Igiene e sanità pubblica - contesto della Sanità Pubblica

ERSPC, EQUIP, EURACT, EURIPA, EUROPREV.

The best healthcare system in the world

The best healthcare system in the world,” which politicians in every country promise, will not be one that

provides everything for everybody but rather one that determines what that society wants to spend on

health care and then provides explicitly limited, evidence based services in a human and open way without

asking the impossible of its staff. Richard Smith Editor, BMJ 1999

9. AMBIENTE SOCIALE

¬ Sostanziali diseguaglianze (sociali e geografiche), in aumento (rischio del federalismo/devolution)

¬ Aumento della ricchezza disponibile ma concentrazione sui ceti elevati

In Italia c’è notevole diseguaglianza sociale. 12

I Paesi in cui è minore la diseguaglianza sociale la popolazione ha una salute migliore, anche

confrontandoli con Paesi ricchi ma con forti disparità economiche all’interno.

¬ Aumento delle aspettative dei cittadini

¬ Impatto sulla salute delle nuove abitudini di vita (organizzazione del lavoro, stress, competitività,

organizzazione della città)

The Gini coefficient is a measure of the inequality of a distribution, a value of 0 expressing total

equality and a value of 1 maximal inequality. It is commonly used as a measure of inequality of income

or wealth. Worldwide, Gini coefficients for income range from approximately 0.23 (Sweden) to 0.70

(Namibia) although not every country has been assessed.

10. AMBIENTE FISICO

Diffusione della Valutazione di Impatto Ambientale

Nonostante un aumento della conflittualità sui temi ambientali, si apprezza in generale un miglioramento

sostanziale dell’ambiente. Si documenta l’emergenza di rischi dalle associazioni fra fattori deboli

singolarmente, come: smog; onde elettromagnetiche; discariche.

Non si riduce la prevalenza di stili di vita a rischio (anche la riduzione di prevalenza dei fumatori si è

fermata).

6. RUOLO DELL’INDUSTRIA

Più del 90% degli investimenti nella ricerca sulle tecnologie sanitarie è garantito dall’industria:

dall’industria

Scelta dei temi di ricerca (patologie orfane)

– Bando finanziamento AIFA con 5% spese di marketing

•

Conflitto di interessi pervasivo

– Publication BIAS (variabilità statistica e piccoli studi)

• Distorsione

istorsione della ricerca (fumo passivo e BMJ)

•

Falsificazioni (Lancet 2003)

– Investimenti in tecnologie costose a basso impatto di salute sulla popolazione

–

Falsi dell’industria

Es.: Lancet 2003

Villanueva,

Pubblicità su farmaci pubblicate nelle 6 più importanti riviste mediche spagnole nel 1997:

1997

44% di non supportate da evidenze

69% di quelle su antiipertensivi

20% di

i quelle sugli ipolipemizzanti

Tipologia di falso:

Trasferimento dei risultati animali su umani

» Esagerazione di efficacia (venduta

venduta come maggiore del reale; non è un vero e proprio falso)

» Assenza di relazione

» Falso puro

» 13

Generalizzazione da gruppi specifici

specifi di pazienti

»

D’altra parte:

Ridotto investimento

ento in ricerca tra 1990 e 2000

Marketing: 36% delle entrate (esclusa la formazione)

• Ricerca e innovazione (R&D): 12%

• Dei 415 nuovi farmaci approvati da FDA dal 1998 al

• 2002 → 68% me-too nel 1999, 9 nel 2002

14% innovativi: 16

(La

La maggior parte sviluppati dalla ricerca pubblica e dati in

concessione) Angell 2004

L’industria farmaceutica è particolarmente attiva nell’aumentare la quota di potenziali clienti

La variazione della soglia di malattia (Pre-diseases)

(

La trasformazione di condizioni normali della vita delle persone in malattie (Mongering

( diseases)

Pre-diseases

Si basa sul considerare già malattia lo stato che precede il processo patologico vero e proprio. Ma

assumere un farmaco in condizioni di non necessità determina un aumento del rischio di effetti collaterali

rispetto agli effetti benefici dello stesso. Non devono essere le industrie a decidere chi è malato.

Es.: BMJ 4 settembre 2010

The 2003 guidelines created a new classification for people with systolic blood pressure levels of 120-139

mm Hg or diastolic blood pressure of 80-89 mm Hg.

The justification: the higher the blood pressure the greater is the chance of heart attack, heart failure,

stroke, and kidney disease. People labeled prehypertensive should not be treated with drugs but urged to

adopt lifestyle changes to reduce their risks.

1/3 degli adulti nei paesi occidentali sono pre-ipertesi (150 ml di persone in EU e US)

Nel febbraio 2011 a Vienna (conferenza mondiale) è stato presentato un trial che ha prodotto modesti

risultati con pre-ipertesi trattati con un sartanico.

I responsabili del trial e gli organizzatori della conferenza (American Society of Hypertension) hanno multipli

interessi nell’industria (alcuni sono semplicemente dipendenti dell’industria).

Anche il comitato che ha elaborato la LG del 2003 era composto da 12 membri, di cui 11 con multiple

relazioni con l’industria.

Mongering diseases

Consistono nel tentativo di convincere persone sostanzialmente sane di essere malate, oppure di

convincere persone lievemente malate di esserlo in modo grave. Per questi disturbi vengono inventati

farmaci ad hoc.

premenstrual dysphoric disorder (Fluexitine da a

∂ Prozac Serafem)

restless leg syndrome

∂ disfunzione erettile

∂ ADHD (attention deficit hyperactivity disorder;

∂ metilphenidate) 14

AIFA

Il 5% del fatturato per promozione da parte dell’industria farmaceutica è destinato alla ricerca

Fondo AIFA 2008: Malattie rare

Problemi con elevato impatto di SP

Sicurezza farmaci (Ma fondi 2009 e 2010 non ancora utilizzati)

EMA (European Medicine Agency)

E’ l’agenzia europea che regola l’immissione sul mercato dei farmaci, sulla base delle evidenze scientifiche

Si colloca in posizione più alta rispetto alle agenzie nazionali. Posta sotto la direzione generale impresa e

industrie della CE (e non consumatori e salute). Finanziata per il 75% dall’industria farmaceutica.

Problema principale oggi è la trasparenza delle decisioni. Infatti, l’EMA produce, all’atto dell’autorizzazione

all’immissione sul mercato, i seguenti documenti:

_ Comunicato stampa

_ Il riassunto delle caratteristiche del prodotto (rivolto ai medici)

_ Il foglietto illustrativo (rivolto ai pazienti)

_ La relazione pubblica di valutazione europea (EPAR), che descrive il modo in cui il Comitato per i

medicinali per uso umano (CHMP) ha valutato gli studi scientifici e ha formulato le raccomandazioni.

(BMJ 2010) sottolinea come questi documenti, con l’eccezione del comunicato stampa,

Silvio Garattini

vengano scritti in stretta collaborazione con l’industria produttrice, e omettano informazioni utili per capire

come è stata raggiunta la decisione finale

Sempre nel 2010 l’Ombudsman europeo raccomanda all’EMA di riconsiderare il rifiuto di concedere

l’accesso a documenti sulle sospette reazioni avverse gravi ai farmaci.

L’intervento dell’Ombudsman è stato richiesto da un cittadino irlandese, Liam Grant, a cui l’EMA ha negato

l’accesso a informazioni sugli effetti collaterali dell’isotretinoina, farmaco utilizzato per il trattamento

dell’acne, che suo figlio stava assumendo quando si suicidò nel 1997.

Controllo sulla professione:

Una revisione di 70 articoli sui beta-bloccanti:

96% dei favorevoli aveva conflitto d’interessi

– 37% dei critici

– Corsi di formazione e $ per regali superiori a marketing

–

Controllo sulla politica:

Nel 2002 in USA spesi 91 ml $ per lobbing

– Nel 2007 il Congresso USA ha vietato a Medicare di negoziare il costo dei farmaci (Angell2004)

–

Non solo nel campo dei farmaci l’industria dimostra di non essere in grado di perseguire interessi collettivi.

Ostruzionismo agli interventi di Sanità Pubblica: Fumo di tabacco (storia)

» Sale in US (attualità)

Zucchero in UK (attualità)

L’industria finanzia gruppi di scienziati con lo scopo di trovare difetti nella riduzione dei contenuti di sale e

zucchero ne cibi pronti o confezionati.

2. L’INFORMATION AND COMMUNICATION TECHNOLOGY 15

L’accesso all’informazione diventa sempre più facile (Internet), ma è sempre più difficile governarne la

qualità (WEB 2.0, Wiki).

Tendenze:

La concentrazione editoriale Elsevier),

Concentrazione delle riviste scientifiche in mano a pochi editori (impuri - che fanno molti profitti

_ Elsevier 3° nella classifica mondiale di distribuzione utili nel 2007, gestisce più di 1700 riviste. Attiva anche

nel mercato delle armi e dei carri armati.

C’è uno squilibrio nella relazione ricerca - riviste

Il ricercatore “regala” i risultati della ricerca alle riviste scientifiche, ma deve pagare per leggerle.

Essendo un regime di monopolio, i prezzi aumentano a velocità nettamente superiore all’inflazione

Tra il 2001 e il 2005 la crescita dei prezzi è stata superiore all’inflazione … del 29% in Europa. L’innovazione

tecnologica ha permesso di scaricare una parte dei costi sugli autori (invio via web dei manoscritti, già

impaginati e correzione delle bozze di stampa). processo di concentrazione

L’innovazione tecnologica e la … globalizzazione .. hanno determinato un nel

settore dell’editoria scientifica, dove operano oggi poche multinazionali di grandissime dimensioni.

La quota di citazioni detenuta dai primi tre editori è superiore al 50 per cento in ben sette aree scientifiche

su ventidue.

Barriere all’entrata sono difficilmente eliminabili, per l’importanza che la reputazione di una rivista può

avere sulla carriera di chi vi pubblica. catalogo

Imposizione di contratti pluriennali per l’acquisto dell’intero (il in sostanza un gigantesco

big deal,

impedendo alle biblioteche di acquistare soltanto i titoli di effettivo interesse e fissando tassi di

bundling),

crescita dei prezzi vicini al 5% all’anno.

I controprogetti:

Trattativa CARE

Biblioteca Virtuale per la Salute del Piemonte (BVS)

Il movimento Open Access

Movimento che promuove l’apertura di riviste scientifiche online, le quali garantiscano lo stesso livello di

qualità di quelle a pagamento; siano liberamente accessibili dagli utenti finali, con bassi costi scaricati sui

ricercatori.

Le policy a favore dell’OA dei centri di ricerca

Le più grandi università mondiali incentivano, anche economicamente, le pubblicazioni via Open Access

affinché la ricerca sia davvero di tutti.

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