Igiene Applicata - Appunti Completi

Igiene applicata - Bonanni

Esame: 100 domande V e F in 40 minuti il 30 novembre (2,5 domande al minuto)

Virus dell’epatite B (HBV)

L’epatite B è una malattia estremamente importante. provocata da una particella virale, detta “di

È

Dane”, appartenente alla famiglia degli Hepadnaviridea.

Il virus è costituito da: che contiene l’HBsAg, ossia l’antigene di superficie

1. Un involucro esterno, l’HBcAg

2. Un nucleocapside, che contiene il DNA virale. Qui troviamo (antigene del core) e

l’HBeAg (antigene “e”)

L’unico serbatoio di infezione è l’uomo (è un virus che colpisce unicamente l’uomo).

Se osservato al microscopio, è possibile vedere come siano presenti dei piccoli frammenti di

HBsAg. Questo virus ha la caratteristica di produrre più HBsAg di quello che gli serve per ricoprire

le sue particelle virali. In questo modo, il virus cerca di creare una sorta di falsi bersagli,

ingannando il sistema immunitario. Tuttavia, questa caratteristica siamo riusciti a sfruttarla per

produrre vaccini.

L’HBsAg esiste in 3 forme differenti: se il codice per la sua produzione viene letto in una piccola

frazione, viene a formarsi l’HBsAg propriamente detto (small); se, invece, il codice non comincia

dal solito punto ma viene letto da un po’ prima, allora viene un frammento a forma di cono,

costituito quindi dalla proteina small più un’altra proteina detta middle; infine, se il codice viene

letto da ancora prima, alla proteina small e medium se ne aggiunge anche una terza, detta large.

Questo sistema ci permette di dare vita ad una risposta immunitaria nei confronti del virus, sia nel

caso che gli anticorpi prodotti siano nei confronti della proteina small, middle o large. Quali sono le

caratteristiche della malattia? La manifestazione è quasi sempre l’ittero

Questa ha un tempo di incubazione media di 60-90 giorni.

(questo non avviene nei bambini inferiori di 5 anni, nei quali infatti l’epatite B si evolve sotto forma

di malattia asintomatica).

della patologia va dallo 0,5% all’1%.

La letalità Il virus, infatti, non è un citopatico diretto, ossia

non è lui il diretto protagonista della distruzione delle cellule del fegato, ma sono le risposte da

parte dell’organismo alla presenza del virus che provocano la malattia (ricorda che se la risposta

immunitaria è eccessiva, può provocare la formazione dell’epatite acuta, la quale va incontro a

cirrosi epatica).

L’epatite B può cronicizzare, in alcuni particolari casi:

1. Nelle persone immunodepresse

Se una persona prende l’infezione ad un’età inferiore ai 5 anni,

2. A seconda dell’età. ha una

probabilità del 30-90% di cronicizzare. Dopo i 5 anni di età, la probabilità di cronicizzare

varia dal 2 al 10%, quindi molto meno.

Quindi, importante ricordare che, più il soggetto è piccolo di età, più ha una possibilità di

diventare portatore cronico, nonostante la malattia sia asintomatica.

I marcatori dell’epatite B e il loro significato

Fra i marcatori troviamo: epatite B (l’infezione è in atto). Se

1. HBsAg: se positivo, significa che la persona è infetta da

l’infezione è acuta o cronica, non possiamo saperlo guardando solo l’HBsAg, ma l’insieme

dei marcatori

è sempre presente se c’è l’HBsAg.

2. HBeAg: Se questo è presente nel sangue (positivo)

produzione di virus.

significa che il soggetto ha un’elevata

non viene ricercato, poiché questo si trova all’interno del virus

3. HBcAg: (la loro presenza indica un’infezione acuta recente;

4. Anti-HBc, di classe IgM se li troviamo a

titolo più basso, indicano una riacutizzazione del virus) e di classe IgG (la loro presenza

che il soggetto ha avuto un’epatite B, senza indicarci

indica se questa sia o meno in atto)

5. Anti-HBe: se è presente in un portatore di epatite B, significa che è presente una bassa

due tipi di HBV: l’HBV selvaggio (quello detto finora)

replicazione virale. In realtà esistono

e l’HBV mutante. Quest’ultimo, a differenza del primo, non è in grado di buttare l’HBeAg

nel sangue. Di conseguenza, non sarà possibile andare a ricercarlo: sarà quindi nostro dovere

ricercare la presenza dell’HBcAg (unico caso in cui viene ricercato)

se presente, significa che il soggetto ha immunità nei confronti dell’HBV

6. Anti-HBs:

(anticorpo presente nei vaccinati che hanno risposto positivamente alla vaccinazione). Se,

insieme all’anti-HBs è presente anche l’anti-HBe allora non è vaccinato, ma è guarito.

Esempio, un soggetto con:

HBsAg+, anti-HBcIgM- (portatore cronico), anti-HBcIgG+ (ci indica semplicemente che è stato

infettato) HBeAg-, anti-HBe+ e anti-HBs- sarà un soggetto portatore cronico di dubbia quantità di

replicazione virale.

Se, invece, il soggetto di prima avesse l’anti-HBcIgM+, allora sarebbe un portatore in fase acuta.

Se avesse il titolo basso, potrebbe essere un portatore in fase di riacutizzazione.

Se avesse l’anti-HBs+ e l’anti-HBe+ è un guarito.

Se avesse solo l’anti-HBs+, con l’anti-HBe-, allora sarebbe un vaccinato.

Storia naturale dell’infezione da HBV

Su 100mila persone infette da HBV, un 65% (65mila) sviluppano una malattia asintomatica,

mentre il restante 35% (35mila) presentano i sintomi. Di questi 100mila, inoltre, circa 6mila

divengono portatori cronici. Queste persone, tuttavia,

possono risultare o come portatori cronici

aventi l’epatite cronica

asintomatici (50%) o come

(50%). Questi ultimi, a loro volta, potranno

un’epatite cronica persistente

sviluppare o (50%) o

un’epatite cronica attiva (50%). Coloro che avranno

un’epatite cronica attiva, potranno andare incontro,

col tempo, o a cirrosi (80%) o a epatocarcinoma

(20%).

Distribuzione geografica dell’HBV

L’HBV è diffusa soprattutto nell’Africa Subsahariana, in India, fra gli eschimesi e in Nuova

L’Italia oggi è a bassa endemia per quanto riguarda l’HBV,

Guinea. grazie ad una ottima politica

anti-endemica basata sui vaccini.

Trasmissione dell’infezione da HBV

Esistono 3 scenari: (zone in cui l’HBV è molto presente), l’infezione si trasmette per via

1. Ad endemia alta

perinatale.

2. Ad endemia media l’infezione viene trasmessa soprattutto fra gli adulti,

3. Ad endemia bassa, con trasmissione

sessuale.

I liquidi biologici che contengono la maggior parte del virus sono il sangue, il siero e il liquido

biologico delle ferite.

Poi troviamo anche una buona quantità di virus nello sperma, nel fluido vaginale e nella saliva.

Quasi mai il virus viene trovato nelle urine, nelle feci, nel sudore, nelle lacrime e nel latte materno.

Dunque, l’HBV si trasmette soprattutto attraverso:

1. Contatti sessuali (omo o etero)

2. Contatti familiari

3. Madre-figlio durante la gravidanza o al momento del parto (trasmissione perinatale)

4. Esposizione percutanea (trasfusione di sangue o ricezione di emoderivati, attrezzature

contaminate utilizzate per procedure in ambito sanitario, uso di droghe iniettive, ecc.)

Ricorda che l’HBV è estremamente stabile sulle superfici ambientali (se ad un portatore di epatite B

cade una goccia di sangue su una superficie, il virus riesce a sopravvivere per più di un anno

all’esterno).

Epidemiologia dell’HBV in Italia nel tempo

Negli anni ’60 e ’70 (età dell’elevata circolazione), l’HBV era estremamente diffuso. Venivano

utilizzati presidi medico-chirurgici riutilizzabili (le siringhe venivano solo bollite e poi riutilizzate);

il sangue non era sottoposto a screening; era presente un’elevata natalità e le famiglie erano

c’è stato un grande aumento dei tossicodipendenti.

estremamente numerose;

Negli anni ’80 c’è stata una riduzione. Abbiamo cominciato ad utilizzare siringhe monouso, c’è

stato un miglioramento degli standard di vita e si è introdotto lo screening del sangue. Inoltre, la

paura dell’AIDS ha prodotto una grande attenzione nei confronti delle possibili vie di trasmissione

del virus. Infine, sono state introdotte delle politiche di vaccinazione molto estese.

Prevenzione dell’epatite B e i vaccini

Come si esegue la prevenzione?

Interrompendo le vie di trasmissione, grazie a:

1. Screening di sangue ed emoderivati

2. Utilizzo di presidi medico-chirurgici monouso

3. Sterilizzazione del materiale non monouso per le pratiche diagnostiche e terapie invasive

4. Protezione individuale e comportamenti nella sfera dei rapporti sessuali

Per l’epatite B abbiamo avuto diversi vaccini. Inizialmente non era possibile coltivare il virus,

quindi si è pensato di estrarre l’HBsAg dal plasma di persone infette; si presero dunque le particelle

e si eseguì così un vaccino (si pensava ci fosse il rischio di trasmettere l’HIV). Dopo un po’

libere

di tempo, con l’avvento delle tecniche ricombinanti, fu possibile creare il virus in laboratorio, con

meno rischi per la persona (anche se la letteratura non parla di malattie contratte per via della prima

tipologia). Ad oggi il vaccino per l’epatite B è uno dei più sicuri, ma anche uno dei più criticati.

I risultati della protezione a lungo termine ci mostrano come non si verificano infezioni fra quelli

esposti alla vaccinazione. Ovviamente, gli anticorpi nel tempo diminuiscono; tuttavia, è stato

dimostrato come la memoria immunologica riesce a proteggerci anche a distanza di molto tempo.

Oltre a questo vaccino (che è plasma derivato) esiste anche un vaccino ricombinante (vaccino di

seconda generazione), con eccellenti risultati.

Come risposte, i risultati mostrano come il 90% delle persone rispondono molto bene ai vaccini.

Tuttavia, nonostante l’ottima efficacia, esiste la possibilità di fallimento vaccinale primario (ossia

la persona non risponde proprio al vaccino). Questo può essere dovuto a:

(per esempio, l’inserimento del vaccino nel gluteo non

1. Inadeguata somministrazione

o conservazione del vaccino (per esempio, l’utilizzo di vaccini congelati)

funziona)

2. Età avanzata (il vaccino funziona meglio nei giovani)

3. Obesità

4. Insufficienza renale, epatopatia cronica (sono casi di immunosoppressione)

5. Resistenza geneticamente determinata

Ma cosa abbiamo fatto in Italia, riguardo la vaccinazione anti-epatite B?

è stata fatta una legge, che stabiliva l’obbligatorietà

Nel 1991 di vaccinazione al terzo, quinto e

undicesimo mese di vita e una vaccinazione obbligatoria degli adolescenti di 12 anni.

Inoltre, era obbligatorio eseguire uno screening per HBsAg nelle donne gravide ed effettuare una

vaccinazione dei neonati derivanti da madri HBsAg+. Infine, era necessario eseguire una

vaccinazione gratuita nei gruppi a rischio (prostitute, pompieri, poliziotti, tossicodipendenti, ecc.).

È immediata la dimostrazione dell’efficacia dell’epatite B?

No. Le conseguenze del vaccino sono di lungo termine: prima di veder calare il numero di infezioni

bisogna aspettare molto tempo.

Richiami vaccinali contro l’epatite B

Vi è ormai ampio consenso che i richiami non sono necessari nei soggetti rispondenti al ciclo

vaccinale di base. In Europa si è mantenuto in passato un comportamento più cautelativo,

consigliando richiami periodici. Sono attualmente in corso in Italia studi sulla persistenza della

a 12 anni dall’introduzione dell’obbligo

memoria immunologica nei bambini e adolescenti

vaccinale. Particolare attenzione, tuttavia, andrà posta soprattutto ai soggetti immunodepressi, in

quanto non è garantito il funzionamento della memoria immunologica.

Sicurezza dei vaccini anti-epatite B

Il vaccino è costituito da un HBsAg altamente purificato, con aggiunta di Sali di alluminio. Non

sono quasi mai stati identificati eventi avversi (<1/1000). La sicurezza del vaccino anti-epatite B

continua, tuttavia, ad essere sotto attacco; molte recenti attribuzioni includono artrite reumatoide,

tiroidite, lupus, diabete, sindrome da affaticamento, malattie demielinizzanti, ecc. Come si può

notare, tuttavia, tutte queste malattie derivanti da teorie screditanti nei confronti del vaccino contro

l’epatite B, sono di incerta eziologia.

convinte che il vaccino dell’epatite B provocasse la sclerosi multipla (caso

Molte persone erano

francese). Tuttavia, nessuno studio ha mai dimostrato un’associazione statisticamente significativa

fra vaccino e sclerosi multipla.

mutanti dell’epatite B

I

Esistono, purtroppo, alcuni esempi di mutanti dell’epatite B, che provocano un’inefficacia da parte

I mutanti dell’HBV possono originare naturalmente, o sotto pressione del sistema

del vaccino.

immunitario dell’ospite, o come reazione contro anticorpi introdotti dall’esterno.

Attuale situazione epidemiologica in Italia dell’epatite B

In Italia, oggi, sono presenti circa 500mila portatori di HBsAg. Le infezioni da HBV si verificano

ancora in soggetti non vaccinati a causa di uso di droghe per via endovenosa, trasmissione sessuale,

nosocomiale e trasfusione (rischio estremamente basso).

Cosa ci aspettiamo dal futuro? dell’incidenza di

Come primo obiettivo ci poniamo l’eliminazione nuove infezioni croniche da

Per ottenerlo, l’applicazione di programmi di vaccinazione dell’infanzia contro l’epatite B

HBV.

deve essere estesa a tutti i Paesi.

L’immunizzazione con programmi di ‘catch-up’ degli adolescenti non vaccinati è attualmente una

sorveglianza sull’epidemiologia

priorità in Italia. Inoltre, la in via di cambiamento delle infezioni da

HBV acute e croniche dovrebbe essere proseguita per monitorare l’impatto della vaccinazione

universale.

Ulteriori studi, inoltre, potranno far luce sulla possibilità di diminuire il numero delle dosi di

vaccino anti-epatite B capaci di indurre memoria immunologica.

Virus dell’epatite C

È un virus piccolo a RNA a singolo filamento, con un diametro di 30-60nm. Appartiene alla

famiglia dei Flavivirus.

È un virus metamorfico (cambia continuamente le sue caratteristiche superficiali); per questo

motivo cronicizza.

Provoca una malattia ad esordio insidioso, ossia provoca effetti visibili, come anoressia, dolori

addominali, nausea e vomito.

Anche questa è una malattia esclusivamente umana.

Il periodo di incubazione di questo virus è di 2 mesi (esiste una regola semplice per ricordare i

periodi di incubazione dei virus dell’epatite: ACB, ossia il periodo di incubazione dell’epatite A è di

1 mese, dell’epatite C di 2 mesi e dell’epatite B di 3 mesi). La diagnosi si esegue ricercando gli

anticorpi anti HCV nel sangue.

L’infezione – –

cronicizza nel 60 70% dei casi e circa il 10 20% dei pazienti affetti vanno incontro

poi, all’epatocarcinoma

a cirrosi. Una piccola quantità va incontro, primario primitivo.

Per tutti questi motivi, l’HCV rappresenta un vero e proprio problema globale di sanità pubblica.

Sono presenti circa 170 milioni di portatori nel mondo. Inoltre, questo virus è responsabile del 20%

di casi di epatite acuta, de 70% di casi di epatite cronica, del 40% di casi di cirrosi ad uno stadio

finale, del 60% di casi di carcinoma epato-cellulare e del 30% di trapianti di fegato.

l’incidenza è diminuita molto negli ultimi anni,

Nei paesi sviluppati grazie al miglioramento degli

stili di vita e dell’igiene, oltre che misure di sicurezza nella sanità pubblica.

Tuttavia, sebbene sia scesa l’incidenza del virus, è salita l’incidenza di cirrosi dovuta al virus, in

–

quanto le persone che hanno contratto il virus negli anni 60 70 (quando ci fu larga diffusione),

hanno ora cirrosi (per via del decorso temporale della patologia).

Ma quali sono i fattori di rischio associati

all’epatite C?

1. Trasfusione

2. IVDU (Intravenous Drug User)

3. Ospedalizzazione e interventi

chirurgici

4. Terapia odontoiatrica

5. Via sessuale

Le campagne di prevenzione, pertanto, oggi mirano a prevenire l’uso di droghe, ridurre

comportamenti a rischio, evitare lo scambio di siringhe e aghi, acqua o strumenti per la

preparazione di droghe.

Trasmissione nosocomiale dell’HCV

La trasmissione nosocomiale (o ospedaliera) di HCV è un problema estremamente importante nei

Paesi sviluppati, dove l’HCV si è diffusa principalmente a causa di una non stretta osservanza delle

misure di precauzione universale (inadeguata disinfezione/sterilizzazione, condivisione di fiale o

presidi per la medicazione e attrezzatura contaminati).

I reparti di emodialisi e di ematologia sono considerati ambienti ad alto rischio infettivo.

Attrezzature ambulatoriali (es. servizi di endoscopia e interventi di chirurgia dentistica)

rappresentano, poi, ambienti ad elevato rischio.

Quindi, quali misure dobbiamo utilizzate al fine di controllare e prevenire la trasmissione

nosocomiale di HCV?

1. Osservare le precauzioni universali

2. Tutti devono essere considerati potenzialmente infetti (trattare ogni persona, quindi, come se

fosse infetto)

3. I pazienti dovrebbero aver assegnata una specifica postazione di dialisi

4. Aree pulite e contaminate dovrebbero essere separate

l’esposizione

Ricorda, inoltre, che a ferite per punture di ago è il più comune fattore di rischio

occupazionale di HCV.

associato con l’infezione

Trasmissione sessuale

La trasmissione sessuale di HCV è possibile, anche se inefficace (il rischio per coppie monogame

da lungo tempo è 0-0.3% ogni anno). Individui con partners multipli, pazienti con STDs, partners di

persone con coinfezione di HCV and HIV si trovano ad un livello