Igiene: salute e prevenzione

Salute e prevenzione

L'igiene è il ramo della medicina il cui fine è che ogni individuo nasca sano e mantenga inalterato il suo stato di salute fino al naturale compimento del proprio ciclo vitale. Per salute si intende il benessere fisico, psichico e sociale inteso in senso oggettivo (star bene), soggettivo (sentirsi bene) e psicologico (sapere e avere coscienza di star bene).

L'eziologia è la scienza che indaga le cause di una classe di fenomeni usata in medicina per designare lo studio delle cause morbose. La medicina curativa è indirizzata al singolo malato e necessita, di solito, di tempi brevi. La medicina preventiva, invece, è indicata per gli interventi di massa e necessita di tempi più lunghi. Col tempo, grazie allo sviluppo della medicina e della prevenzione, le malattie infettive sono diminuite, con l’aumento, però, di quelle non infettive.

L'igiene nelle diverse fasi della vita

• Pre-natale – Genetica
• Neonatale – Igiene materna
• Infantile e pediatrica – Crescita e sviluppo, mortalità perinatale e infantile
• Adolescenziale e giovanile – Igiene scolastica e dello sport, sorveglianza e pronto soccorso
• Adulta – Igiene del lavoro, legislazione sulla tutela e sicurezza dei luoghi del lavoro
• Età avanzata – Biologia dell'invecchiamento, problemi sanitari e socio-economici, prevenzione

Tipi di prevenzione

• Primaria: bersaglio soggetti sani e obiettivo la riduzione dell'incidenza.
• Secondaria: bersaglio soggetti con danno ma asintomatici e obiettivo la scoperta e la guarigione dei casi di malattia prima della manifestazione clinica con riduzione della mortalità.
• Terziaria: bersaglio ammalati e convalescenti e obiettivo la riduzione delle recidive e delle invalidità attraverso la rieducazione e la riabilitazione.

Epidemiologia

L'epidemiologia è lo studio della distribuzione di malattie ed altri eventi rilevanti per la salute e delle cause che ne determinano l'insorgenza e/o la frequenza. Essa studia le comunità nel loro complesso cercando di prevenire le malattie e mantenerne la salute e ha tre scopi:

• La descrizione delle problematiche legate all'insorgenza delle patologie.
• L'identificazione dei fattori eziologici coinvolti nella patogenesi delle malattie.
• Il reperimento e la pubblicazione dei dati per gestire, valutare e pianificare i servizi per la prevenzione, il controllo e il trattamento delle malattie.

La metodologia epidemiologica è lo strumento per la raccolta di dati ed informazioni per lo studio delle malattie, sia per quel che riguarda la loro distribuzione, sia per la ricerca delle cause e dei fattori di rischio. Essa opera a due livelli:

• Conoscitivo, rappresentato dall’epidemiologia osservazionale che comprende indagini descrittive ed analitiche e studia la distribuzione delle malattie nella popolazione come fenomeno di massa.
• Di intervento, rappresentato dall'epidemiologia sperimentale che verifica la validità delle ipotesi formulate negli studi osservazionali, attraverso il controllo, la quantizzazione, la verifica e la valutazione degli effetti della medicina preventiva sulla popolazione.

Indagini descrittive e analitiche

Le indagini descrittive dell’epidemiologia osservazionale descrivono la distribuzione e la progressione delle malattie nella popolazione in funzione del tempo, del luogo e dei soggetti coinvolti. Attraverso tecniche di statistica descrittive, si avvalgono di dati già esistenti e forniscono un primo orientamento sulla distribuzione e sull'andamento della malattia. In sintesi permettono di avere un quadro generale sui problemi sanitari, di identificare eventuali gruppi a rischio e di prospettare ipotesi eziologiche.

Le indagini analitiche, invece, approfondiscono lo studio dei fenomeni segnalati dalle indagini descrittive, identificano e quantizzano le cause dei processi di massa, stabiliscono leggi e condizioni della loro diffusione e ricercano i mezzi di controllo. Si basano su dati scelti di volta in volta in base agli obiettivi che il ricercatore si prefigge e indagano sulla relazione causa-effetto. Le indagini analitiche si basano su studi trasversali e longitudinali. Quest'ultimi si dividono a loro volta in prospettici o di coorte e retrospettivi o di caso-controllo.

Gli studi trasversali consistono nella rilevazione istantanea di dati in una popolazione, valutando l’eventuale associazione tra la presenza della malattia in un determinato momento, ed altri fattori e variabili che si vogliono correlare ad essa. I dati possono essere tratti dall’intera popolazione (UNIVERSO) oppure da una componente rappresentativa della popolazione stessa (CAMPIONE).

Indagini analitiche: il campionamento

Il campionamento ha lo scopo di scegliere e raccogliere un gruppo di persone o di elementi che siano rappresentativi di un’intera popolazione nel caso questa sia troppo vasta.

• Campionamento probabilistico (casuale): ad ogni soggetto è assegnato un numero, e i numeri sono estratti in modo casuale. Il campionamento probabilistico è adatto per popolazioni di dimensioni contenute.
• Campionamento stratificato: si fraziona l’intera popolazione in sottogruppi (strati) in relazione a specifiche caratteristiche (età, sesso, ecc.), da ogni sottogruppo si estrae il campione desiderato. Il campionamento stratificato consente una equa rappresentazione dei sottogruppi con le caratteristiche ritenute più importanti.
• Campionamento sistematico: si decide la grandezza del campione da analizzare (frazione di popolazione) e si fissa l’intervallo di campionamento. Il campionamento sistematico richiede un elenco ordinato della popolazione ed è usato quando quest’ultima sia di grandi dimensioni.

Vantaggi delle indagini trasversali:

• Libera scelta della popolazione da cui estrarre il campione, dei metodi di rilevazione, dei criteri diagnostici da applicare.
• Tempi brevi.
• Relativamente poco costosi.
• Se il campionamento viene fatto correttamente, i risultati sono generalizzabili all’intera popolazione.

Svantaggi delle indagini trasversali:

• I dati relativi ad esposizioni pregresse possono essere poco attendibili.
• Non forniscono indicazioni sull’incidenza del fenomeno in studio.
• Non adatte per fenomeni rari o di breve durata.

Epidemiologia osservazionale: gli studi longitudinali

Gli studi longitudinali, come già scritto in precedenza, possono essere distinti in studi di coorte e studi caso-controllo. Gli studi di coorte indagano su un gruppo di persone (COORTE) definito per caratteristiche personali (età, sesso, professione, ecc.) in cui viene misurata l’esposizione ad un presunto fattore di rischio e la frequenza della malattia e la probabilità di contrarre la malattia in relazione all’esposizione.

Vantaggi degli studi di coorte:

• Pianificazione esatta dello studio.
• Precisa definizione dei fattori di rischio che influenzano l’insorgenza della malattia.
• Il fattore di rischio può essere isolato e studiato in dettaglio.
• Adatto per malattie frequenti.
• Permette il calcolo dell’incidenza.

Svantaggi degli studi di coorte:

• Tempi lunghi
• Difficoltà nel seguire i soggetti per tutta la durata dello studio
• Difficoltà di ripetizione
• Non idoneo per saggiare ipotesi suggerite dopo l’inizio dello studio
• Spesso si modificano i criteri e/o i mezzi diagnostici relativi alla malattia indagata
• Costo elevato
• Non adatto per malattie rare

Gli studi di caso-controllo consistono nella rilevazione retrospettiva di una o più caratteristiche in due gruppi paragonabili di cui il primo è rappresentato dalle persone ammalate (casi) ed il secondo da soggetti sani o non affetti dalla malattia (controlli). Caratteristiche di casi e controlli devono risultare quanto più simili tra loro; il fattore discriminante deve essere costituito unicamente dal fenomeno oggetto di studio.

Vantaggi degli studi caso-controllo:

• Adatto per malattie rare
• Poco costoso
• Organizzazione semplice
• Tempi brevi
• Ripetibile
• Permette di analizzare l’influenza di più fattori
• Permette di saggiare ipotesi nuove
• Modalità costanti di rilevazione e definizione dei casi

Svantaggi degli studi caso-controllo:

• Documentazione incompleta
• Dimenticanza (in particolare nei soggetti sani) dell’esposizione ai F.R.
• Difficoltà nel costituire un gruppo di controllo accettabile
• Grande facilità di distorsione dei risultati
• Non adatto se il fattore di rischio è poco frequente nella popolazione esaminata

Dati e misure di frequenza

Nella progettazione di uno studio epidemiologico è necessario disporre di:

• Fonti informative pertinenti
• Dati che interpretino correttamente il fenomeno oggetto di studio

I dati utilizzati si dividono in dati aggregati, che descrivono una caratteristica di un gruppo, e dati individuali che sono osservazioni dirette sul singolo individuo. I dati aggregati si dividono in puri (quelli che non possono essere divisi per individuo, es. caratteristiche ambientali) e in misure aggregate di dati individuali (che comprendono medie, tassi e proporzioni) mentre i dati individuali si dividono in cartelle cliniche/interviste/indagini strumentali e in dati ad hoc che si basano su misurazioni strumentali o cliniche e si avvalgono della partecipazione attiva di ricercatori e degli individui oggetto dello studio.

I fenomeni (morte, nascita, malattia, ecc.) in una popolazione si possono misurare con frequenza assoluta (es. 10 studenti hanno contratto l’influenza) oppure con frequenze relative (es. 10 studenti su 48 hanno contratto l’influenza). Il tasso è una particolare tipo di proporzione che esprime anche una valutazione temporale del fenomeno. Esempio: 10 su 48 studenti della III A hanno contratto l’influenza nel mese di dicembre. Il tasso può cambiare nel tempo, è misurato durante un certo periodo di tempo, misura la velocità con la quale accade un certo evento e la probabilità di ammalarsi nell'unità di tempo.

Costituisce la stima più affidabile per valutare il rischio di malattia e tiene conto di 3 elementi:

• La popolazione esposta al rischio di subire un certo evento
• L'intervallo di tempo (t) durante il quale il tasso viene calcolato
• Il numero di eventi (n) che si sviluppano durante l'intervallo di tempo t

Tipologie di tasso

Esiste un tipo particolare di tasso che viene definito tasso grezzo. Esso indica il numero di eventi in un certo periodo di tempo riferiti alla popolazione totale (Es. tassi grezzi di morbosità, mortalità e natalità). Esso non tiene conto della popolazione realmente coinvolta.

Un altro tipo di tasso è il tasso specifico che si riferisce a particolari gruppi di soggetti, selezionati in base a talune caratteristiche quali il sesso, l'età, la professione o la diversa tipologia degli eventi.

Inoltre esiste anche il tasso grezzo di morbosità che esprime il rapporto tra soggetti che sviluppano una determinata malattia e l'ammontare della popolazione. Il tasso grezzo di mortalità prende in esame il numero complessivo di morti per tutte le cause. Il tasso specifico di mortalità prende in esame un numero di morti selezionato per cause di morte, età, sesso o professione.

Tasso di mortalità infantile si divide in natimortalità, mortalità infantile e mortalità perinatale.

Il tasso di letalità indica il rapporto tra il numero di morti per una determinata malattia ed il numero totale di soggetti che ne sono stati colpiti. Il tasso di attacco prevede il numero di casi in un breve periodo di tempo (ore o giorni) riferito alla popolazione a rischio. Il calcolo di più tassi di attacco subentranti può descrivere la diffusione di una malattia infettiva.

Il tasso di attacco secondario misura la diffusione di una malattia infettiva all’interno di un gruppo in seguito ad esposizione al caso iniziale (primario). Tale indice misura il grado di diffusione (contagiosità) di un’infezione all’interno di un gruppo che è stato esposto ad un agente infettivo (contatto con il caso).

Le misure di prevalenza sono definite da caratteristici valori numerici (tassi di prevalenza) che forniscono informazioni relativamente ad un preciso tempo (t) e costituiscono indici statici con i quali esprimere un fenomeno. Il tasso di prevalenza misura il numero totale di tutti i casi di una malattia esistenti in un certo periodo di tempo in una data popolazione. Il tasso di prevalenza è di estrema utilità per valutare la frequenza delle malattie cronico-degenerative ed è influenzato da:

• Durata della malattia
• Aumento di nuovi casi
• Emigrazione di persone sane

Le misure di incidenza riguardano eventi che si verificano in sequenza temporale e costituiscono, pertanto, indici dinamici di rilevazione e descrizione di un determinato fenomeno. Il tasso di incidenza viene espresso dal rapporto tra il numero di nuovi casi osservati nel tempo (t) ed il numero di soggetti osservati nello stesso periodo di tempo. Indica il gettito di nuovi casi di malattia che insorgono in una determinata popolazione in un determinato periodo di tempo e rappresenta un indicatore essenziale per lo studio dei fattori eziologici sia delle malattie infettive che cronico-degenerative.

In sintesi, il tasso di prevalenza esprime la possibilità che un individuo, al tempo t considerato, sia un “caso” mentre il tasso di incidenza esprime la possibilità che un individuo, relativamente al periodo di tempo t considerato, diventi un “caso”.

Fattori causali

Un fattore causale è una condizione, una caratteristica o una combinazione di più fattori, che svolge un ruolo importante nel determinare un evento. Abbiamo una causa necessaria (quella senza la cui presenza l’evento non si può verificare) ed una causa sufficiente (quella che inevitabilmente provoca l’evento).

• Fattori predisponenti: possono rendere suscettibili all’insorgenza dell’evento dannoso
• Fattori attivanti: possono favorire lo sviluppo di un evento dannoso
• Fattori precipitanti: sono in stretta relazione con l’evento dannoso
• Fattori rinforzanti: esposizioni ripetute possono rendere più grave l’evento

Il rischio

Rischio: probabilità di comparsa di un evento non favorevole per la salute. Soggetto a rischio: individuo in cui l’insorgenza di un evento non favorevole è più probabile, ossia il suo rischio è più alto. Fattore di rischio: fattore la cui presenza è associata ad una maggiore probabilità (rischio) di insorgenza della malattia stessa. Non costituisce causa necessaria, sufficiente o unica nella insorgenza di quella patologia. Una condizione, una caratteristica, una situazione, un'abitudine, l'esposizione ad una sostanza, una patologia pregressa e/o concomitante, ecc. che risulta associato in maniera significativa e costante con l’incidenza della malattia oggetto di studio. La malattia può svilupparsi anche in assenza di esso (causa non necessaria). La presenza del fattore non comporta necessariamente la malattia (causa non sufficiente). Per agire il fattore ha bisogno che si stabilisca un complesso causale con altri fattori.

I tipi di fattori di rischio sono 4:

• Aspecifici (che non portano ad una causa specifica, es. il fumo del tabacco può portare a diverse malattie)
• Multipli
• Qualitativi (età, sesso, razza ecc..)
• Quantitativi (pressione arteriosa, peso corporeo ecc..)

I tipi di rischio

Rischio Assoluto
R.A. = Esposti malati/totale esposti
Misura, tra gli esposti al fattore, il numero di coloro che si sono ammalati, ossia l'incidenza della malattia nei soggetti esposti. Non fornisce, pertanto, alcuna informazione su quanto il fattore di rischio influisce sull’insorgenza della malattia. Per ottenere questa informazione bisogna misurare anche l'incidenza nei non esposti.

Rischio Relativo
R.R. = Incidenza esposti/Incidenza non esposti
Misura quanto sia maggiore il rischio di sviluppare la malattia in coloro che sono esposti all'azione del fattore di rischio rispetto a quelli non esposti. Valuta la forza dell'associazione fattore di rischio-malattia, comparando l'incidenza della malattia tra gli esposti e tra i non esposti. Quanto più elevato è il valore di rischio relativo (R.R.) tanto più l'esposizione al fattore di rischio è associato alla malattia.

• R.R. = 1 il fattore considerato non ha influenza sullo sviluppo della malattia che insorge con frequenza analoga negli esposti e nei non esposti
• R.R. > 1 esiste l'associazione tra fattore di rischio e malattia
• R.R. < 1 il fattore considerato esplica un'azione protettiva perché la malattia compare più frequentemente nei non esposti

Rischio Attribuibile
R.Att. = Incidenza esposti – incidenza non esposti
È espresso dalla differenza tra l’incidenza negli esposti e quella nei non esposti esprimendo la quota di malati attribuibile ad un dato fattore e quella che eviterebbe la malattia se il fattore di rischio fosse totalmente rimosso. Rappresenta l’entità del rischio realmente attribuibile al singolo fattore di rischio e dell’impatto assoluto che esso ha sulla malattia.

Odds Ratio
OS = (Esposti Malati/Esposti non malati) / (Malati non esposti/Non malati non esposti)
Quando non è possibile né il calcolo dell'incidenza né quello del rischio relativo si determina l’Odds Ratio (O.R.) o Rapporto crociato di rischio (R.C.) o Rapporto di probabilità. Esso consente una stima della "forza" dell'associazione tra la malattia ed il fattore di rischio.