Igiene e sanità pubblica - medicina ambientale

Medicina ambientale

Perché la medicina ambientale?

La sanità pubblica è la scienza e l’arte di prevenire le malattie, prolungare la vita, promuovere salute fisica e mentale e efficienza.

Come?

• Miglioramento delle qualità ambientali
• Controllo delle infezioni ed educare l’individuo ai principi dell’igiene personale
• Organizzazione del servizio medico ed infermieristico per la diagnosi precoce e il trattamento preventivo delle malattie
• Sviluppo di organizzazioni sociali che assicurino ad ogni individuo della comunità uno standard di vita adeguato per il mantenimento della salute

Obiettivi della medicina preventiva

Poche malattie sono inevitabili per l’umanità; un problema comune in un posto risulta generalmente essere raro in un altro. La scala e la distribuzione della malattia riflettono lo stile di vita delle persone e le sue circostanze sociali, economiche e ambientali che possono mutare rapidamente.

Esiste un modo di vivere ideale in grado di ridurre ogni minaccia alla salute? Si può sperare di evitare sia i mali della povertà e della vita semplice sia della ricchezza e industrializzazione?

Igiene vs clinica

• Interesse: cause vs effetti
• Oggetto di studio: salute vs malattia
• Campo di attività: popolazione vs individuo
• Metodo di osservazione: epidemiologia descrittiva vs semeiotica
• Metodi analisi: inferenza sulle cause (epidemiologia analitica) vs inferenza sulla natura del morbo (diagnosi)
• Strumenti di indagine: statistici vs tecnologici
• Criterio culturale: ricomposizione vs frammentazione
• Stile formativo: multidisciplinarietà vs iperspecializzazione
• Stile operativo: interdisciplinarietà vs settorializzazione
• Modello di intervento: sanità pubblica vs farmacologia e chirurgia
• Finalità di intervento: prevenzione vs terapia

OMS conferenza di Ottawa, 1986

Nuova parola d’ordine: Promozione della salute, basandola su una concezione socio-ecologica della salute medesima. L'ambiente veniva indicato come uno dei fattori determinanti della salute medesima. La protezione dell’ambiente veniva individuata come una delle modalità strategiche per promuovere il benessere fisico, psichico e sociale (ecologico, appunto) delle popolazioni del mondo. Accettare l’ottica di Ottawa rende obbligatoria una maggiore integrazione tra sistema della promozione della salute e quello della protezione ambientale.

Comune termine di riferimento è la malattia da prevenire, curare, guarire, ma è restrittivo e fuorviante in quanto orienta l'attenzione sul patologico distraendola dal sano e tende a concludere entrambi nell'ambito individuale separandolo dal sociale.

Sani e malati

I Sani, tutti coloro che non sono malati oltre ad alcuni malati che non sanno di essere sani; si parla di “Oggettività della malattia”. Opportuna inversione dei termini, “Malati sono tutti quelli che non si sentono sani + alcuni sani che non sanno di essere malati; ecco che si sposta il problema sulla Soggettività.”

È il dolore, la sofferenza ad autenticare il sofferente come titolare di una salute definita in positivo e della quale avverte la perdita e si instaura con il medico un rapporto non più analitico ma dialettico.

In tale condizione le parole “Guarire e Curare” assumono profondi significati, ma Prevenire muta e cambia totalmente; esso non si riferisce alla malattia che va prevista e rimossa ma alla salute che va tutelata e promossa.

Questo determina una radicale trasformazione di concetti: Salute e Malattia non sono infatti realtà coestensive e di segno opposto talché alla definizione ed accertamento della prima bastano l’identità e assenza della seconda.

Se prevenzione è promozione e tutela di salute, essa non può avvenire nell’ambito personale ma realizzarsi in quello sociale, ambienti di vita e di lavoro.

Prevenire per la salute equivale a cogliere la dimensione collettiva e derivarne corrette indicazioni di analisi e di interventi per quella individuale.

Perché prevenire?

La preoccupazione riguardante la salute futura può apparire un lusso; tuttavia l’aumento della prosperità libera la gente da alcune esigenze pratiche e immediate e oggi si osserva un interesse crescente per il vivere sano e un ambiente sano. Conflitto tra la prudenza che incoraggia a prendere delle precauzioni per ottenere benefici futuri e il pericolo di vivere in una situazione di ansia nevrotica.

Ambiguità ambientali

L’ambiente è un lusso per i paesi ricchi: il maggior carico è nei paesi in sviluppo, ad esempio in Africa oltre il 30% è attribuibile all’ambiente. L’ambiente danneggia soprattutto gli adulti dopo anni di esposizione: nelle età 0-4 anni la frazione attribuibile è del 37%. Si riducono le malattie ambientali aumentando il PIL: un ambiente salubre si ottiene attraverso l’educazione, la tecnologia e la corretta gestione. Gli interventi ambientali sono costosi: è di 7 volte il ritorno da investimenti in acqua e fognatura; di 3 volte quello da miglioramento energetico abitativo.

Cosa è la salute?

Riguarda aspetti fisici, psichici e sociali.

Approccio percettivo: non è semplicemente l’assenza di malattia, è qualcosa di positivo, un’attitudine felice alla vita ed una lieta accettazione delle responsabilità che la vita stessa comporta.

Approccio funzionale: è uno stato di capacità ottimale di un individuo per un efficace svolgimento dei ruoli e dei compiti per i quali egli è stato socializzato.

La salute è determinata da una capacità di comportamento che include componenti biologiche e sociali per adempiere alle funzioni fondamentali. Il prodotto di una relazione armoniosa tra l’uomo e la sua ecologia.

Metodo adattativo

Perfetto e continuo di un organismo al suo ambiente. Espressione da livelli di resistenza alla malattia. Il margine di tolleranza alle insidie dell’ambiente, è il volano regolatore delle possibilità di reazione; essere in buona salute è poter ammalarsi e guarire, è un lusso biologico.

Metodo Bio-Medico sulla malattia

Pone l'accento sull'individuo e la sua predisposizione alle malattie.

Metodo Umanista sul paziente

Considera anche stili di vita e relazioni.

Metodo di sanità pubblica sulla popolazione

Valuta il ruolo soprattutto di ambiente e condizioni socio-economiche.

Patologie correlate con esposizioni ambientali

Il 25% di tutte le malattie negli adulti e il 33% nei bambini sotto 5 anni è causato da condizioni ambientali. L'incidenza del cancro nel mondo è in aumento soprattutto nei paesi in via di sviluppo, aumentano tutti i tumori (gli unici in riduzione sono stomaco e polmone nell'uomo). La mortalità invece è in genere in riduzione. Le cause del cancro sono per il 30-35% legate all'alimentazione, 30% al fumo, virus 10%, fattori sessuali 7% e alcol 4%. Il rischio di mortalità per cancro è 37% in Italia.

I morti del 1995 Fonte OMS: malattie infettive 16 milioni, circolatorie 9 milioni, sconosciute 8 milioni, tumori 6 milioni. Il costo della salute: 1 euro speso per abbattere l'inquinamento = 10 euro risparmiati (costi sanitari e previdenza).

Determinanti di malattie

“Una malattia è prodotta da una sola causa”

“Una malattia è prodotta da alcune (molte, poche) cause”

Quasi sempre, invece, la malattia è la conseguenza di una interazione estremamente complessa di fattori diversi (esterni o interni all'organismo), che agiscono contemporaneamente o in successione sull'organismo, in sinergismo o in antagonismo gli uni con gli altri. Queste malattie sono dette "multifattoriali" o "a eziologia multifattoriale".

Per determinanti si intendono quei fattori la cui alterazione induce un cambiamento nella frequenza o nei caratteri di una malattia. Tutti i fattori che sono in grado di influenzare la comparsa o l'andamento di una malattia, non potendo essere ritenuti ‘Causa’ di malattia in senso stretto, vengono detti determinanti. Per qualsiasi causa di malattia si consideri sempre la triade epidemiologica: Ag Os Am. In sanità con il concetto di determinante si introduce il concetto di causa come fattore capace di incrementare la probabilità della malattia.

I determinanti della salute

• Individuali: patrimonio genetico, sesso, età
• Socio economici: povertà, occupazione, esclusione, ambiente socio-culturale
• Ambientali: clima, aria, luogo di vita, acqua e alimenti
• Stile di vita: alimentazione, attività fisica, fumo, alcool, attività sessuale, farmaci
• Accesso ai servizi: sistema scolastico, sistema sanitario, servizi sociali, trasporti, attività ricreative

Storicità delle malattie: patologia/situazione socioeconomica

Periodo preindustriale

Patologie simili agli animali: Denutrizione, congelamenti, traumatismi, infezioni.

Periodo industriale

Patologie aspecifiche: malattie cardiovascolari, tumorali, morbosità sociale.

Perché il succedersi delle patologie: motivi naturali o umani?

• Provvedimenti igienici – assetto urbanistico
• Alimentazione – prevenzione mirata
• Conoscenza agente eziologico – terapia specifica

Esempi

• Diminuzione casi di malaria antecedenti ad uso DDT
• Diminuzione mortalità TBC e di altre patologie infettive antecedenti specifiche terapie

Stretti rapporti quindi tra cause biologiche, economiche, sanitarie e sociali. Ineguaglianza di fronte alla morte: i poveri muoiono prima.

Italia - Mortalità per causa

• Malattie Infettive 1887: 646,6/100,000 → 1978: 6,18/100,000
• TBC 1887: 206,1/100,000 → 1978: 3,35/100,000
• Malattie C.Vascolari: 1900 291,6/100,000 (13% dei morti), → 1970 454,9/1000 (46% dei morti).
• Tumori: 1900 53,5/100,000(2,5% dei morti), → 1970 183,9/100,000(20%)

Tumori evitabili (base dati mortalità anni ’80 - Italia)

• Abolizione tabacco 25-30% 5-8%
• Abolizione alcool
• Riduzione obesità 1-4%
• Abolizione esposizione a noxae 2-8%
• Riduzione UV sole 0.5-1%
• Razionalizzare screening cervicale 1%
• Altre procedure scr. E diagnosi prec 1%
• Razionalizzare terapie 1%

L'analisi delle cause vere della mortalità porta a registrare che circa: il 12% sono connesse al funzionamento della Sanità, il 24% hanno origini biologiche o genetiche, il 16% fattori ambientali materiali ed immateriali, il 48% fattori comportamentali (stili di vita). L'attesa di vita è di circa 78 anni per gli uomini e 82 anni per le donne.

Art 32 della costituzione

La repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo ed interesse della collettività.

Art 5 del nuovo codice deontologico del medico

Il medico è tenuto a considerare l'ambiente nel quale l'uomo vive e lavora quale fondamentale determinante della salute dei cittadini ...e a promuovere una cultura civile tesa all'utilizzo appropriato delle risorse naturali, anche allo scopo di garantire alle future generazioni la fruizione di un ambiente vivibile.

I principi della medicina ambientale

La medicina ambientale è rilevante e necessaria per riparare il danno passato, valutare il rischio attuale e prevenire i problemi futuri. I tre punti sono alla base del principio di precauzione necessario per tutte le attività di sanità/ambiente e di miglioramento della qualità di vita assenza della certezza non equivale alla certezza dell'assenza.

I Principi

• Il mantenimento e il miglioramento delle condizioni umane è al centro di tutte le azioni di igiene ambientali.
• Gruppi svantaggiati nelle società vivono spesso in pessime dimore con scadenti condizioni, lavorano pericolosamente e hanno accessi limitati ad alimenti sani e diversificati.
• Un governo deve avere una reale democrazia per attivare una effettiva gestione della salute pubblica e ambientale.
• Co-operazioni e partnership. Il miglioramento ambientale non è solo legato ai referenti sanitari e ambientali ma anche ad altri soggetti, economici e sociali, presenti nella comunità.
• Concetto di sviluppo sostenibile
• Le conseguenze ambientali sanitarie sono veramente globali nel loro carattere; i contaminanti ambientali non rispettano i confini nazionali.

Sviluppo sostenibile

La nuova sanità pubblica avviene con l’approvazione del Parlamento della Legge istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale (legge 23 dic 1978 n° 833) dove: Il fine della sanità non è più il controllo ma diventa la Prevenzione e la Promozione della salute. Salute intesa nell’accezione più lata. Tale definizione è fatta propria dal legislatore italiano e rappresenta il filo conduttore di una serie di norme avanzate. Quindi l’ambiente è quello confinato, quello dell’assetto urbanistico, quello sociale dove maturano e si sviluppano i sistemi di relazione per dare vita a sistemi sociali organizzati, a società complesse tipiche delle democrazie parlamentari.

La legge 833 ha individuato nella salubrità ambientale dei luoghi di vita e di lavoro (igiene ambientale) un caposaldo della prevenzione e quindi della difesa della salute.

Fine secolo XX

Si sviluppa una cultura Ambientale in contrapposizione con la Sanità; referendum popolare nel 1993 viene tolta la competenza dell’Igiene A. (e quindi Presidi Multizonali di Prevenzione e parti dei Servizi di Igiene) al S.S.N.. Il trauma funzionale è superato con la Legge 61/94 di istituzione del sistema agenziale, ovvero il sistema ANPA-ARPA-APPA. Il passaggio da politiche sanitarie a politiche per la salute e l’intersettorialità sono ribadite con forza nel Piano Sanitario Nazionale 1998-2000. Il D.L.vo 229/99 all’articolo 7-quinquies, prevede la stipula di un accordo di programma tra il Min. Sanità edell’Ambiente per un impegno a promuovere e favorire il coordinamento e le integrazioni degli interventi per la salute e l’ambiente definendo, ai vari livelli, i settori di azione congiunta e i relativi programmi attuativi.

Anche le Regioni sulla base del 229 e della Legge 61/94, art 3, devono definire le modalità e i livelli di integrazioni tra politiche sanitarie e ambientali prevedendo la stipulazione di accordi di programmi e convenzioni tra USL e aziende ospedaliere per la protezione ambientale e la tutela della popolazione con particolare riguardo alle attività di sorveglianza epidemiologica e di comunicazione del rischio.

Nella legge 229 sono meglio precisate le caratteristiche del Dipartimento di Prevenzione; attribuiti compiti di individuazione e rimozione cause di nocività di origine ambientale per i quali si avvalgono dell’ARPA e APPA.

Il dipartimento di prevenzione

Il Dipartimento di Prevenzione è la struttura dell’ASL che, in base alla definizione dei livelli essenziali di assistenza, garantisce le seguenti funzioni di prevenzione collettiva e sanità pubblica anche a supporto dell’Autorità Sanitaria locale:

• Profilassi delle malattie infettive e parassitarie
• Tutela della collettività dei rischi sanitari degli ambienti di vita anche con riferimento agli effetti sanitari degli inquinanti ambientali
• Tutela della collettività e dei singoli dai rischi infortunistici e sanitari connessi agli ambienti di lavoro
• Sanità pubblica veterinaria, che comprende la sorveglianza epidemiologica delle popolazioni animali e profilassi delle malattie infettive e parassitarie; farmacovigilanza veterinaria; igiene delle produzioni zootecniche; tutela igienico sanitaria degli alimenti di origine animale
• Vigilanza, sorveglianza e tutela igienico sanitaria degli alimenti nelle attività di produzione, preparazione, deposito, distribuzione, somministrazione, vendita e/o trasporto; vigilanza e sorveglianza nelle attività di stoccaggio, distribuzione e vendita di prodotti fitosanitari
• Sorveglianza epidemiologiche delle malattie a trasmissione alimentari (MTA)
• Sorveglianza e prevenzione nutrizionale
• Ispettorato micologico
• Igiene ambientale

WHO, 1993

L'igiene ambientale comprende quegli aspetti della salute umana, compresa la qualità della vita, che sono determinati da diversi fattori ambientali fisici, biologici, chimici, sociali e psicosociali. È una scienza multidisciplinare intersettoriale.

La dinamica ambientale

AMBIENTE: n cose, n organismi, n relazioni che ci circondano. Luogo della totalità delle situazioni esterne e delle influenze che condizionano il modo in cui la realtà vive e si sviluppa. Il corpus ambiente per definizione va inteso come qualcosa di unitario ma per una migliore comprensione è scomposto in sottosistemi: ARIA, ACQUA, SUOLO. Le 3 sezioni contengono la quasi totalità delle specie viventi, quelle che compongono la “Biosfera”.

La risorsa ambiente attiene l’uomo nei suoi rapporti con la realtà fisica circostante e ancor più concerne l’igiene ambientale, la salute dell’individuo, il rispetto degli equilibri, la conservazione delle risorse, la “nuova qualità della vita”. Per Risorsa si intende qualunque bene esistente in natura utilizzabile dall’uomo; R ambientali, R energetiche, R minerarie.

Sostenibilità ambientale

Quelle condizioni di vita e di appropriazione delle risorse fatto in modo tale da garantire il rinnovo e il riutilizzo per le generazioni future.