Igiene applicata - parte 1

Studio Longitudinale o di Coorte

Studio prospettico per stabilire l'esistenza di una relazione causale fra un fattore eziologico o di rischio e una malattia.

• I soggetti sono selezionati sulla base della presenza o della assenza del supposto fattore eziologico o di rischio (coorti).
• Vengono seguiti nel tempo per quantificare il tasso di incidenza della malattia (follow up) negli esposti e nei non esposti (che rappresentano le due coorti). Spesso si perde la numerosità dei gruppi perché le persone abbandonano la coorte e pertanto si hanno risultati non attendibili.
• E' possibile valutare l'effetto di numerosi fattori di rischio contemporaneamente.
• Poiché richiede follow up lunghi, i persi al follow up possono essere numerosi.

Inizialmente vengono selezionati i componenti: dall'intera popolazione vengono selezionati due gruppi selezionati che sono simili per variabili indipendenti: soggetti esposti e soggetti non esposti. Ad es.

posso studiare la frequenza di una malattia nei bambini dai 13 ai 15 che quindi sono simi pervariabili indipendenti, tuttavia alcuni saranno esposti e altri non esposti ai fattori di rischio. Le due coorti poi vengono messe sotto osservazione (follow-up), la durata di questo periodo è la stessa per entrambi i gruppi. Una volta finito lo studio, facciamo la quantificazione dei risultati calcolando il rischio assoluto, il rischio relativo, il rischio attribuibile individuale di popolazione. Attraverso lo studio di coorte, dunque otteniamo tutta una serie di informazioni in particolare relative al rischio che ci consentono di confermare o meno l'ipotesi precedentemente fatta. Gli obiettivi dello studio di coorte sono: 1. Calcolare i tassi di incidenza due calcoli del RR e il RA attraverso l'osservazione diretta dei casi 2. Analisi differenziale per livelli e durata delle esposizioni Modello naturale di studio: a) Per la quantificazione diretta dei tassi d'incidenza b) Per l'analisi differenziale per livelli e durata delle esposizioni

LaVantaggi -riduzione delle fonti di distorsione

Vantaggi- modello naturale di studio per: svantaggi

Riduzione delle fonti di distorsione costosi

richiedono notevole organizzazione e standardizzazione nella realizzazione del progetto

La quantificazione diretta dei tassi di incidenza di lunga durata

Difficile mantenere costanti nel tempo le modalità di rilevazione

Non si possono saggiare ipotesi etiologiche che emergono in itinere

Per malattie a media ed alta incidenza, tuttavia, la tendenza è quella:

1. perdita al follow-up
2. cambiamenti nelle metodiche di rilevazione

STUDI RETROSPETTIVI O CASO CONTROLLO

Studio retrospettivo analitico per verificare l'esistenza di una relazione causale fra un fattore eziologico o di rischio e una malattia

• I soggetti vengono selezionati sulla base della presenza o assenza della malattia (bias di selezione)
• Si chiede loro se in passato sono stati o meno esposti al supposto fattore di rischio (bias del ricordo)

L'esposizione che la malattia si sono già verificati al momento dello studio:

• Non richiede follow up (facile da realizzare, poco costoso)
• Possibilità di eseguire studi caso-controllo nested, ovvero all'interno di studi di coorte
• Utile per stabilire l'esistenza di una relazione causale per malattie rare o per malattie con periodo di latenza molto lungo protratti nel tempo è possibile calcolare l'incidenza o la mortalità di una

Poiché soltanto negli studi malattia, il rischio relativo potrà essere calcolato solo in tali condizioni. Una stima di questo rischio può essere tuttavia ricavata dagli studi caso-controllo e talvolta dagli studi di prevalenza. In uno studio caso controllo, le proporzioni di soggetti affetti o non affetti dalla malattia sono scelte dall'esaminatore; non è possibile, pertanto, determinare la probabilità di malattia nei gruppi esposti e non esposti. È possibile,

però, calcolare le probabilità di esposizione per i casi e per i controlli e poi l’OR. Pertanto, in questi studi devo valutare l'esposizione in modo retrospettivo (es mi chiedo due anni fahi bevuto quella determinata sostanza?), poi scelgo i casi e i controlli, appaiati per tutte le variabili indipendenti note (sesso, età ecc.), avrò quindi il gruppo dei casi malati e i controlli non malati.

Obiettivi:

1. valutare il ruolo di uno o più fattori di rischio nell’etiologia e della eventuale
2. stimare il RR attraverso il calcolo dell’odds ratio

interazione - OR

vantaggi:

• rapida esecuzione
• impossibile calcolare i tassi
• Basso costo

Problematica:

• la scelta dei casi e dei controlli
• Impiego per malattie a bassissima incidenza
• Impossibile annullare le fonti sistematiche di distorsione (bias)

Sono validi per saggiare più fattori di rischio

Sono validi per saggiare ipotesi recentemente emerse

Validi in quanto è semplice mantenere

costantile modalità di rilevazione

STUDI SPERIMENTALI O DI INTERVENTO

questi studi si distinguono in :

1. clinici: trial clinici- viene sottoposta la nuova terapia ai pazienti A e la vecchia terapia ai pazienti B e poi si va a vedere quali sono i guariti vivi e non guariti morti.
2. studi preventivi che possono essere
   • fatti sul campo: field trial: vengono sottoposti due interventi 1 e 2 nella popolazione sana e si valuta l'incidenza della popolazione sana A che ha avuto l'intervento 1 e l'incidenza della popolazione sana B che ha avuto l'intervento 2. Attraverso quindi l'incidenza è possibile calcolare il rischio relativo e così via.
   • comunitari: communitary trial: vengono sottoposti due interventi preventivi 1 e 2, in due distinte comunità A e B e poi si valuta l'incidenza in A e in B.

quindi gli studi sperimentali vengono utilizzati per studiare il peso di un intervento sulla popolazione. Il campione utilizzato è omogeno per il rischio.

In A viene applicato l'intervento e poi faccio una valutazione efficace del numero dei casi, in B non applico l'intervento e poi faccio una valutazione efficace del numero dei casi. In questo modo può essere valutato il ruolo eziologico del fattore rimosso. Obiettivi: 1. si valuta l'efficacia di due studi o più trattamenti sperimentali su malati - clinical trial 2. si valuta l'efficacia di un intervento di prevenzione o di rimozione di fattori di rischio su un field trial 3. si valuta l'efficacia di un intervento di prevenzione o di gruppo di popolazione sana - rimozione di fattori di rischio su intere popolazioni - community trial. Vantaggi: - Applicazioni limitate sull'uomo per problemi etici - È lo studio per eccellenza, metodologicamente corretto sia per la distribuzione causale dei fattori non noti, che per la possibilità di condurlo in cieco - Viene eliminato il condizionamento psicologico di non semplice organizzazione Svantaggi: - Non semplice organizzazione

costosidel paziente sperimentatori

Si può applicare il concetto di inferenza statistica

Tra i fattori di condizionamento c'è: perdita al follow-up e il rifiuto alla partecipazione

Una volta che abbiamo visto come è possibile studiare le malattie, i fattori di rischio e i fattori eziologici possiamo andare a stabilire quelle che sono le linee strategiche che si possono percorrere per la salute dell'uomo. Queste sono:

• allontanare e/o correggere tutti i fattori potenzialmente nocivi;
• incrementare il livello di benessere, potenziando la presenza dei fattori protettivi ed aumentando il grado di resistenza all'azione dei diversi fattori di danno.

Bisogna tenere conto che le condizioni fondamentali e le risorse per la salute sono:

• la pace
• un alloggio
• l'educazione
• il cibo
• il reddito
• un ambiente sicuro di vita
• un ecosistema stabile
• risorse sostenibili
• giustizia sociale ed equità.

Il miglioramento della salute poggia sulla solidità di questi prerequisiti, basti pensare alle persone che vivono in luoghi dove c'è la dittatura, l'educazione consente di comprendere e accedere con molta più facilità ai servizi sanitari.

INDICATORI SANITARI

• Sono informazioni quantitative che descrivono le condizioni sanitarie di una popolazione
• Sono strumenti fondamentali per la pianificazione e la valutazione di programmi sanitari e sociali
• Sono inclusi tra quelli suggeriti dall'OMS per il raggiungimento della "salute per tutti" (2000)

INDICATORI DELLE CONDIZIONI SANITARIE DELLA POPOLAZIONE:

Consentono di formulare un giudizio complessivo sulle condizioni sanitarie di una popolazione. Lo studio delle condizioni di benessere o malattia rappresenta lo strumento fondamentale per individuare i bisogni reali di una popolazione e per la programmazione delle risorse da destinare al soddisfacimento dei bisogni emersi.

Esistono diverse variabili che intervengono in questa valutazione e possono essere ricondotte a quattro gruppi di indicatori:

1. Diretti: sono rappresentati da variabili presenti nei singoli soggetti o che comunque misurano fattori o eventi insiti nella popolazione. Tra questi troviamo indicatori demografici e bio-fisiologici e sanitari.
2. Indiretti: sono costituiti da variabili che esprimono il rischio potenziale della popolazione connesso all'esposizione a fattori nocivi di tipo ambientale, socio-economico, culturale e comportamentale. Tra questi troviamo indicatori socio-economici e ambientali e/o comportamentali.
3. Positivi: sono quelli con una tendenza prevalente verso le condizioni di benessere.
4. Negativi: condizioni di disagio e malessere o di malattia (o anche di morte).

LEZIONE 7/10/20

Avevamo visto che lo stato di salute o di malattia di una popolazione può essere valutato dagli indicatori.

Principali indicatori delle condizioni sanitarie della popolazione:

• Indice di mortalità infantile
• Aspettativa di vita alla nascita
• Tasso di natalità
• Tasso di mortalità
• Tasso di mortalità per specifiche cause
• Tasso di morbilità
• Tasso di ospedalizzazione
• Tasso di disabilità

Indicatori diretti

Troviamo gli indicatori sanitari, i quali possono essere ulteriormente suddivisi in positivi e negativi. Vediamo quelli negativi.

Nei paesi anglosassoni, la mortalità e la morbilità hanno la stessa valenza. In Italia, la mortalità indica il numero di giornate perse per malattia e esprime molto bene una perdita di tipo economico, in quanto il soggetto, essendo malato, non può andare a lavoro.

Per rapporto di dipendenza si intende il grado di autonomia del soggetto anziano. Analizziamoli nel dettaglio:

1. Mortalità

I dati di mortalità sono i più utilizzati perché risultano tra i più disponibili e facilmente rilevabili, anche attraverso l'annuario Istat. L'uso dei tassi grezzi di mortalità è utile per verificare la tendenza temporale e spaziale della mortalità di una popolazione, dunque non si considerano né l'età, né il sesso e così via. Ai fini di un