Igiene Applicata - Appunti Completi

Igiene applicata

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Infezioni ospedaliere

Le infezioni ospedaliere oggi vengono chiamate infezioni correlate all’assistenza. Queste non sono più limitate al solo ospedale, ma le ritroviamo anche in RSA. Le infezioni ospedaliere sono infezioni insorte nel corso del ricovero in ospedale e che non erano manifeste clinicamente, né in incubazione, né al momento dell’ammissione. Generalmente si rendono evidenti dopo 48 ore o più dal ricovero. Le infezioni comunitarie, invece, sono già clinicamente manifeste o in incubazione al momento del ricovero.

Da un’indagine di prevalenza delle infezioni ospedaliere, è risultato che il 6-7% corrisponde al valore medio delle infezioni (6-7 persone su 100 ricoverati hanno infezioni ospedaliera). Ricordatelo. Questo valore medio si conserva sempre al variare degli ospedali, ma cambia moltissimo da reparto a reparto. I reparti in cui il valore risulta maggiore sono le terapie intensive (rianimazioni) e le chirurgie. Questo valore viene preso, per questo motivo, come indicatore di “buona assistenza”.

La prevalenza maggiore delle infezioni ospedaliere, per localizzazione, sono le infezioni urinarie (42%), date soprattutto dall’Escherichia Coli. Poi troviamo le infezioni chirurgiche (24%), causate dallo Staphylococcus Aureus ed infine le infezioni respiratorie (11%) dalla Ps. Aeruginosa. Staccate molto come prevalenza (5%) ci sono le batteriemie. Tuttavia, mentre per le infezioni urinarie, chirurgiche e respiratorie la letalità non è molto alta (non si muore sempre), per la batteriemia la letalità è estremamente alta (si muore praticamente sempre).

Da uno studio eseguito nel 2004, fatto a confronto di uno studio del 1987, si è notato come ci sia una riduzione della frequenza complessiva delle infezioni, ma ci sia un aumento della frequenza relativa delle infezioni più gravi (polmoniti e infezioni del sangue). Inoltre, è stato visto come un uso inappropriato degli antibiotici ha creato ceppi resistenti di batteri.

Batteri importanti

Importante ricordare alcuni batteri estremamente importanti:

• Cocchi Gram+, come lo Staphylococcus Aureus, gli Streptococchi di gruppo A, B, C e G, l’Enterococcus Faecalis e alcuni cocchi anaerobi.
• Bacilli anaerobi, come i Clostridi istotossici (o clostridi difficili).
• Batteri Gram-, come le salmonelle.

Multifattorialità delle infezioni ospedaliere

Le infezioni ospedaliere sono dovute a più fattori:

• Tipologie di manovra (asepsi o non in asepsi).
• Caratteristiche del paziente (età, paziente critico, immunocompromissione, comorbosità, ecc.).
• Durata della degenza.
• Sanificazione del luogo e disinfezione.
• Utilizzo di tecniche invasive (interventi chirurgici, cateterismo e respirazione assistita).
• Reparti (chirurgia, terapia intensiva, neonatologia, oncologia, ecc.).

Sorgenti e serbatoi di infezione

Interventi di prevenzione delle infezioni ospedaliere

Linea guida: è un orientamento di massima, sulla base di letteratura scientifica e opinione di esperti. Sulla base di queste linee guida, vengono poi stilati i protocolli e le procedure.

Protocollo: indica uno schema di comportamento diagnostico-terapeutico e preventivo predefinito.

Procedure: sono un elenco di azioni tecnico-operative dettagliate e specifiche più o meno rigidamente definite.

Fra gli interventi, troviamo:

• Interventi sulla pratica clinica:
  • Stilare protocolli terapeutici e assistenziali secondo quanto previsto dalle linee guida nazionali e internazionali.
  • Controllare l’uso di antibiotici e di tutte le sostanze antimicrobiche secondo un protocollo razionale, al fine di evitare la formazione di resistenze.
  • Razionalizzare l’uso di sangue e di emoderivati, favorendo le tecniche di recupero intraoperativo e di autotrasfusione.
• Promozione di comportamenti corretti e una formazione:
  • Promuovere comportamenti adeguati nel personale particolare per quanto riguarda il lavaggio delle mani, il vestiario, l’assunzione di cibo e bevande, l’igiene personale.
  • Promuovere comportamenti adeguati nei degenti e nei pazienti ambulatoriali.
  • Promuovere comportamenti adeguati nei visitatori.
• Interventi sull’ambiente:
  • Definizione e verifica periodica dei protocolli di disinfezioni, disinfestazione, sterilizzazione di ambienti e materiali.
  • Controllo delle modalità di raccolta, lavaggio e disinfezione della biancheria.
  • Controllo del sistema di smaltimento dei rifiuti solidi.
  • Adeguato smaltimento dei liquami.
  • Controllo della mensa, del bar e della distribuzione dei cibi.
  • Controllo della qualità dell’aria e degli impianti di condizionamento.
• Interventi di tipo organizzativo:
  • Istituire un sistema di sorveglianza e, in particolare, una procedura di denuncia delle Infezioni Ospedaliere.
  • Costituire un comitato per la lotta alle IO, chiamato CIO.
  • Costruire ospedali o ristrutturare quelli esistenti secondo criteri che facilitino il controllo delle infezioni.
  • Ridurre la durata della degenza, eliminare le degenze ingiustificate, controllare e limitare l’accesso dei visitatori.

Protocollo di disinfezione

Il protocollo di disinfezione rappresenta la sintesi di procedura aziendale per il corretto utilizzo degli antisettici e dei disinfettanti. Il protocollo ha inizio con una frase che spiega quale sia lo scopo che vuole raggiungere: prevenire le infezioni (IO) e ridurre al minimo il rischio biologico.

Successivamente, il documento espone la cosiddetta applicabilità (il documento deve essere applicato in tutte le strutture e servizi ASL a tutti i soggetti che possono essere esposti a rischio biologico). In seguito, il protocollo presenta una serie di definizioni (antisepsi, asepsi, decontaminazione, detergente, disinfettante, pulizia, detersione, sterilizzazione, contaminazione, ecc. Ricorda le loro definizioni!).

Il protocollo si suddivide, a questo punto, fra articoli critici (strumenti chirurgici e per medicazioni sterili), articoli semicritici (contatto con mucose; è il caso di endoscopi o circuiti per anestesia, in cui si utilizza o sterilità o l’alta disinfezione) articoli non critici (contatto con cute integra, in cui viene utilizzata una disinfezione medio-bassa).

Il protocollo, a questo punto, tratta le caratteristiche dei disinfettanti (requisiti fondamentali e fattori influenzanti la sua azione, come tempo di contatto, concentrazione, specie microbica, compatibilità e temperatura di impiego, ecc.), esponendo quali vengono utilizzati maggiormente nella realtà ospedaliera (cloro derivati, iodio derivati, perossido di idrogeno, Clorexidina, iodio povidone, ecc.).

A questo punto il protocollo si sofferma sui diversi livelli di disinfettanti:

• Basso livello: uccisione di molti batteri, alcuni virus e miceti ma NON batteri resistenti come il batterio tubercolare.
• Livello intermedio: inattivazione del batterio tubercolare, dei Gram+, dei Gram-, della maggior parte dei virus e di alcuni funghi.
• Alto livello: distrugge tutti i microrganismi ad eccezione delle spore.

Ad un certo punto il protocollo fornisce anche due o tre nozioni sul corretto utilizzo di queste sostanze, in quanto essendo sostanze chimiche possono avere degli effetti dannosi. In primis c’è la resistenza batterica, che si verifica se non utilizzato correttamente. I disinfettanti si possono inoltre inquinare, in particolare se in soluzione acquosa (viene colonizzata da particolari tipi di batteri).

Finalmente, poi, il protocollo prende in considerazione le precauzioni del personale. Qua sono indicate le proprietà dei disinfettanti e la loro potenziale pericolosità. In queste precauzioni sono riportate: etichettatura e scheda di sicurezza. L’azienda, inoltre, deve eseguire sorveglianza sanitaria attraverso il medico competente, deve fornire i dispositivi di protezione individuale, deve effettuare formazione e informazione riguardo alla protezione.

Protocollo di sterilizzazione

Anche questo protocollo comincia con esporre lo scopo, ossia fornire le indicazioni per una corretta sterilizzazione, attraverso l’utilizzo del gas plasma (si utilizza questo perché permette la sterilizzazione anche degli oggetti termolabili, come gli endoscopi e le fibre ottiche).

A questo punto il protocollo presenta le modalità operative, in cui si spiega come la temperatura della camera non debba superare i 55°C con bassa umidità e come un software controlli costantemente tutte le funzioni dell’apparecchiatura.

In seguito, viene esposto il processo di sterilizzazione, come indicatore biologico per il processo di sterilizzazione viene utilizzato uno sporigeno o un bacillo, che è comunque di derivazione sporigena (ricordatelo per l’esame).

La responsabilità del ciclo di sterilizzazione è a carico della direzione sanitaria, sempre insieme all’infermiere. I vari sistemi di sterilizzazione previsti sono:

• Autoclave (121° per 15-20min) per materiale termostabile.
• ETO ossido di etilene (37-55°) per materiale termosensibile.

Le centrali di sterilizzazione si trovano quasi sempre vicino alle sale operatorie.

Igiene degli alimenti

Con alimento si intende qualsiasi sostanza o prodotto trasformato, parzialmente trasformato o non trasformato, destinato ad essere ingerito, o di cui si prevede ragionevolmente che possa essere ingerito, da esseri umani. Sono comprese le bevande, le gomme da masticare e qualsiasi sostanza, compresa l'acqua, intenzionalmente incorporata negli alimenti nel corso della loro produzione, preparazione o trattamento (non sono comprese le sostanze stupefacenti, il tabacco e i mangimi).

Nella politica italiana, dopo gli anni ’80, si è passati al cosiddetto “autocontrollo obbligatorio”. Obbligatoriamente, quindi, le aziende produttrici si attrezzavano per controllare tutta la filiera della produzione dell’alimento, a partire dalle materie prime fino ad arrivare all’alimento completo. Ecco che è nato il cosiddetto sistema HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point ricordalo), ossia un protocollo di analisi, finalizzato ad assicurare la sicurezza e l’idoneità al consumo umano di alimenti, che consente di razionalizzare l'identificazione degli specifici pericoli e l’individuazione delle relative modalità di prevenzione e di controllo. È un sistema operativo, procedurizzato, che garantisce la corretta, continuativa ed evolutiva applicazione delle modalità di prevenzione e controllo dei pericoli identificati.

Pericoli esistenti in campo alimentare

Ma quali pericoli esistono in campo alimentare?

• Biologico: se l’alimento è contaminato da microrganismi o loro tossine, infestanti o da qualsiasi organismo vivente.
• Fisico: se l’alimento è contaminato da corpi estranei accidentalmente caduti o residuati nel prodotto in fase di lavorazione (insetti, sassi, legno, plastica, metallo, vetro).
• Chimico: se l’alimento è contaminato da sostanze chimiche nocive, naturalmente presenti nell’alimento (tossine di pesci, funghi) o derivate dal processo produttivo (fitofarmaci, additivi, conservanti, metalli pesanti).

Malattie veicolate da alimenti

Fra le malattie veicolate da alimenti, abbiamo:

• Infezioni alimentari (esempio della salmonellosi ricorda). Le infezioni alimentari insorgono quando l’alimento consumato contiene microrganismi patogeni in quantità tale (dose infettante) da permettere la colonizzazione dell’intestino umano, ed avviare a livello intestinale, gastroenterico o sistemico un meccanismo di danno di varia natura. Non sempre è necessario che il microrganismo si moltiplichi nell’alimento, ma se ciò accade, la probabilità di infezione aumenta.
• Intossicazioni alimentari, che insorgono per consumo di un alimento contenente l’esotossina prodotta dal microrganismo nell’alimento (clostridium botulinum e cereus, Staphylococcus Aureus ricorda).
• Tossinfezioni alimentari, che sono una combinazione delle precedenti, in cui il microrganismo patogeno deve raggiungere cariche elevate nell’alimento e, dopo l’assunzione e la colonizzazione intestinale, produrre e liberare una tossina, a cui è attribuibile la gran parte dei segni e dei sintomi specifici (alcuni ceppi dell’Escherichia Coli ricorda).

Differenze ed analogie fra infezioni e intossicazioni

Esistono alcune differenze ed alcune analogie fra infezioni e intossicazioni, a livello sintomatico:

Contaminazione degli alimenti

Gli alimenti possono avere una contaminazione:

• Primaria (animali malati o infetti).
• Secondaria (suolo, acqua, uomo, animali, altri alimenti).

Fattori che influenzano la crescita di microrganismi

Ma quali fattori influenzano la crescita di microrganismi?

• Composizione chimica: presenza di nutrienti, come proteine, zuccheri, grassi, vitamine.
• Contenuto in acqua: la maggior parte dei microrganismi ha bisogno di una disponibilità di acqua superiore al 95%.
• pH: i microrganismi preferiscono un pH neutro o basico (ricorda); ecco perché l’aceto, che è acido, è un conservante.
• Atmosfera: gli aerobi hanno bisogno di ossigeno, mentre gli anaerobi sono inattivati dall’ossigeno.
• Temperatura: nel frigo (0°-4°), i microrganismi non si moltiplicano, anche se rimangono vitali; a temperatura ambiente (15°-45°) sono temperature ideali per la moltiplicazione dei microrganismi. Ricorda, però, che anche temperature superiori a 60°-100°, sono perfette per uccidere i microrganismi (anche se le spore e le tossine sono termoresistenti e conservano la loro attività).
• Tempo trascorso fra preparazione e consumo: alla temperatura ottimale di 20°-40° i microrganismi si dividono ogni 20 minuti circa; se il tempo trascorso fra preparazione e consumo dell’alimento è eccessivo, è consigliato o raffreddarlo o scaldarlo.

La popolazione a rischio

Tra le persone a maggior rischio di malattie gravi a causa di microrganismi patogeni e patogeni opportunisti trasmessi con gli alimenti, vi sono i soggetti ad alto rischio per patologie infettive:

• Anziani.
• Neonati (la ridotta acidità gastrica dei bambini di età inferiore ai 4 anni e degli adulti di età superiore ai 60 anni ne aumenta la suscettibilità alle infezioni intestinali).
• Donne in gravidanza (danni al feto da listeria monocytogenes, toxoplasma).
• Soggetti ospedalizzati, come leucemici e pazienti oncologici, pazienti sottoposti a trapianto, pazienti ricoverati nelle unità di terapia intensiva.