Igiene, prof Brandi

Igiene

Gli obiettivi dell'igiene sono rappresentati dalla prevenzione delle malattie e dalla tutela della salute delle popolazioni, ma anche dal mantenimento e consolidamento della condizione di benessere, ossia dalla promozione della salute. Per raggiungere questi obiettivi, essa impiega diversi strumenti in cui confluiscono competenze diverse, che vanno dalle scienze di base alla demografia e alla statistica, dall'igiene ambientale all'economia sanitaria e igiene dello sport.

Metodo epidemiologico

Il metodo fondamentale è costituito dall'epidemiologia, la quale studia lo stato di salute e di malattia della popolazione ed i relativi fattori di rischio (ambientali, comportamentali, genetici) che agiscono come determinanti nel continuum salute-malattia, secondo il modello multifattoriale. Viene utilizzata per:

• Osservare e valutare l'andamento delle malattie, nonché lo stato di salute/benessere nella popolazione o in un gruppo di soggetti definito;
• Individuare le cause di malattia (eziologia), ossia gli agenti eziologici o i fattori di rischio, che ne determinano l'insorgenza o ne influenzano la progressione;
• Individuare interventi atti a migliorare le condizioni di vita, e verificarne l'efficacia;
• Valutare gli interventi di prevenzione, di promozione della salute, di diagnosi e di cura, anche alla luce del rapporto costi/benefici.

L'obiettivo fondamentale dell'epidemiologia è rappresentato dalla prevenzione. Questo tipo di studio richiede strumenti appropriati per definire le fonti dei dati, analizzarli adeguatamente, dimostrare ipotesi. Tali strumenti sono rappresentati dalla demografia e dalla statistica sanitaria.

Demografia

La demografia rappresenta l'analisi delle caratteristiche delle popolazioni. In particolare, essa studia le popolazioni in riferimento alla loro composizione statica (densità, distribuzione per età, sesso) e dinamica (mortalità, natalità, immigrazione ed emigrazione) facendo uso di indicatori. Le rivelazioni sono effettuate principalmente attraverso il censimento o indagini a campione.

La fonte principale dei dati è rappresentata dall'anagrafe; altre fonti di dati sono i registri di patologia. Grazie ad essa, ad esempio, possiamo distinguere una tipologia di paesi sviluppati, caratterizzata da vita media elevata, bassa natalità e bassa mortalità infantile e giovanile; e una tipologia di paesi in via di sviluppo, dove la vita media è più breve, alta natalità e alta mortalità infantile e giovanile.

L'indicatore statico che meglio rappresenta la struttura di una popolazione è la piramide delle età, la quale riporta gli individui della popolazione oggetto dello studio per sesso e per fasce di età (nel caso dei paesi in via di sviluppo è a piramide, mentre è a botte in quelli già sviluppati).

Statistica e tassi

Fra i dati utilizzati negli studi epidemiologici, quelli di mortalità vengono maggiormente adoperati in quanti sicuri e facili da rilevare e da registrare. La curva di Lexis, ad esempio, mostra per una determinata popolazione l'andamento della mortalità in funzione dell'età.

Per lo studio della frequenza e della distribuzione del fenomeno salute/malattia riferito alla popolazione, è indispensabile la raccolta, l'elaborazione e l'interpretazione dei dati, per questo sono essenziali delle misure appropriate, come i tassi. Questi si ricavano dal rapporto tra il numero di eventi/casi (N) e la popolazione (P) in cui si sono generati, moltiplicato per una costante (K) multipla di 10, e sono riferiti ad un determinato periodo di tempo, generalmente un anno.

A seconda della tipologia e precisione della misura che si vuole effettuare, i tassi possono classificarsi in grezzi, specifici e standardizzati.

• Il tasso grezzo fornisce la misura del numero totale di eventi per un determinato fenomeno (nascite, morti ecc.), avvenuto in un determinato periodo di tempo in una popolazione definita.
• I tassi specifici sono riferiti ad un determinato evento (singola malattia, mortalità per causa) che si è verificato in un determinato gruppo o fascia di popolazione.
• I tassi standardizzati si ottengono da una variazione del tasso in seguito alla modifica di variabili, definite spurie, come possono essere l'età, il sesso, condizioni di lavoro ecc.

I tassi di morbosità (o malattia) misurano la frequenza e l'entità delle malattie nella popolazione. Le misure fondamentali, ma anche le più immediate ed utilizzate in epidemiologia sono la prevalenza e l'incidenza. La prevalenza indica il numero totale dei casi di una determinata malattia presente in una popolazione. Essa può essere calcolata in un determinato momento e viene definita come prevalenza puntuale, oppure può essere riferita ad un determinato periodo di tempo ed in tal caso si definisce prevalenza periodale. L'incidenza, invece, indica il numero di nuovi casi di malattia che insorgono in un determinato periodo di tempo in una popolazione.

Un'altra misura epidemiologica molto importante è la letalità, che contribuisce ad indicare la rilevanza ed il grado di gravità di una malattia in quanto fornisce il numero di morti nel gruppo di persone che si sono ammalate per quella malattia, ossia indica la probabilità che quella patologia conduca a morte. Prevalenza ed incidenza sono correlate tra loro e con la durata della malattia. La durata dipende dal tempo che intercorre tra l'insorgenza dell'evento e la conclusione della malattia, che si può verificare con la guarigione o con la morte. La relazione tra le 3 variabili è: prevalenza = incidenza x durata.

Statistica

La statistica è la disciplina che si occupa dello studio quantitativo dei fenomeni collettivi o di massa, che risultano da eventi singoli o individuali e permette di:

• Descrivere gli andamenti delle singole variabili;
• Determinare quanto le differenze osservate siano reali;
• Determinare modalità e forza di associazione tra le variabili.

Il metodo statistico permette quindi di esprimere in cifre tali fenomeni, riducendo il rischio di errore sulla base dei limiti della metodologia adottata. Il risultato è quello di giungere ad una sintesi dei dati osservati e di valutarne correttamente le differenze e le relazioni reciproche. La metodologia fondamentale prevede diverse fasi; programmazione della ricerca, la raccolta dei dati, la loro rappresentazione ed elaborazione.

Studi epidemiologici

Gli studi epidemiologici in base alle modalità con cui vengono condotti e al tipo di informazione che si desidera ottenere possono essere distinti in studi osservazionali e sperimentali.

Studi osservazionali

Gli studi osservazionali sono così definiti perché il ricercatore si limita ad osservare i fenomeni in studio senza poter intervenire direttamente a controllare o modificare le condizioni. Tali studi si distinguono ulteriormente in studi descrittivi e analitici costruttivi. Mentre l'epidemiologia descrittiva tende a descrivere la situazione, limitandosi a "fotografarla", l'epidemiologia costruttiva tende a dimostrare associazioni e nessi di causalità, verificando o confutando ipotesi.

Epidemiologia descrittiva

L'epidemiologia descrittiva studia la distribuzione del fenomeno salute/malattia nella popolazione presa in esame ed è definita tale in quanto viene osservata e descritta una situazione senza interferenze da parte del ricercatore. Questo tipo di epidemiologia può prendere in considerazione persone, luoghi e tempi.

Gli studi fondamentali dell'epidemiologia descrittiva sono rappresentati da:

• Studi case reports; forniscono una dettagliata descrizione di segni e sintomi o risultati di laboratorio relativi ad un "caso tipico" o ad un gruppo di casi clinici con caratteristiche inusuali. Sono economici e derivano da osservazioni sporadiche, non dimostrano però le ipotesi formulate;
• Studi case series; forniscono una dettagliata descrizione di segni e sintomi o risultati di laboratorio relativi ad un maggior numero di casi clinici con caratteristiche inusuali, che potrebbero far pensare ad una nuova forma di patologia o ad una particolare manifestazione clinica. Precisano i risultati degli studi case reports, sono economici anch'essi;
• Studi trasversali o cross sectional; valutano in una popolazione, in un determinato istante, l'esposizione della popolazione ad un possibile fattore di rischio e la presenza della malattia (prevalenza). Sono semplici nell'esecuzione, economici e rapidi, ma non forniscono indicazioni sull'incidenza e non sono adatti per le malattie rare;
• Studi ecologici; valutano l'associazione tra esposizione ed effetto analizzando la corrispondenza dei due fenomeni in diverse aree geografiche (covarianza spaziale) o intervalli di tempo (covarianza temporale). Sono rapidi, validi per formulare ipotesi, ma il controllo delle variabili è abbastanza difficile.

Epidemiologia costruttiva

L'epidemiologia costruttiva (o analitica) si occupa di identificare i fattori che determinano l'insorgenza di malattia e di ricostruire i diversi momenti della storia naturale del processo patologico. L'epidemiologia analitica studia le correlazioni tra esposizione ed effetto, e valuta se la forza della associazione statistica di ogni correlazione risponde a criteri di plausibilità. Fa riferimento a due modelli fondamentali: il modello prospettico e il modello retrospettivo.

Per quanto concerne il primo si osservano nel tempo gli effetti dell'azione di una determinata variabile sulla popolazione. Nel modello retrospettivo, invece, si considera una situazione di salute-malattia e si cerca di individuare a ritroso le variabili che hanno contribuito maggiormente a produrre la malattia.

I principali studi sono rappresentati dagli studi caso controllo e dagli studi di coorte. I primi (modello retrospettivo) indagano il ruolo che uno o più potenziali fattori di rischio possono aver avuto nell'insorgenza di una malattia. Si prendono almeno 2 gruppi di soggetti, soggetti in cui l'effetto è già manifestato e soggetti con le stesse caratteristiche (età, sesso etc), ma non affetti da quella determinata malattia. L'obiettivo è quello di stabilire se in passato i malati sono stati diversamente esposti rispetto ai soggetti sani ad uno o più fattori di rischio. Questo studio può quindi fornire indicazioni sulla presenza di un'associazione significativa tra un fattore di rischio e la malattia. La stima del rischio si può ricavare attraverso il calcolo dell'odds ratio, ossia il rapporto tra la probabilità di essere malati rispetto alla probabilità di non esserlo e può essere calcolato sia per il gruppo di soggetti esposti al fattore di rischio che per il gruppo dei non esposti. Il rapporto tra i due odds che si ottiene costituirà l'odds ratio, se il valore è >1 allora il rischio di avere la malattia è superiore negli esposti.

Gli studi di coorte (o prospettici) partono dalla conoscenza dello stato di esposizione. Sono così definiti perché prendono in considerazione un insieme di oggetti che hanno caratteristiche comuni; vengono definiti prospettici perché i soggetti della coorte vengono osservati e monitorati per un certo periodo di tempo che può andare da mesi ad anni. In tali studi vengono individuati due gruppi di soggetti sani con caratteristiche del tutto simili, tranne che per l'esposizione al presunto fattore di rischio. Le due coorti vengono poi seguite nel tempo, e viene valutata la frequenza con la quale si verifica l'insorgenza della malattia che può essere misurata in termini di incidenza. Confrontando il valore dell'incidenza nel gruppo degli esposti con l'incidenza del gruppo dei non esposti si potrà desumere con buona attendibilità se l'esposizione al fattore o variabile abbia influenzato sull'incidenza della malattia. RR (rischio relativo)= incidenza esposti/incidenza non esposti. Si definiscono studi di coorte prospettici quelli che valutano una esposizione nel presente e pianificano una sorveglianza dei soggetti in studio nel futuro, mentre studi di coorte storici sono quelli che prendono in esame coorti costituite nel passato e valutano gli effetti manifestatisi fino al momento della valutazione.

I vantaggi degli studi di coorte sono rappresentati dalla possibilità di fornire dati di incidenza della malattia, dati di mortalità e una buona misura del fattore di rischio/protezione. Gli svantaggi sono rappresentati dall'impossibilità di applicarli a malattie poco frequenti nella popolazione, dalla lunga durata, dai costi e dalle difficoltà organizzative.

Indagini sperimentali

Le indagini sperimentali hanno come scopo quello di verificare e validare l'associazione causa-effetto tra fattore di rischio e patologia. Gli studi sono caratterizzati dall'intervento attivo del ricercatore e sono finalizzati a confermare il ruolo causale di un fattore per una malattia, consolidarne la plausibilità biologica, e/o valutare l'efficacia di interventi preventivi, terapeutici, riabilitativi, contribuendo anche alla valutazione di vantaggi e svantaggi nel rapporto costi/benefici.

Gli studi sperimentali di tipo preventivo si distinguono in comunitari e di campo. I primi riguardano interventi fatti sulla comunità per valutare, ad esempio, l'efficacia di campagne di educazione sanitaria e altre azioni, comprese quelle di tipo legislativo e organizzativo. Gli studi sul campo sono invece mirati a gruppi di soggetti sani ma selezionati perché a rischio. L'importanza metodologica degli studi sperimentali è molto utilizzata anche in clinica per valutare l'efficacia di terapie farmacologiche, chirurgiche o per confrontare protocolli alternativi.

Epidemiologia molecolare

L'epidemiologia molecolare si fonda su un approccio innovativo, condotto con tecniche di laboratorio spesso molto avanzate e sofisticate. Diversi metodi biomolecolari, vengono finalizzati alla ricerca di macromolecole quali proteine e acidi nucleici, analizzate in quanto indicatori. In questo contesto rientrano anche le indagini dell'epidemiologia genetica, che sono finalizzate allo studio della variabilità genetica delle popolazioni e dell'interazione geni-ambiente. Altri contesti di grande attualità ed interesse confinano con altre discipline quali la tossicologia ambientale e l'ecologia molecolare. Un ruolo importante è svolto dallo studio di biomarcatori (molecolari, fisiologici, immunologici, genetici), ossia di indicatori che testimoniano l'avvenuta esposizione o il danno da agenti esterni, oppure la suscettibilità individuale a cancerogeni o agenti tossici, o comunque un ruolo nello sviluppo della patologia.

Prevenzione

Con il termine prevenzione si può intendere ogni attività messa in opera per evitare che all'azione sugli individui degli agenti eziologici e dei fattori di rischio, faccia seguito la perdita della salute o la diminuzione del suo livello. Sono disponibili diversi strumenti per tutelare la salute, che vanno da interventi sulla persona quali vaccinazioni e screening, ad interventi sull'ambiente quali bonifica, disinfestazione, notifica. Nello scenario epidemiologico attuale, i fattori comportamentali e gli stili di vita "corretti" svolgono un ruolo rilevante nella tutela della salute.

Gli interventi di prevenzione rivestono un'importanza strategica per la tutela della salute nella popolazione. Per sviluppare strategie idonee ad incrementare i livelli di salute nella comunità è necessario fornire alla popolazione strumenti adeguati per ottenere un maggiore controllo e un miglioramento del livello individuale di benessere, sia attraverso le attività del sistema sanitario sia quelle mutuabili da altri settori e servizi per la società. Classicamente si identificano 3 tempi nella prevenzione, in relazione agli obiettivi e ai metodi di intervento:

• Prevenzione primaria o eziologico-ambientale;
• Prevenzione secondaria o patogenetico-clinica;
• Prevenzione terziaria o riabilitativo-sociale.

La prevenzione primaria o eziologico-ambientale si rivolge alla popolazione sana e mira ad impedire l'insorgenza di nuovi casi di malattia, agendo sulle cause ed i fattori di rischio presenti nell'ambiente, a cui la popolazione si trova esposta. Esso produce una diminuzione del tasso di incidenza della malattia. Rientrano in quest'ambito le vaccinazioni, gli interventi di bonifica ambientale, disinfezione e educazione sanitaria. Per quanto concerne le attività motorie, possono essere compresi in questo contesto interventi finalizzati al miglioramento degli stili di vita ed al contrasto della sedentarietà.

La prevenzione secondaria o patogenetico-clinica si pone come obiettivo l'individuazione dei soggetti a rischio di sviluppare una determinata patologia e la possibilità di impedirne la manifestazione clinica e/o le sequele. Essa consiste essenzialmente nella diagnosi precoce della malattia che deve essere seguita da un intervento adeguato. Il principale vantaggio della diagnosi precoce consiste nel fatto che l'intervento e/o la terapia potrà determinare maggiori probabilità di guarigione definitiva. Quanto più un intervento di prevenzione secondaria è efficace, tanto più si avrà un miglioramento della qualità della vita ed una riduzione della mortalità. La prevenzione secondaria, non rimuovendo le cause di malattia e non evidenziando di conseguenza l'insorgere di nuovi casi, non ha alcun effetto sulla riduzione dell'incidenza. Classicamente, un intervento di prevenzione secondaria o patogenetico-clinica diretto alla prevenzione delle malattie multifattoriali è rappresentato dallo screening. Per quanto concerne il ruolo delle attività motorie nella prevenzione secondaria o patogenetico-clinica, alcuni esempi possono comprendere i programmi di attività fisica adattata a soggetti diabetici, ipertesi o obesi.

La prevenzione terziaria o riabilitativo-sociale è quella che interviene più tardivamente nel continuum salute-malattia. È rivolta alla popolazione già malata ed ha l'obiettivo di impedire o ridurre l'invalidità derivante dalla malattia stessa, favorendo il recupero e il reinserimento sociale.