Igiene - Appunti Completi

Il valore predittivo positivo si abbassa a sua volta. I calcoli sono pressoché gli stessi, avremo

tuttavia che alla fine: 9 9

= = 14,5%

Valore predittivo dei risultati positivo: 9+49,5 58,5

Tutto ciò ci fa capire che anche se un test è molto valido, può essere ugualmente scarsamente

predittivo se la prevalenza è bassa. La scelta rispetto al valore da prediligere, va fatta in base al tipo

di patologia presa in considerazione. Per esempio, sarà inutile e controproducente utilizzare un test

di screening che ha un basso valore predittivo dei risultati positivi su una patologia come il tumore.

In questo modo, infatti, rischieremmo di dare una notizia non vera e peraltro pesantissima al

paziente, quando in realtà potrebbe benissimo non avere un tumore visto la scarsa predittività

positiva del test. Vale lo stesso per le malattie infettive, dove invece però è sconsigliabile utilizzare

test di screening con un basso valore predittivo negativo. In questo caso infatti rischieremmo di dire

ad una persona infetta (capace quindi di infettare a sua volta), che è sano, proprio perché il test non

è abbastanza predittivo verso i casi negativi e quindi non mi sa dire con sicurezza chi è sano.

Affidabilità di un test di screening

Un test è affidabile, come già detto, se dà sempre gli stessi risultati quando viene eseguito dallo

stesso soggetto, per più volte, nelle stesse condizioni. I fattori che condizionano la riproducibilità

sono: la varietà inerente al metodo (stabilità dei reagenti o fluttuazioni della sostanza misurata) e gli

errori dell’osservatore (errori di lettura, variabilità tra osservatori diversi, ma anche variabilità dello

stesso osservatore).

Quantità di malattia non ancora diagnosticata, svelata dallo screening

Un test di screening, al fine di essere davvero efficiente, deve essere capace di individuare il

maggior numero di casi di malattia. Questo è influenzato da diversi fattori:

1. Prevalenza della malattia non ancora riconosciuta (maggiore è la prevalenza dei casi non

diagnosticati, maggiore sono i casi individuati da un test di screening)

2. Sensibilità del test (deve essere elevata affinché il test sia utile)

3. Screening multifasico (è talvolta conveniente applicare più test di screening per diverse

malattie, nella stessa visita)

4. Frequenza dello screening (se si effettuano due campagne di screening molto lontane nel

tempo fra loro, sarà possibile individuare molti nuovi casi la seconda volta; se, invece,

effettuiamo campagne di screening tutti gli anni, riusciremo ad individuare molti meno casi,

quell’anno specifico)

tipiche di

5. Partecipazione allo screening e al follow-up, la malattia sotto studio deve essere percepita

dalla popolazione da sottoporre allo screening come una seria minaccia alla salute personale,

minaccia che po’ essere annullata dalla partecipazione al programma di screening. Maggiore

è la partecipazione, maggiore è la probabilità di individuare la presenza della malattia.

Valutazione dell’efficacia delle campagne di screening

Se una campagna di screening è efficace, deve portare ad una riduzione dei casi di malattia e quindi

l’impatto di una campagna si valuta l’impatto a livello di incidenza e

anche delle morti. Per valutare

di mortalità. Devono ovviamente essere effettuate anche le valutazione economiche, ossia, a fronte

ho evitato, quale è stato l’impegno economico? Questo fattore va ovviamente

di tutti i casi che

considerato in base ai risultati ottenuti dalla campagna.

Le fonti dei dati nell’epidemiologia

La prima cosa da fare durante uno studio epidemiologico è la raccolta di dati. Talvolta questi sono

già disponibili, ne sono un esempio: diagnosi cliniche, cartelle cliniche, certificati di morte, ecc.

Se invece mancano, è necessario ricercarli, attraverso questionari, interviste, ecc.

Ciascuno di questi dati presenta sempre pregi e difetti, che vanno considerati in base al tipo di

studio che vogliamo svolgere.

Una volta che abbiamo questi dati, la prima domanda da porsi è se sono affidabili. Questi infatti

possono avere una diversa attendibilità. A livello regionale per esempio, possiamo avere dei dati

quest’ultima,

con bassa attendibilità; tuttavia, può dipendere anche da chi ha raccolto di dati stessi.

Nel 2009 per esempio, quando ci fu la pandemia di H1N1, il personale sanitario era allarmato, tutti

di conseguenza segnalavano i casi di influenza.

Oggi ovviamente, non essendoci questo rischio, non c’è più l’attenzione del 2009; in questo modo

però si va ad inficiare il dato disponibile, che non è probabilmente realistico per via della poca

attenzione verso i casi di influenza da parte degli operatori sanitari. Un altro elemento su cui porre

attenzione è che talvolta, come già detto, i dati sono disponibili, ma magari risultano inutili, in

quanto raccolti per finalità che a noi possono non servire per lo studio. Un certificato di morte

il sesso e l’età, ma non altri dati,

magari ci dice la causa del decesso, che potrebbero invece

interessare a uno studio epidemiologico, come ad esempio se la persona fumava o no.

Anamnesi ed esame obiettivo

Osservazione diretta (visita medica). Spesso è presente una scarsa attendibilità delle informazioni

dovuta all’errore dell’investigatore/esaminatore oppure, come nel caso dell’anamnesi, per

incompletezza o mancanza delle risposte.

Osservazioni di medici specialisti

Ampia variabilità delle osservazioni effettuate su uno stesso soggetto da persone diverse, ma che

praticano la stessa specialità.

Diagnosi cliniche

E’ necessario stare molto attenzione agli errori. Anche quando, infatti, le osservazioni sono

complete e accurate e il procedimento usato è corretto, dobbiamo considerare il fatto che medici con

esempio, l’uso

una diversa preparazione usano criteri diversi per giungere alla stessa diagnosi (per

di termini diversi per la stessa condizione clinica)

Nasce quindi la necessità di attenersi a criteri specifici e oggettivi nel formulare la diagnosi, i quali

siano accettati da tutti, applicati e descritti nella loro applicazione (per poter verificare che essa sia

stata fatta correttamente).

Cartelle cliniche

Spesso troviamo annotazioni carenti, di difficile comprensibilità o illeggibili. Anche quando tutti i

dati sono completi e leggibili, due persone possono trarre dalla stessa cartella informazioni

differenti (soggettività di interpretazione).

Schede di dimissione ospedaliera (SDO)

Sono più attendibili. prestazioni erogate (DRG): per l’ospedale

Hanno scopo amministrativo per il pagamento delle

costituisce il documento di rimborso da parte della regione.

Il ministero della Salute elabora e pubblica periodicamente i dati, in cui possiamo trovare:

1. Dati anagrafici del paziente

2. Caratteristiche della degenza (giorni di ricovero, procedure diagnostiche, interventi

terapeutici, trasferimenti di reparto)

3. Diagnosi dimissione

4. Eventuali patologie concomitanti

Tuttavia, molto spesso, al posto della reale terapia, vengono segnate le terapie più remunerative,

così da essere rimborsati maggiormente. I dati che quindi andremo a valutare, molte volte non sono

attendibili. Spesso, inoltre, in ospedale si trovano anche dati per malattie non rappresentative della

popolazione, come nel caso della rosolia, varicella o influenza.

Denunce di malattia

Per legge, alcune malattie devono essere denunciate alle autorità sanitarie al momento della

dell’insorgenza di epidemie

diagnosi, per contribuire alla rilevazione precoce e per poter adottare

adeguate misure preventive.

Queste registrazioni sono utili anche per valutare l’incidenza di quelle malattie in una comunità.

Nonostante l’obbligo di legge, molti casi non vengono denunciati.

Le malattie infettive sono suddivise in classi di notifica

1. Classe 1: Sono quelle malattie molto pericolose, per le quali si richiede una segnalazione

immediata (colera, febbre gialla, peste, poliomielite, botulismo, rabbia, influenza con

isolamento virale, tetano, ecc.)

2. Classe 2: Malattie rilevanti perché ad elevata frequenza (ne sono un esempio diarree

infettive, epatiti virali, tifo, ecc.)

3. Classe 3: Malattie per le quali sono richieste particolari documentazioni (AIDS, malaria,

tubercolosi, ecc.)

4. Classe 4: Malattie per le quali alla segnalazione del singolo caso da parte del medico deve

seguire la segnalazione alla ASL solo quando si verificano focolai epidemici (dermatofitosi,

scabbia, infezioni, tossinfezioni di origine alimentare, ecc.)

Tutto ciò che non rientra nelle altre 4 va in questa classe. I dati all’interno,

5. Classe 5:

pertanto, sono quasi completamente inaffidabili.

Quando sono stati raccolti tutti questi dati, ad opera del servizio della ASL, viene fatto un riepilogo

Quest’ultima

e questa certificazione viene inviata periodicamente alla regione. a sua volta la invia il

tutto al ministero.

Certificati di assistenza al parto

E’ un’altra importante fonte di informazione sulle gravidanze, nascite, morti fetali e malformazioni

Per legge è compilato dall’operatore sanitario che assiste al parto. L’obbligo di

congenite.

compilazione è del 100%, il che è molto importante in quanto fornisce molte informazioni utili per

l’epidemiologia.

Certificati di morte

Anche questi sono importantissimi per la ricerca. Anche qua possiamo tuttavia trovare dati

inaccurati. Forniscono informazioni sulle malattie a esito mortale, che possono essere usate per

studiare la frequenza di tali patologie a livello locale, nazionale o internazionale.

Spesso tuttavia, nonostante più malattie possono aver contribuito a causare la morte, ne viene

segnalata solo una, che può non essere quella determinante. Questo è un fattore negativo, che

bisogna ben considerare nella raccolta di dati epidemiologici.

Le schede di morte, ci informano di una causa iniziale, una intermedia e una terminale, oltre che

alcuni casi morbosi che hanno contribuito al processo; il problema è che spesso queste tre cause non

sono compilate interamente, il che elimina la possibilità di raccogliere dati specifici.

Ad esempio, se si scrive solo la causa finale, che può essere un arresto cardiocircolatorio, si dice

tutto e nulla, in quanto ogni morte presenta ovviamente questo sintomo, ciò che interesserebbe è

sapere invece i motivi di quell’arresto.

Questionari

Sono strumenti molto utilizzati in campo epidemiologico. Questi sono sicuramente ottimi ma

presentano dei problemi, causati dalle “non risposte”. Se io infatti mando un questionario a 100