Igiene - Appunti Completi

Prospettive di igiene negativo o indesiderato dell'esistenza

Igiene negativo o indesiderato dell'esistenza può essere affrontato secondo due prospettive:

• Cercare di evitare l'insorgere stesso del problema, tentando di identificarne le cause, di eliminarle o, tantomeno, di contrastarne l'azione.
• Concentrarsi sulle conseguenze sgradite cercando di controllare e eliminare gli elementi negativi che questo evento produce.

Due aree e filosofie in medicina

Tale diversità di atteggiamenti ha prodotto, in medicina, due aree e due filosofie ben differenziate; in una prima area, gli obiettivi di ricerca e di intervento tendono verso la tutela e la promozione della salute e la prevenzione dell'insorgenza dei fenomeni morbosi (prevenzione). In una seconda area, invece, l'obiettivo è quello di diagnosticare la malattia e, successivamente, mettere in atto delle misure terapeutiche adeguate (curare). Simbolo di queste due impostazioni sono, rispettivamente, Igea (prevenzione) e Panacea (cura), le due figlie di Asclepio (o Esculapio).

La prima area (ossia quella dell'igiene) è proprio fondata sulla ricerca dei fenomeni, sulla promozione dei determinanti della salute e sulla lotta ai fattori di rischio. La seconda area, invece, è quella della clinica, che si basa sulla conoscenza degli effetti morbosi, sui segni e sui sintomi, allo scopo di lottare attraverso le terapie contro gli effetti patologici che le malattie provocano. Da questo punto di vista, l'igiene non vale meno della clinica, ma lavora in parallelo sulla prevenzione, allo stesso modo in cui la medicina clinica lavora sulla cura e sulla diagnosi: non ci interessa curare le malattie, ma prevenirle! La prevenzione delle malattie, ossia il mantenimento di un ottimale stato di salute, è dunque il contenuto basilare dell'igiene.

Scala degli interventi e ruolo dell'igiene

Un concetto importante in campo igienico è la scala su cui sono condotte le ricerche e gli interventi, ossia la scala collettiva, di popolazione. La clinica si occupa degli individui malati, l'igiene si occupa invece della popolazione. Riassumendo, l'interesse della clinica è rivolto alla descrizione dei segni e dei sintomi di una malattia (semeiotica) per giungere all'identificazione (diagnosi) della patologia, per poter attuare gli interventi curativi appropriati (terapia).

L'igiene, invece, ragiona mediante gli stessi processi logici, ma in altri termini: si occupa della conoscenza e della ricerca sulla salute della collettività, sia come semplice descrizione dei fenomeni connessi alla salute (epidemiologia descrittiva), sia come identificazione delle loro correlazioni nel determinare le aggressioni alla salute e cioè come identificazione del loro ruolo eziologico (epidemiologia costruttiva). In altre parole, prima descrivo ciò che osservo (per esempio, posso osservare come l'asma sia più frequente in un dato ambiente, o in un dato sesso) e poi costruisco delle ipotesi, che dovrò verificare attraverso degli studi, di cosiddetta epidemiologia analitica.

L'epidemiologia come strumento per l'igienista

L'epidemiologia, come la diagnosi per il clinico, è per l'igienista lo strumento atto al raggiungimento dell'obiettivo. Essa è lo studio della distribuzione, dei determinanti, degli incidenti che si verificano nelle popolazioni umane. L'obiettivo finale, quindi, è quello di descrivere come la malattia è distribuita, arrivare a comprendere quali sono i fattori correlati alla malattia stessa (fattori eziologici o cause della patologia), per raggiungere una prevenzione totale.

Come già detto, quindi, il processo logico utilizzato in igiene è lo stesso di quello usato in clinica: Diagnosi : Terapia = Identificazione dei fattori di rischio : Prevenzione.

La parola epidemiologia deriva dal greco "epi demos logos" e significa letteralmente "studio delle popolazioni": l'epidemiologia, quindi, può essere definita come lo studio della distribuzione e dei determinanti delle malattie e degli incidenti nelle popolazioni umane. In altre parole, l'epidemiologia si occupa delle frequenze e dei tipi di malattie e incidenti in gruppi di popolazione. Ogni figura professionale del settore sanitario necessita di una formazione epidemiologica di base, poiché deve saper operare secondo lo schema che parte dalla osservazione e descrizione dell'individuo, delle popolazioni e del loro ambiente.

Esempio dell'AIDS

Un esempio di quanto detto finora è l'AIDS. Qual è stato, infatti, il processo logico che ha portato a scoprirla? La sua scoperta è partita da osservazioni di tipo epidemiologico. All'inizio degli anni '80, nella comunità degli omosessuali di San Francisco, si inizia a notare la comparsa anomala e molto frequente di particolari tipi di malattie, rare, ma molto sviluppate in quella comunità. Contemporaneamente compare un'altra malattia, una polmonite provocata da protozoi, rara, in quanto è presente spesso nelle persone immunodepresse, ma presente in questo caso in tutta la comunità o quasi.

Si iniziò a cercare i possibili fattori causali. Erano patologie sviluppatesi in una comunità di omosessuali (ciò porta a pensare che abbia una trasmissione di un particolare tipo di preferenze sessuali); il qualcosa che si trasmette deve provocare un deficit del sistema immunologico (la presenza della polmonite da protozoo). Si scopre poi che la patologia non si ha solo negli omosessuali maschi, ma anche nelle persone dipendenti da eroina (si inizia a pensare che provenga dalla trasmissione di sangue infetto). Si scopre poi la presenza del virus, che prese un nome preciso e iniziò ad essere studiato. A cascata sono arrivate alcune terapie e oggi finalmente una maggiore possibilità di vita. Ad oggi sappiamo le cause della malattia, cause che possono essere prevenute. Purtroppo non è ancora presente un vaccino.

Attività epidemiologiche e prevenzione

Il fine delle attività epidemiologiche è sempre, quindi, quello di costituire la base di conoscenza per la prevenzione. L'intervento di prevenzione, classicamente, veniva considerato come un atto di difesa, uno scudo difensivo visto negativamente dalle persone. Siamo invece passati oggi ad una visione positiva: la prevenzione non è difesa ma una vera e propria promozione della salute. Il modello operativo comune a questi interventi è quello della sanità pubblica.

Essa ha a che fare con più aspetti, non solo quello medico, bensì quello lavorativo, sociale, culturale, che può quindi agire più facilmente sulla prevenzione. La migliore definizione di "sanità pubblica", data circa 100 anni fa, è quella di Winslow: "La sanità pubblica è l'arte di prevenire la malattia, prolungare la vita, promuovere la salute fisica e mentale attraverso uno sforzo organizzativo della collettività per:

• Il risanamento dell'ambiente
• Il controllo delle infezioni
• L'educazione del cittadino nei concetti e principi dell'igiene personale
• L'organizzazione di un sistema sanitario e di assistenza fondato sulla diagnosi precoce e sul trattamento preventivo delle malattie
• Lo sviluppo della struttura sociale, che assicuri a ciascuno nella collettività uno standard di vita ottimale per il mantenimento della salute"

Salute e indicatori secondo l'OMS

La definizione dell'OMS di salute: "Stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non soltanto assenza di malattia". Nella salute troviamo diversi elementi:

• Fattori immutabili (DNA, sesso, età biologica)
• Fattori comunitari o ambientali (ambiente fisico, sociale e biologico)
• Fattori individuali (modificabili: stili di vita, condizioni, relazioni)

Tuttavia, quella dell'OMS ad oggi è una definizione un po' vecchia. La salute in primis non è uno stato, ma una continua modificazione, un processo continuo basato sull'omeostasi. Uno degli strumenti operativi specifici dell'epidemiologia è costituito dagli indicatori. Intendiamo per indicatore, in generale, un elemento numerico che, quantificando il livello di una variabile coinvolta nel determinismo di un fenomeno complesso, fornisca una conoscenza delle caratteristiche attuali e delle linee di tendenza del fenomeno stesso, sufficiente a prendere delle decisioni operative in merito.

Esempi e importanza degli indicatori

Facciamo un esempio pratico: Se io voglio bere la mattina appena mi sveglio un po' d'acqua, prendo e apro il rubinetto. Un giorno potrei chiedermi se tale acqua è pura o meno. Come faccio a saperlo? Come faccio a sapere se all'interno non ci sono microrganismi? Dovrò analizzarla. Ma ovviamente non posso farlo io ogni giorno, ci sarà quindi chi per me lo fa, basandosi su indicatori. Per capire la purezza o meno dell'acqua mi baserò su determinati batteri. Per esempio per analizzare se l'acqua contiene feci, basta analizzare la presenza di Escherichia coli, il batterio più presente nelle feci. Se tale batterio non c'è, allora questo significherà che sarà ancora meno probabile trovare nell'acqua la presenza di batteri (patogeni), estremamente più rari del Coli. L'Escherichia coli è quindi un indicatore della purezza, un dato che da solo mi dà un'idea del tutto. I colibatteri, di per sé non patogeni, fanno da "spia" dell'avvenuta contaminazione fecale, che può aver recato con sé microrganismi patogeni.

L'uso degli indicatori è particolarmente frequente in sanità, dove raffigurano un qualcosa in modo sintetico e affidabile. A livello degli indicatori si realizza una fusione tra cultura, professionalità sanitaria e supporto statistico. È responsabilità degli igienisti ideare e selezionare gli indicatori; è tuttavia responsabilità delle persone l'applicazione di tali direttive. Ci sono diversi tipi di indicatori:

• Sopravvivenza
• Stili di vita
• Qualità di vita
• Socio-economici

Grazie agli indicatori, è possibile costruire alcune mappe, attraverso le quali evidenziare le differenze sostanziali fra le varie popolazioni. Questi indicatori sono utili per comprendere gli indici di sviluppo di un certo paese. Interessante notare come le due mappe siano perfettamente speculari: in Italia, per esempio, c'è una grande speranza di vita, ma un basso tasso di natalità: siamo un cosiddetto "paese di vecchi".

Piramidi demografiche e loro interpretazione

Un altro indicatore tipico è quello "a piramide" che ci aiuta a comprendere l'andamento istintivamente di un particolare paese. Queste piramidi sono estremamente utili, perché già dalla loro forma, descrivono come sta una popolazione dal punto di vista demografico. A sinistra, possiamo vedere il grafico dell'Italia nell'anno 1963 (anno del Baby Boom). Possiamo notare come la base sia molto larga (molti bambini), mentre la punta sia molto piccola (poche persone arrivavano ad età avanzate).

Nel 1996 (figura a destra), la situazione è molto peggiorata (oggi è ancora peggio). Dal grafico possiamo vedere come ci siano molte meno nascite e più anziani: abbiamo un fenomeno di denatalità. Questa piramide ha la tipica forma di un paese in regresso demografico: se continuiamo così, in qualche decennio ci estinguiamo come popolazione. I grafici a piramide possono essere:

• Piramide ad accento circonflesso, tipica dei paesi a scarso sviluppo socio-economico, con una base molto larga (nascono tanti bambini), ma con una punta molto stretta e una salita estremamente vertiginosa (si muore a tutte le età, anche in età pediatrica). Tanti nascono, pochi raggiungono l'età anziana.
• Piramide a campana, caratteristico dei paese demograficamente maturi, nei quali la mortalità è molto diminuita. Indica una popolazione stazionaria.
• Piramide a mitria o bulbo, che corrisponde alla tappa successiva dell'evoluzione notata prima; rappresenta cioè la situazione dei paesi demograficamente senili. La base è stretta, il numero assoluto delle nascite decresce continuamente; la sostituzione di una generazione con la seguente non è più assicurata. È il caso delle popolazioni in fase di regresso demografico (è il caso dell'Italia).
• Piramide a salvadanaio, che indica una ripresa della natalità in un paese che in precedenza aveva conosciuto una decadenza demografica. Questa figura corrisponde alle popolazioni in via di ringiovanimento demografico.

Storia naturale di una malattia e tutela della salute

È fondamentale conoscere la storia di una malattia (decorso della malattia nel tempo senza l'influenza di interventi esterni) al fine di dare vita ad una prevenzione nei confronti di questa. Una volta che la malattia si è invece manifestata, possiamo intervenire con una diagnosi precoce.

Tuttavia, il concetto di malattia è un po' arbitrario. Com'è possibile considerare una persona malata? Questo concetto varia, infatti, sia da patologia a patologia che in base all'interpretazione la scienza medica ne dà, a seconda del periodo. Una massa tumorale ad esempio, è definibile tumore solo quando diviene una massa vera e propria o basta che qualche cellula presenti attività tumorale per iniziare la diagnosi di tale patologia?

La malattia, dunque, costituisce la linea discriminante tra le attività cliniche e quelle, invece, preventive. Per ogni malattia, deve essere definita la storia naturale, al fine di individuare i metodi più efficienti per controllarla. Il passaggio da stato di benessere a malattia prevede, ovviamente, come fase intermedia, l'esposizione a determinati fattori contribuenti. Questi possono essere di tipo:

• Causali, tipici di malattie infettive, in cui è presente un rapporto di causa effetto (se io sono esposto all'agente eziologico, svilupperò la malattia)
• Di rischio, per quanto riguarda le malattie cronico-degenerative. L'esposizione ai fattori di rischio, tuttavia, non comporta automaticamente lo sviluppo della malattia (per esempio, il fumo di sigaretta non provoca necessariamente un tumore ai polmoni). In questo tipo di malattie spesso ci deve essere l'esposizione a più fattori di rischio.

Una malattia non può essere mai attribuita ad un fattore unico, in quanto anche le malattie infettive si sviluppano a seguito dell'interazione tra un microrganismo, l'ambiente e il sistema immunitario dell'ospite. Un agente eziologico è considerato causa necessaria ma non sufficiente perché la malattia si verifichi (per esempio, l'esposizione al virus della varicella è una causa necessaria per far sì che mi ammali, perché magari l'ho già avuta e posseggo, quindi, le difese immunitarie).

I fattori che influenzano il verificarsi della malattia, dunque, sono legati all'ospite (intrinseci) e all'ambiente (estrinseci). Per quanto riguarda, invece, le malattie cronico-degenerative, l'esposizione a più fattori di rischio è necessario per il loro sviluppo. Nessuno di questi è strettamente necessario allo sviluppo della malattia: insieme, però, ne permettono la comparsa. Nel caso di malattie cardiovascolari, ad esempio, contribuiscono a generare il problema: fumo, obesità, sedentarietà, diabete, ipercolesterolemia.

Talvolta, la distinzione fra malattie cronico-degenerative e infettive non è così netta. Per esempio, il tumore della cervice uterina (HPV), se non è presente un agente infettivo, non si sviluppa e, inoltre, l'esposizione deve durare molto affinché il tumore possa svilupparsi.

Principali differenze fra patologie infettive e cronico-degenerative

Storia di una malattia infettiva e cronico-degenerativa

Le malattie infettive o trasmissibili sono caratterizzate sempre da:

• Esposizione all'agente eziologico, in cui il microrganismo penetra all'interno dell'ospite.
• Periodo di incubazione, che può variare da qualche ora a diversi mesi e precede la comparsa dei sintomi aspecifici, fino a che il microrganismo non comincia a manifestare la malattia (se i sintomi sono aspecifici prendono il nome di "fase prodromica", altrimenti "malattia conclamata").

Nel caso di malattie cronico-degenerative, invece, la fase di incubazione viene detta fase di latenza, che costituisce il periodo in cui i fattori di rischio esplicano la loro azione e può durare anche diversi anni. Poi incontriamo una fase preclinica, in cui la malattia è già in atto, ma il soggetto non avverte alcun sintomo. Successivamente, troviamo una fase conclamata, che rappresenta quella dove la malattia si manifesta ma in cui, nella maggior parte dei casi, ogni apporto terapeutico non modifica il decorso cronico della malattia. Per questo tipo di patologie è possibile, però, effettuare una prevenzione primaria, secondaria e terziaria.