Igiene e sanità pubblica

Igiene e sanità pubblica per scienze motorie – anno accademico 2017/2018

Capitolo 1 – Origini e definizioni

Igiene deriva dal termine greco Igea, figura mitologica ellenica, personificazione della salute fisica e spirituale, dea alla quale si rivolgevano gli antichi per chiedere protezione dalle malattie. Questa disciplina assume significati connessi alla tutela e promozione della salute. Si pone attenzione al soggetto sano, al mantenimento della salute e prevenzione, piuttosto che al malato, alla diagnosi, alla terapia. L'obbiettivo è la sicurezza sanitaria delle popolazioni. Questa sicurezza è raggiungibile attraverso la identificazione e misura dei fattori di rischio, la progettazione, la realizzazione di interventi di prevenzione, l'organizzazione e la gestione delle strutture sanitarie.

L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha definito la salute come un completo stato di benessere fisico, psichico e sociale e non solamente assenza di malattia. La salute è un diritto di tutti i cittadini (art. 32 della Costituzione).

La prevenzione viene classificata in primaria (eziologico – ambientale), secondaria (patogenetico – clinica), terziaria (riabilitativo – sociale). Il metodo di osservazione principale è l'epidemiologia – dal greco “studio della popolazione”. Studia lo stato di salute e di malattia della popolazione ed i relativi fattori di rischio che agiscono come determinanti nel continuum salute – malattia.

L'ambiente è il luogo dove sono presenti le malattie. Se la popolazione si trova in questo ambiente dove vi è rischio, allora si parla di esposizione, ovvero interazione tra agente (fattore di rischio) e ospite. L'effetto è il risultato dell'interazione tra agente e ospite.

• L'ambiente indoor → è un ambiente chiuso, per esempio una casa, un ufficio.
• UTA → unità di trattamento dell'aria; obbliga il datore di lavoro a provvedere alla regolare manutenzione e pulitura degli impianti di areazione.

Capitolo 2 – Obiettivi, metodi e strumenti dell'igiene

La demografia rappresenta l'analisi delle caratteristiche della popolazione ed è una disciplina strettamente connessa all'epidemiologia. In particolare studia le popolazioni in riferimento alla loro componente statica (densità, distribuzione per età, sesso) e dinamica (mortalità, natalità, immigrazione ed emigrazione) facendo uso di indicatori. La fonte principale dei dati è rappresentata dall'anagrafe.

Per esempio:

• I paesi più sviluppati – bassa mortalità, bassa natalità infantile, vita media elevata, cause di morte spesso malattie degenerative in età avanzata. (“Albero della vita” a forma di botte, con una speranza di vita alla nascita che raggiunge gli 80 anni).
• I paesi più arretrati – alta fecondità, maggiore mortalità infantile e giovanile, vita media più breve, cause di morte spesso malattie infettive. (“Albero della vita” con base molto larga e man mano che si sale si restringe sempre di più).

L'indicatore statico che meglio rappresenta la struttura di una popolazione è la piramide delle età che riporta gli individui divisi per sesso e fasce di età. Il diagramma che si ottiene (definito “albero della vita”) assume forme molto diverse a seconda della costituzione della popolazione.

I dati più utilizzati negli studi epidemiologici sono quelli di mortalità, perché considerati i più sicuri e facili da registrare. La “curva di Lexis” mostra per una determinata popolazione l'andamento della mortalità in funzione dell'età. Importanti sono misure appropriate come i tassi.

I tassi si ricavano dal rapporto tra il numero di eventi/casi (N) e la popolazione (P) in cui si sono generati, moltiplicato per una costante K multipla di 10, e sono riferiti ad un determinato periodo di tempo, in genere un anno. → Tasso = N/P x K

• I tassi possono dividersi in tassi grezzi, specifici e standardizzati. I tassi grezzi forniscono la misura del numero totale di eventi per un determinato fenomeno, avvenuto in un determinato periodo in una data popolazione.
• I tassi specifici, invece, sono riferiti ad un determinato evento (singola malattia, mortalità per causa) che si è verificato in un determinato gruppo o fascia di popolazione. I tassi standardizzati sarebbero i tassi corretti. Ovvero un tasso può essere corretto in quanto una variabile potrebbe influenzare il tasso in questione.

1. Il tasso di mortalità indica il numero totale di morti per tutte le cause in una determinata popolazione riferito ad un determinato periodo di tempo. Tuttavia questo tasso non è molto utilizzato perché non specifica le cause di morte e le variabili della popolazione. Sono molto più utili in questo senso i tassi specifici di mortalità (per es. il tasso di mortalità per tumore alla mammella nella popolazione femminile).
2. Il tasso di morbosità misura la frequenza e l'entità delle malattie nella popolazione.

Le misure fondamentali più utilizzate in epidemiologia sono la prevalenza, l'incidenza e la letalità:

• La prevalenza indica il numero totale dei casi di una determinata malattia presente in una popolazione. Viene definita come prevalenza puntuale e può essere calcolata in un momento (T0), o periodale: Prevalenza puntuale (T0) = (N° malati in quel momento / popolazione in quel momento) x K
• L'incidenza indica il numero di “nuovi” casi di malattia che insorgono in un determinato periodo di tempo (mese, stagione, anno) in una popolazione: Incidenza (T1-T0) = (N° nuovi malati nel periodo / popolazione nel periodo) x K
• La letalità contribuisce ad indicare la rilevanza ed il grado di gravità di una malattia in quanto fornisce il numero di morti nel gruppo di persone che si sono ammalate per quella malattia, ovvero la probabilità che quella malattia conduca a morte: Letalità = (N° morti per una determinata malattia / N° malati di quella malattia) x K

La durata dipende dal tempo che intercorre tra l'insorgenza dell'evento e la conclusione della malattia (guarigione o morte). Dunque la relazione tra le tre variabili è: Prevalenza = Incidenza x Durata della malattia

I metodi dell'epidemiologia

Gli studi epidemiologici possono essere divisi in studi osservazionali e studi sperimentali. Gli studi epidemiologici osservazionali sono così definiti perché il ricercatore si limita ad osservare i fenomeni senza intervenire direttamente nel modificarne le condizioni. Questi studi si dividono ulteriormente in studi descrittivi e studi costruttivi analitici.

Epidemiologia descrittiva

L'epidemiologia descrittiva studia la distribuzione del fenomeno salute/malattia nella popolazione presa in esame, viene osservata e descritta senza interferenze da parte del ricercatore. Possono essere classificate come descrizione di persone, tempi e luoghi.

• In funzione delle caratteristiche delle persone (età, sesso, occupazione, gruppo etnico) si esamina la distribuzione del continuum salute malattia. Si esamina cosa hanno in comune le persone affette. Tutto questo sarà fondamentale per suggerire la presenza di un evento epidemico, informazioni riguardanti fattori di rischio.
• La durata della malattia consentirà di formulare ipotesi sui meccanismi patogenetici in modo da programmare interventi di prevenzione ed assistenza sanitaria.
• La distribuzione spaziale dei fenomeni, invece, fornirà importanti indicazioni sulla distribuzione dei casi in relazione all'area geografica, ovvero cosa può emergere in comune tra i luoghi in cui si distribuisce una malattia.

Gli studi dell'epidemiologia descrittiva sono rappresentati da:

• Studi “case reports”: possono essere utilizzati per formulare ipotesi ma non per dimostrarle, studi molto economici, forniscono una dettagliata descrizione di segni e sintomi relativi ad un caso clinico.
• Studi “case series”: precisano i risultati degli studi case reports, sono anch'essi molto economici, anch'essi generano ipotesi ma non le dimostrano. Forniscono una dettagliata descrizione di segni e sintomi relativi ad un maggior numero di casi clinici, con caratteristiche inusuali che potrebbero far pensare ad una nuova malattia.
• Studi “trasversali” o “cross sectional”: valutano in una popolazione in un determinato istante, l'esposizione della popolazione ad un possibile fattore di rischio e la presenza della malattia (prevalenza). Possono fornire informazioni preliminari sulla correlazione tra una variabile (fattore di rischio) e la malattia. Questi studi sono molto rapidi, semplici ed economici. Hanno però lo svantaggio di non fornire indicazioni sull'incidenza, non sono adatti per malattie rare.
• Studi “ecologici”: valutano l'associazione tra esposizione ed effetto analizzando la corrispondenza dei due fenomeni in diverse aree geografiche o intervalli di tempo.

Epidemiologia costruttiva (o analitica)

L'epidemiologia costruttiva si occupa di identificare i fattori che determinano l'insorgenza di malattia e di ricostruire i diversi momenti della storia naturale del processo patologico. Studia le correlazioni tra esposizione ed effetto. Fa riferimento a due modelli fondamentali: prospettico e retrospettivo.

• Il modello prospettico osserva nel tempo gli effetti dell'azione di una determinata variabile sulla popolazione.
• Nel modello retrospettivo, invece, si considera una situazione di salute – malattia e si cerca di individuare a ritroso le variabili che hanno contribuito maggiormente a produrre la malattia.

I principali studi sono rappresentati dagli studi “caso controllo” (retrospettivo) e dagli studi “di coorte” (prospettico). Gli studi caso controllo indagano il ruolo che uno o più fattori di rischio possono aver avuto nell'insorgenza di una malattia. Si selezionano almeno due gruppi di soggetti: il gruppo dei “casi”, in cui l'effetto è già manifesto; e il gruppo dei “controlli”, con le stesse caratteristiche del primo ma non affetti dalla malattia. L'obbiettivo è quello di stabilire se in passato i malati sono stati diversamente esposti a fattori di rischio rispetto ai soggetti sani.

La stima del rischio si può ricavare attraverso il calcolo dell'odds ratio (OR) → il rapporto tra la probabilità di essere malati rispetto alla probabilità di non esserlo, e può essere calcolato sia per il gruppo di soggetti esposti al fattore di rischio, sia per quello dei non esposti. Quando il valore risultante è intorno ad 1 significa che il rischio è uguale tra gli esposti e i non esposti di essere affetti a quella malattia, e quindi che il fattore di rischio preso in esame non è associato alla malattia. Quando il valore è > 1, il rischio di avere la malattia è superiore negli esposti. Con un valore < 1, il rischio di avere la malattia è inferiore negli esposti e quindi il fattore preso in esame ha valenza protettiva o preventiva.

Gli studi di coorte (prospettici) partono dalla conoscenza dello stato di esposizione. Vengono individuati due gruppi sani, con caratteristiche simili tranne che per l'esposizione al presunto fattore di rischio. Viene valutata la frequenza con la quale si verifica la malattia, confrontando i due valori si può definire se l'esposizione al fattore abbia influito sull'incidenza della malattia. Questo si può calcolare con il rischio relativo (RR): incidenza negli esposti/incidenza nei non esposti. Con un valore di circa 1 significa che l'esposizione non influenza la malattia; con un valore > 1 gli esposti hanno un rischio maggiore di ammalarsi.

Un'altra misura importante che si può ricavare da questo studio è il rischio attribuibile (RA) → riferito al gruppo degli esposti. Si definiscono studi di coorte prospettici quelli che valutano una esposizione nel presente e pianificano una sorveglianza dei soggetti in studio nel futuro. I vantaggi più importanti sono rappresentati dalla possibilità di fornire dati di incidenza della malattia, dati della mortalità e una buona misura del fattore di rischio. Gli svantaggi sono che non possono essere applicati a malattie poco presenti nella popolazione, dalla lunga durata, dai costi e dalle difficoltà organizzative.

Gli studi epidemiologici sperimentali hanno come scopo quello di verificare e validare l'associazione causa – effetto tra fattore di rischio e patologia, nonché quello di verificare l'efficacia di interventi preventivi contribuendo anche alla valutazione dei vantaggi e degli svantaggi nel rapporto costi/benefici. In questi studi il ricercatore interviene in modo diretto introducendo, eliminando o modificando il fattore oggetto di studio. Si distinguono in comunitari e di campo.

• Gli studi comunitari riguardano interventi fatti sulla comunità per valutare l'efficacia di campagne di educazione sanitaria (calcolare l'incidenza di una malattia nei posti in cui ho fatto un lavoro preventivo rispetto a posti in cui non l'ho fatto, per valutare l'efficacia del mio intervento).
• Gli studi sul campo sono mirati invece a gruppi di soggetti sani ma selezionati perché a rischio. Anche in questo caso valuto l'efficacia del mio intervento preventivo. Questa impostazione metodologica è molto utilizzata anche in ambito clinico per valutare, per esempio, se un protocollo terapeutico è più efficace rispetto ad un altro già esistente.

Capitolo 3 – Eziologia ed epidemiologia per la prevenzione

Modello multifattoriale = rischio genetico + rischio ambientale

Il pericolo è diverso dal rischio. Il pericolo è una situazione che in sé ha la possibilità che si verifichi un evento dannoso. Io posso lavorare sul rischio, ovvero sul calcolo delle probabilità che quell'evento dannoso si verifichi, ma non posso lavorare sul pericolo in se e per sé.

Rischio genetico – Il modello multifattoriale permette di comprendere l'interazione tra componente genetica e fattori di rischio ambientali e comportamentali che possono portare alla patologia. Il rischio genetico comprende le malattie cromosomiche e monogeniche, e quelle su base poligenica-multifattoriale. Le malattie genetiche non si trasmettono ma si ereditano. Quest'assetto genetico interagisce successivamente con l'esposizione ambientale.

Rischio ambientale – è costituito dall'ambiente che rappresenta il contesto in cui si svolgono interazioni tra individuo e tutti quei fattori che possono avere effetti sull'individuo stesso. Non è solo la sede del contagio ma esercita anche azioni di modulazione, regola infatti la persistenza e la moltiplicazione degli agenti eziologici, condizionandone la diffusione. Comprende:

• Ambiente naturale, costituito da aria, acqua, suolo e clima, indipendente dall'azione dell'uomo.
• Ambiente prodotto, risultante dalle attività scientifiche e tecnologiche.
• Ambiente individuale, rappresentato dagli aspetti genetici e costituzionali di ogni soggetto.

I principali fattori di rischio ambientale sono determinati dall'inquinamento dell'aria, dell'acqua, del suolo e degli alimenti. Gli inquinanti possono essere di natura fisica (rumori, radiazioni); chimica (elementi tossici); biologica (microrganismi). L'esposizione a questi fattori può determinare l'insorgenza di infezioni che possono aumentare il rischio di sviluppare malattie multifattoriali.

Inquinamento atmosferico: può essere determinato da sostanze derivanti eventi naturali oppure dalle attività umane. La prevenzione si fonda sulla diminuzione del traffico motorizzato, sul controllo delle emissioni industriali, sulla riduzione dell'esposizione.

Inquinamento idrico: può derivare dall'immissione diretta o indiretta nelle risorse idriche di sostanze di scarico provenienti da attività agricole, industriali o dalle abitazioni.

Inquinamento del suolo: presenza di rifiuti solidi o liquidi di prodotti di attività umane. Devono essere previsti corretti metodi di smaltimento e raccolta in modo da non arrecare alcun danno.

Inquinamento indoor: presenti nell'aria inquinanti fisici, chimici, biologici. Sono quei luoghi confinati come le palestre, gli uffici o le abitazioni. I contaminanti chimici possono derivare da quei processi di combustione che possono portare alla produzione di ossidi di zolfo, azoto o carbonio. I contaminanti fisici possono comprendere l'illuminazione. I contaminanti biologici sono le sporie, i batteri, i funghi, i virus. L'aria risulta “viziata” a causa di un affollamento di persone, delle caratteristiche dei materiali usati, dal tipo di attività svolte, presenza di animali o apparecchiature. Per esempio stampanti, detergenti, vernici, fumo di tabacco. La viziatura dell'aria è dovuta ad una non adeguata ventilazione dell'aria che ne determina una alterazione della sua composizione. Per regolare correttamente l'aria è possibile calcolare il cubo d'aria o quota di ventilazione, ovvero la quantità d'aria necessaria per ogni ora ad una persona. → C = K/(m-q) dove C = cubo d'aria; K = CO₂ eliminata con la respirazione; m = concentrazione critica di CO₂; q = CO₂ contenuta nell'aria esterna.

Il ricambio di aria previsto può avvenire in maniera naturale oppure artificiale con sistemi di condizionamento.

Il microclima è costituito dall'insieme dei fattori fisici che determinano le condizioni climatiche all'interno degli ambienti confinati. Tali fattori sono rappresentati dalla temperatura dell'aria, dall'umidità relativa, dalla velocità dell'aria e dalla temperatura radiante media. Le condizioni di temperatura ottimale sono rappresentate dai 19/22 gradi in inverno e 24/26 gradi in estate.