Igiene e sanità pubblica - nozione di sanità pubblica

PREVENZIONE:

malattia (prevenzione primaria)

• avanzamento (prevenzione secondaria)

• ricaduta o metastasi

• morte (prevenzione terziaria)

• (counseling /

Interventi di popolazione vs individuali test di screening)

“La scienza e l’arte di prevenire le malattie, prolungare la vita e promuovere la salute […] attraverso sforzi

organizzati della società.” (Acheson report 1988)

“[…] Sforzi organizzati della società per sviluppare politiche per la salute pubblica, la prevenzione delle

malattie, la promozione della salute e per favorire l’equità sociale nell’ambito di uno sviluppo sostenibile

[…]” (OMS 1996)

Organizzazioni internazionali:

L’Europa non ha molte competenze in materia di Salute, rientra nell’Associazione dei Consumatori. Ogni

Stato è autonomo ma l’Europa finanzia parte delle ricerche; non c’è una vera e propria spinta diretta a 19

standardizzare l a Sanità. Anche l’OMS non può intervenire direttamente sulle politiche sanitarie dei Paesi,

produce raccomandazioni non obblighi.

Organizzazioni all’interno dello Stato:

Ministeri (avevano un peso rilevante prima della federalizzazione alle regioni del SSN)

Centri scientifici di supporto (per es. l’Istituto Superiore di Sanità)

Università (collaterali ai ministeri)

Il Ministero della Salute attualmente ha il compito di:

¬ distribuire i alle regioni,

fondi

¬ stabilire il (che definisce delle priorità di intervento)

Piano Sanitario Nazionale

¬ di definire i (lista di prestazioni gratuite che teoricamente andrebbero riviste con frequenza,

LEA

ma in realtà questo non accade)

I piani sanitari regionali sono fra loro molto diversi, mentre in passato dipendevano direttamente da quello

ministeriale. Ogni regione al suo interno ha degli organi specifici che si occupano di gestire la Sanità.

In Piemonte: _ Servizio di Epidemiologia

_ Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari

Nei Comuni: _ DS ASO

_ DS ASL, all’interno di: _ dipartimenti di prevenzione (screening, vaccini, ambiente …)

_ distretti (interventi più rivolti al singolo individuo)

Un tentativo di degli interventi di Sanità Pubblica ai diversi livelli del sistema:

excursus = Medico di Medicina Generale

MMG

Organizzazioni = Dipartimento di Prevenzione

DP

internazionali = Pediatra di Libera Scelta

PLS

Centri = Centro Trattamento Tabagismo

CTT

Ministeri Università

scientifici

di supporto = Agenzia Regionale Protezione

ARPA

Ambientale

Regioni = Direttore Sanitario

DS = Direttore Generale

DG

S.Epi ARESS

regionale = Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari

ARESS

= Servizio di Epidemiologia

S. Epi

DS ASL DS ASO I diversi livelli di intervento sono:

Livello individuale Livello di ASL

Distretti DP Livello ambientale Livello di Regione

Livello collettivo Livello Nazionale

Livello di ASO Livello Internazionale

La pianificazione sanitaria non può essere guidata dalla domanda, perché questa si crea dall’apertura di un

determinato servizio. Bisogna valutare il slegato dalla domanda.

bisogno di salute

LIVELLO INDIVIDUALE 20

Counseling fattori di rischio comportamentali MMG

Counseling per la cessazione del tabagismo MMG, CTT

Prevenzione dentale Dentisti, DP

Trattamento ipertensione e altri FdR MMG

Vaccinazione PLS, DP, MMG

Medicina scolastica DP

Libretti sanitari alimentaristi DP

Sorveglianza apprendisti DP

Visite attività sportiva DP

LIVELLO AMBIENTALE LIVELLO ASO

Controllo inquinamento atmosferico ARPA Calibrazione dell’offerta sul bisogno di cure DS

Sorveglianza salubrità acqua DP Promozione appropriatezza trattamenti DS

Igiene degli alimenti DP Compatibilità economica DG

Igiene edilizia DP Prevenzione infezioni ospedaliere DS

Incidentalità stradale Enti Locali, DP Promozione counseling nei reparti DS

Promozione esercizio fisico Enti Locali, DP Prevenzione sprechi DS

Prevenzione dentale (fluorizzazione) Enti Locali

È la regione che si occupa dei progetti di ricerca, può anche decidere un tetto minimo di fondi ad essa

dedicati, in modo che lavori piccoli o che non portino a risultati effettivi non vengano proprio avviati.

LIVELLO COLLETTIVO

Prevenzione tabagismo DP, CTT

Prevenzione uso di sostanze DP, SERT

Promozione e educazione alimentare DP, Distretti

Promozione esercizio fisico DP, Distretti

Prevenzione incidentalità stradale (es. Drinking & Driving) DP

Prevenzione incidentalità lavorativa (es. alcool e lavoro) DP

Prevenzione incidentalità domestica DP

Programma vaccinale DP

Programmi di screening oncologico DP, Rete Oncologica

LIVELLO di AZIENDA TERRITORIALE

Calibrazione offerta sul bisogno di salute DS

Assicurazione dell’equità Distretti

Promozione dell’appropriatezza Distretti

Promozione attività di prevenzione DS

Programmi di prevenzione uso sostanze DP

Scolastici DP, SERT, CTT, Distretti

• Ambiente di lavoro DP

• Comunitari DP, Distretti, altri

• Famigliari DP, Distretti

•

Programmi di promozione della salute 21

Esercizio fisico DP, Distretti

• Dieta DP, Distretti

•

Sorveglianza della salute S. Epi

LIVELLO NAZIONALE

LIVELLO REGIONALE Sorveglianza stato di salute ISS, CCM

Sorveglianza stato di salute S. Epi Identificazione priorità di salute CCM, Min. Salute

Identificazione dei bisogni di salute Assessorato Definizione obiettivi di salute Min. Salute

Definizione obiettivi di salute Assessorato Stesura Piano Sanitario Min. Salute

Stesura Piano Sanitario Assessorato Assicurazione sostenibilità, equità (LEA) Ministeri + altri

Promozione appropriatezza ed equità ARESS Assicurazione appropriatezza, equità CCM, Min. Salute

Stesura Linee-Guida Vari Campagne di prevenzione Ministeri

Promozione sostenibilità ARESS Progetti specifici di prevenzione CCM

Campagne di prevenzione Assessorato Stesura Linee Guida ISS, CCM

Ricerca sui fattori di rischio S. Epi, Uni Ricerca su fattori di rischio CCM, Uni

Ricerca su efficacia interventi S. Epi, Uni Ricerca su efficacia interventi Uni

LIVELLO INTERNAZIONALE

Sorveglianza stato di salute WHO, ONU

Identificazione priorità di salute WHO, ONU

Definizione obiettivi di salute WHO, ONU

Elaborazione raccomandazioni WHO, ONU, UE

Promozione appropriatezza ed equità / Promozione ricerca UE

In sintesi la Sanità Pubblica …

Promuove la prevenzione individuale

– Organizza e gestisce programmi di prevenzione

– Governa le aziende sanitarie (per obiettivi di salute)

– Promuove la qualità nei servizi sanitari (di prevenzione, cura, riabilitazione)

– Governa il Servizio Sanitario Nazionale

–

ETICA della SANITÀ PUBBLICA

La prevenzione come priorità è giustificata dai principi etici alla base della medicina:

(incluso il “non maleficio”)

– Beneficio (= empowerment del paziente)

– Autonomia

(= equità)

– Giustizia

Questi principi devono essere tenuti in conto per qualsiasi atto medico.

Intrinseco al principio di esiste una gerarchia:

beneficialità

Non provocare danno

– Prevenire un danno

– Curare un danno

– Fare del bene

–

Requisiti etici degli interventi preventivi:

Primo requisito di qualunque intervento preventivo (non richiesto e interferente con l’autonomia) è il non

La valutazione di efficacia è indispensabile per assicurare l’assenza di danno.

maleficio. 22

La Nuova Sanità Pubblica mira a ridurre i fattori di rischio che hanno un’origine comportamentale.

“unico scopo per cui il potere può … essere esercitato su un membro della

Principio dell’autonomia:

comunità contro la sua volontà è di prevenire un danno ad altri. Il suo proprio bene, fisico o morale, non è

[Mill 1989]

una giustificazione sufficiente” paternalismo etico

La “tirannide” della Salute

2005: Con la legge sul fumo, lo stato tende a invadere la sfera del privato condizionando anche scelte

esclusivamente individuali.

Vi è però un filone di pensiero che distingue le dai [Sen 1979]

preferenze individuali valori della collettività

Nello stesso individuo questi due elementi possono essere in contrasto (Not in my backyard).

La scelta di interventi di SP trova giustificazione nei valori collettivi, ma deve essere improntata da processi

che siano ancorati nei

trasparenti valori e aspettative della popolazione.

Esistono vari livelli d’intervento da parte dello Stato sull’autonomia

utonomia / volontà del paziente.

La scala delle azioni di governo possibili,

possibili secondo è riportata nella

Nuffield Council on Bioethics 2007

seguente tabella:

Le caratteristiche

aratteristiche fondamentali dei programmi di sanità pubblica svolte da uno

un stato guidato da

un’amministrazione possono

ono essere riassunti come segue:

segue 23

Obiettivo della SP è modificare le curve di sopravvivenza:

100

90

80

70

Sopravvivenza 60 1860

1950

50 1999

ideale

40

30

20

10

0 10 30 50 70 90

0 5 15 20 25 35 40 45 55 60 65 75 80 85 95 0

10

Età

Il processo ciclico della Sanità pubblica: 1. Quantificazione del carico di malattia

Misura delle dimensioni del problema che si vuole

affrontare. misure epidemiologiche di frequenza,

Strumenti:

incidenza e prevalenza (tassi di mortalità e di

morbosità).

dati sanitari correnti

Fonti: alcune misure assumono il significato di

Indicatori:

indicatori sanitari del livello di salute di una

popolazione (tasso di mortalità infantile), altre di

indicatori complessivi (indicatori che includono sia dati

di mortalità e di disabilità) come:

QALYs (Quality-Adjusted utilizzato soprattutto per analisi costo-efficacia e costo-

Life Years)

– beneficio

DALYs (Disability per la valutazione del carico globale di malattia. Il problema di

Adjusted Life Years)

– salute può essere quantificato sia in termini assoluti (numero di persone colpite dalla malattia) che

relativi alle conseguenze a breve e lungo termine (impatto sanitario, sociale ed economico).

L’epidemiologia descrittiva permette di studiare la dimensione dei fenomeni in modo dinamico,

rappresentandone graficamente la distribuzione spaziale (mappe territoriali) e l’andamento temporale.

2. Ipotesi su cause e fattori associati 24

Mirano al riconoscimento dei fattori di rischio e delle cau