Igiene ed epidemiologia

Demografia e indicatori demografici

La demografia è la scienza che analizza le caratteristiche delle popolazioni, sia lo stato che il movimento della popolazione, attraverso delle opportune variabili che sono gli indicatori demografici. Questi possono essere distinti in 2 gruppi:

• Statici (o di composizione): com'è fatta la popolazione?
• Dinamici (o di modificazione): come si modifica la popolazione?
• Di evoluzione (o di tendenza): sono degli indicatori che indicano a cosa tende una popolazione.

Indicatori demografici statici

Sono gli indicatori che ci dicono com'è fatta una popolazione. Tra questi indicatori abbiamo: numerosità della popolazione, piramide dell’età, composizione per sesso, età media, indici di vecchiaia e di invecchiamento, composizione per professione, livello di scolarità.

Numerosità e piramide dell’età

Il numero degli abitanti e la loro distribuzione per genere, età e nel territorio è rilevato grazie a periodici censimenti. Il censimento è una rilevazione che viene fatta con una periodicità di 10 anni (l’ultimo è stato nel 2011), che rappresenta una sorta di fotografia istantanea dello stato della popolazione. Il censimento è individuale, universale (fatto su tutta la popolazione), simultaneo. I dati vengono rilevati per mezzo di appositi questionari rilasciati alle famiglie, ritirati, verificati e infine elaborati dall’ISTAT.

Il grafico che mostra la distribuzione per genere e per classi quinquennali di età è detto piramide dell’età. Indica il numero di persone viventi per ogni fascia d’età. È costituita da 2 istogrammi affiancati, a destra le femmine e a sinistra i maschi. Viene così chiamata perché quando nacque nell’800, il grafico aveva proprio una forma a triangolo a causa dell’elevata natalità e dell’altrettanto elevata mortalità nelle età successive. Tale configurazione persiste ancora nei Paesi in via di sviluppo mentre nei Paesi sviluppati, la riduzione della natalità ha portato il grafico ad avere una base ristretta denominato "a bulbo".

La trasformazione del grafico, da piramide a bulbo, prende il nome di teoria della transizione demografica:

• Stadio antico: in Italia, nel 1911, il grafico era a piramide per l’elevata natalità e mortalità;
• Stadio transitorio: nel 1951, il miglioramento delle condizioni di vita e dell’assistenza sanitaria ha portato ad una riduzione della mortalità delle fasce intermedie pur con la stessa natalità;
• Stadio moderno: nel 2011, i tassi di natalità eguagliano quelli di mortalità e la popolazione è a crescita 0 o in regressione. Infatti nel nostro Paese attualmente predominano le malattie cronico-degenerative proprie di una popolazione con elevati indici di invecchiamento e di vecchiaia.

Età media

Indica l’attesa o speranza di vita alla nascita. Deriva dalla media degli anni vissuti dagli individui di una popolazione. È considerato un indicatore di condizioni sociali, economiche e sanitarie di una popolazione.

Indice di vecchiaia e di invecchiamento

L’indice di vecchiaia ci dà la misura del ricambio generazionale di una popolazione. Si ottiene dal rapporto tra:

Indice di vecchiaia: x 100

L’età compresa tra 15 e 65 è la popolazione che ha capacità lavorativa, quindi è un indice utile per capire qual è la popolazione che potrebbe essere impegnata in ambito lavorativo. In Italia è di 144 cioè vuol dire che per 100 giovani ci sono 144 anziani.

L’indice di invecchiamento invece è dato dal rapporto:

Indice di invecchiamento: x 100

L’indice di invecchiamento ci dice quanto una popolazione è anziana. In Italia è del 20%.

Indicatori demografici dinamici

Tra gli indicatori dinamici abbiamo quelli che indicano i c.d movimenti naturali (natalità, mortalità) o di movimenti sociali (immigrazione, emigrazione, ecc).

Indice di natalità

È dato dal numero medio di bambini nati in 1 anno ogni 1000 abitanti. Si ottiene in Italia nel 2011 era di 9,1 per mille.

Indice di natalità:

Possibili cause di riduzione del tasso di natalità nei paesi ad economia avanzata sono: aumento del grado di istruzione delle donne e loro emancipazione sociale, ridotta mortalità infantile, differente assetto familiare (in passato, la famiglia era patriarcale, vi era necessità di forza lavoro nei campi e le donne facevano le casalinghe, mentre oggi le donne lavorano), economia di consumo (costi sempre crescenti per rispondere alle esigenze di un bambino).

Indice di mortalità

È dato dal numero di morti in 1 anno in rapporto alla popolazione a metà anno moltiplicato per mille.

Indice di mortalità:

Movimenti migratori

I movimenti migratori che modificano l’assetto demografico di una popolazione sono immigrazione ed emigrazione. L’Italia è passata dall’essere un Paese migratorio a Paese meta di fenomeni migratori. Questo fenomeno, anche se visto con timore, può contribuire ad attenuare le conseguenze negative dell’invecchiamento della nostra popolazione. Sul piano sanitario inoltre non esistono reali pericoli perché gli immigrati in genere sono giovani e in buona salute poiché sono stati in grado di affrontare i disagi del viaggio e di adattarsi a non facili condizioni di vita.

I dati per gli indicatori demografici dinamici, provengono dall’ufficio anagrafe e sono in continuo aggiornamento.

Indicatori demografici di evoluzione

Tasso di fecondità

È il rapporto tra i nati vivi da donne di una determinata età e la popolazione femminile media di tale età. La popolazione fertile è quella compresa tra 15 e 49 anni. In Italia è di circa 1,5, al di sotto del valore minimo per garantire la stabilità di popolazione che è di 2,1.

Tasso di riproduzione

È basato sulle sole nascite di sesso femminile ed è dato dal rapporto tra numero medio di bambine nate da ogni donna nel corso della sua vita. Se è > 1, il ricambio generazionale è abbastanza sicuro. Se è < 1 non ci sarà la sostituzione di tutte le donne e la popolazione tenderà a diminuire di numero e ad invecchiare.

Fonti dei dati epidemiologici

Abbiamo visto come per gli indicatori demografici i dati provengono da censimenti e anagrafe. Un’altra importante fonte dei dati epidemiologici sono le notifiche delle malattie infettive. Ogni medico ha l’obbligo di segnalare al Servizio di Igiene pubblica dell’ASL, ogni caso, anche solo sospetto di malattia infettiva, soggette a notifica obbligatoria. Le malattie infettive soggette a notifica sono divise in 5 classi (vd medicina legale).

Altre fonti di dati sanitari sono le registrazioni ospedaliere soprattutto le schede di dimissione o SDO, le cartelle cliniche e le richieste di accettazione, i registri di popolazione specifici per patologia (ad es il registro tumori), dati sul consumo di particolari farmaci, dati sulle assenze dai luoghi di lavoro o dalle scuole. Altre fonti di dati sono le schede di morte (vd medicina legale). Dal punto di vista epidemiologico maggiore rilevanza nelle schede di morte ha la causa iniziale. La scheda di morte dopo la compilazione viene inviata al Comune che ne trasmette una copia all’ASL di residenza del defunto, alla prefettura e all’ISTAT. I dati elaborati dall’ISTAT sono trasmessi all’OMS che ne cura raccolta e pubblicazione.

Le malattie vengono classificate secondo la "Classificazione internazionale delle malattie e dei problemi sanitari correlati" o ICD-10 che raggruppa oltre 2000 malattie in 21 settori, ognuna contrassegnata da un codice, tra cui le più importanti sono le malattie infettive e parassitarie, tumori, malattie del sangue e degli organi emopoietici, malattie del sistema cardiocircolatorio, malattie dell’apparato respiratorio, malattie dell’apparato digerente ecc.

Indicatori della qualità di vita

Indicano quanto siano stati soddisfacenti gli anni vissuti riguardo alle condizioni di salute e benessere. Sono importanti per orientare gli interventi socio-sanitari e l’impiego delle risorse. I principali sono:

• DALY (speranza di vita corretta per la disabilità): tiene conto degli anni di vita vissuti in disabilità. Si ottiene sommando gli anni vissuti in malattia agli anni persi per morte prematura. Serve a valutare la gravità delle malattie sotto gli aspetti sanitario e sociale. È utile in caso di patologie con bassa mortalità ma molto invalidanti.
• QALY (anni di vita corretti per qualità): stima l’aumento degli anni di vita conseguente a un determinato intervento sanitario e la qualità della vita in base a disabilità e sofferenze. È utile nel caso delle scelte terapeutiche: un intervento meno efficace nel prolungare la vita ma con relativo benessere è preferibile ad un altro intervento che prolunga la vita in condizioni di grave sofferenza.
• HLY (anni di vita in buona salute): valuta il numero di anni vissuti in buona salute sul totale della speranza di vita. L’Italia ha un’ottima speranza di vita ma è al 7° posto tra i Paesi europei per HLY.

Epidemiologia

Il termine epidemiologia deriva dal greco:

• Epi = su o nel
• Demos = popolo
• Logos = studio

È la scienza che studia gli eventi che riguardano lo stato di salute e lo stato di malattia di una popolazione, le cause che li determinano, i fattori che ne aumentano o riducono il rischio (fattori di rischio e fattori protettivi) e le condizioni che favoriscono o ostacolano l’azione delle cause, dei fattori di rischio e dei fattori protettivi.

Gli obiettivi principali che l’epidemiologia persegue sono:

• Descrivere lo stato di salute di popolazioni o gruppi (studi descrittivi).
• Analizzare le cause delle malattie e i fattori che influenzano la loro insorgenza nella popolazione (studi analitici e sperimentali).
• Valutare l’impatto di interventi di prevenzione, e fornire un supporto razionale alla gestione dei servizi sanitari (studi valutativi).

Misure in epidemiologia

Come vengono elaborati i dati raccolti? In epidemiologia per quantificare un evento posso utilizzare:

• Numero assoluto (non si usa): indica il numero di eventi;
• Rapporto: confronta 2 entità separate come ad esempio l’incidenza di una malattia nel sesso maschile rispetto all’incidenza della stessa nel sesso femminile;
• Proporzione: estrapoliamo quello che ci interessa da una popolazione; il numeratore viene compreso nel denominatore; spesso è espressa in percentuale come ad esempio la percentuale degli incidenti stradali mortali sul totale degli incidenti stradali;
• Tasso: è il parametro più utilizzato in epidemiologia. Anche in questo caso il denominatore è compreso nel denominatore, considerando anche il fattore tempo. Il tasso ci permette di fare confronti indipendentemente dalla numerosità delle popolazioni.

Per confronti spaziali e temporali è quindi necessario utilizzare misure relative come rapporti, proporzioni e tassi.

Tasso

In epidemiologia spesso si parla di rischio. Il tasso è la misura più affidabile del rischio. Si compone di 3 elementi:

• Popolazione esposta al rischio;
• Tempo nel quale viene misurato;
• Numero di eventi.

Esprime la frequenza degli eventi nell’unità di tempo scelta. Esistono diversi tipi di tasso:

• Tasso grezzo: prende in considerazione la popolazione nella sua totalità e pertanto sono influenzati dalle caratteristiche della popolazione a cui si riferiscono come distribuzione dell’età, sesso, classe sociale, etnia ecc. Per esempio, una popolazione anziana ha un numero più elevato di casi di patologie cronico-degenerative. È il rapporto tra il numero di eventi in una popolazione in un tempo t (ad esempio numero di morti per patologia x nel tempo t), e popolazione presa in considerazione moltiplicato per un fattore K che serve a rendere il tasso uniforme. I tassi grezzi utilizzati in epidemiologia sono:
• Tasso di natalità
• Tasso di mortalità: n morti/ popolazione x K (in 1 anno)
• Tasso di morbosità: in realtà parlando di morbosità intesa come presenza di malattia, dobbiamo considerare incidenza e prevalenza dei casi di malattia, che rappresentano proprio il metodo per misurare una malattia.
• Tasso di morbilità: n di giorni di lavoro perse per malattia in 1 anno sul n totale di giorni lavorativi dello stesso anno.
• Tasso specifico: considera l’importanza di una determinata variabile nel provocare un evento. È utile per confrontare ad esempio l’incidenza di una malattia in una specifica popolazione (in base all’età, sesso ecc).

Prevalenza e incidenza

La prevalenza rappresenta il numero di soggetti malati in un determinato momento in una popolazione che comprende anche questi soggetti x 1000; è come una fotografia istantanea che rileva il numero di eventi rilevati sul totale dei soggetti esaminati. Può essere puntuale o periodale se considera rispettivamente un istante o un periodo di tempo più ampio.

L’incidenza è invece una misura dinamica intesa come il numero di nuovi casi di malattia che insorgono in una popolazione in un determinato periodo di tempo.

In base all’incidenza con cui le malattie si presentano nella popolazione distinguiamo:

• Malattie ed eventi sporadici: casi del tutto isolati e senza alcun rapporto epidemiologico tra loro;
• Malattie ed eventi endemici: eventi sempre presenti in un territorio con un numero di nuovi casi distribuiti uniformemente nel tempo;
• Eventi epidemici ed epidemie: casi collegati tra loro da un chiaro nesso epidemiologico; possono essere limitate o estese;
• Pandemie: ondate epidemiche che si estendono rapidamente da un Paese all’altro fino ad interessare interi continenti o anche tutto il pianeta.

Incidenza e prevalenza sono correlati dalla durata della malattia (prevalenza = incidenza x durata della malattia) dove per durata di malattia si intende il periodo che intercorre fra insorgenza e il termine della malattia stessa, che avviene con la guarigione o con la morte del paziente. La prevalenza dipende dall’incidenza e dalla durata della malattia.

L’incidenza diminuisce se aumenta la resistenza alle malattie o se i programmi di prevenzione hanno successo. La prevalenza invece aumenta all’aumentare dell’incidenza, all’aumentare della durata della malattia, all’aumentare della sopravvivenza, all’aumentare della popolazione suscettibile come nel caso dell’immigrazione o all’aumentare dell’emigrazione di soggetti sani. La prevalenza diminuisce se si muore o se si guarisce.

L’incidenza valuta l’effetto dei fattori di rischio e l’efficacia degli interventi di prevenzione. La prevalenza valuta l’efficacia degli interventi terapeutici e assistenziali ed è utile per pianificare i servizi sanitari.

Indicatori di mortalità

• Mortalità generale: indica il numero di morti per tutte le cause in 1 anno. Il numero assoluto di morti in sé, fornisce poche informazioni poiché dipende dall’entità numerica della popolazione. È interessante invece osservare la distribuzione del numero di morti secondo l’età nel grafico conosciuto come "curva di Lexis".
• Mortalità evitabile: quota di decessi che non dovrebbero verificarsi in una determinata fascia d’età o in determinate condizioni come ad esempio la morte per incidente stradale; è correlata al concetto di evento sentinella. Possono essere ridotte con interventi di prevenzione.
• Mortalità proporzionale: indica quanti soggetti muoiono per una determinata causa rispetto alla mortalità totale (ad esempio soggetti che muoiono di tumore rispetto ai soggetti che muoiono in generale); è la misura del peso di una causa nel provocare l’evento. Non indica la probabilità di morte della popolazione per una specifica causa.
• Tasso specifico di mortalità: indica la probabilità di morire per la causa specifica nella popolazione considerata a rischio x 100.000;
• Tasso di letalità: è riferito ad una specifica malattia. Ci dice quanti soggetti muoiono per una specifica malattia sul totale dei soggetti affetti da quella malattia: (n morti/ n malati)x 100. Ci dice quanto è grave quella specifica patologia. Rispetto agli altri indicatori non è influenzata dalle misure preventive ma dalla terapia e assistenza.
• Tasso di sopravvivenza: è la misura dell’efficacia dell’intervento sanitario. È dato dal numero di soggetti ancora vivi a x anni dalla diagnosi sul numero totale di casi diagnosticati. Il momento della diagnosi è il tempo 0.
• Tasso di mortalità infantile: è dato dal rapporto tra n di morti con età < 1 anno sul totale dei nati vivi x 1000. È un indicatore delle condizioni igienico-sanitarie di una popolazione.
• Tasso di mortalità neonatale: n di bambini che muoiono nel 1° mese di vita sul totale dei nati vivi x 1000. Si distingue in precoce (0-7 giorni) e tardiva (7-30 giorni).
• Tasso di mortalità post-natale: n di morti da 1 mese a 1 anno sul totale dei nati vivi;
• Tasso di mortalità peri-natale: n di morti nel periodo che va dalla 28 settimana di gestazione fino alla 1° settimana di vita sul totale dei nati vivi x 1000. Comprende i nati morti e ingloba il tasso di mortalità neonatale precoce.

Evento sentinella

È un evento che non dovrebbe verificarsi, e che quando avviene indica che qualcosa non sta andando come dovrebbe. Rutstein definisce con tal termine i casi di malattia, la morte, alterazioni dello stato di benessere fisico o psichico il cui verificarsi può essere evitato dal buon funzionamento dei servizi sanitari e dalla corretta applicazione delle metodologie.