Igiene Applicata - Appunti Completi

I

Esistono, purtroppo, alcuni esempi di mutanti dell’epatite B, che provocano un’inefficacia da parte

I mutanti dell’HBV possono originare naturalmente, o sotto pressione del sistema

del vaccino.

immunitario dell’ospite, o come reazione contro anticorpi introdotti dall’esterno.

Attuale situazione epidemiologica in Italia dell’epatite B

In Italia, oggi, sono presenti circa 500mila portatori di HBsAg. Le infezioni da HBV si verificano

ancora in soggetti non vaccinati a causa di uso di droghe per via endovenosa, trasmissione sessuale,

nosocomiale e trasfusione (rischio estremamente basso).

Cosa ci aspettiamo dal futuro? dell’incidenza di

Come primo obiettivo ci poniamo l’eliminazione nuove infezioni croniche da

Per ottenerlo, l’applicazione di programmi di vaccinazione dell’infanzia contro l’epatite B

HBV.

deve essere estesa a tutti i Paesi.

L’immunizzazione con programmi di ‘catch-up’ degli adolescenti non vaccinati è attualmente una

sorveglianza sull’epidemiologia

priorità in Italia. Inoltre, la in via di cambiamento delle infezioni da

HBV acute e croniche dovrebbe essere proseguita per monitorare l’impatto della vaccinazione

universale.

Ulteriori studi, inoltre, potranno far luce sulla possibilità di diminuire il numero delle dosi di

vaccino anti-epatite B capaci di indurre memoria immunologica.

Virus dell’epatite C

È un virus piccolo a RNA a singolo filamento, con un diametro di 30-60nm. Appartiene alla

famiglia dei Flavivirus.

È un virus metamorfico (cambia continuamente le sue caratteristiche superficiali); per questo

motivo cronicizza.

Provoca una malattia ad esordio insidioso, ossia provoca effetti visibili, come anoressia, dolori

addominali, nausea e vomito.

Anche questa è una malattia esclusivamente umana.

Il periodo di incubazione di questo virus è di 2 mesi (esiste una regola semplice per ricordare i

periodi di incubazione dei virus dell’epatite: ACB, ossia il periodo di incubazione dell’epatite A è di

1 mese, dell’epatite C di 2 mesi e dell’epatite B di 3 mesi). La diagnosi si esegue ricercando gli

anticorpi anti HCV nel sangue.

L’infezione – –

cronicizza nel 60 70% dei casi e circa il 10 20% dei pazienti affetti vanno incontro

poi, all’epatocarcinoma

a cirrosi. Una piccola quantità va incontro, primario primitivo.

Per tutti questi motivi, l’HCV rappresenta un vero e proprio problema globale di sanità pubblica.

Sono presenti circa 170 milioni di portatori nel mondo. Inoltre, questo virus è responsabile del 20%

di casi di epatite acuta, de 70% di casi di epatite cronica, del 40% di casi di cirrosi ad uno stadio

finale, del 60% di casi di carcinoma epato-cellulare e del 30% di trapianti di fegato.

l’incidenza è diminuita molto negli ultimi anni,

Nei paesi sviluppati grazie al miglioramento degli

stili di vita e dell’igiene, oltre che misure di sicurezza nella sanità pubblica.

Tuttavia, sebbene sia scesa l’incidenza del virus, è salita l’incidenza di cirrosi dovuta al virus, in

–

quanto le persone che hanno contratto il virus negli anni 60 70 (quando ci fu larga diffusione),

hanno ora cirrosi (per via del decorso temporale della patologia).

Ma quali sono i fattori di rischio associati

all’epatite C?

1. Trasfusione

2. IVDU (Intravenous Drug User)

3. Ospedalizzazione e interventi

chirurgici

4. Terapia odontoiatrica

5. Via sessuale

Le campagne di prevenzione, pertanto, oggi mirano a prevenire l’uso di droghe, ridurre

comportamenti a rischio, evitare lo scambio di siringhe e aghi, acqua o strumenti per la

preparazione di droghe.

Trasmissione nosocomiale dell’HCV

La trasmissione nosocomiale (o ospedaliera) di HCV è un problema estremamente importante nei

Paesi sviluppati, dove l’HCV si è diffusa principalmente a causa di una non stretta osservanza delle

misure di precauzione universale (inadeguata disinfezione/sterilizzazione, condivisione di fiale o

presidi per la medicazione e attrezzatura contaminati).

I reparti di emodialisi e di ematologia sono considerati ambienti ad alto rischio infettivo.

Attrezzature ambulatoriali (es. servizi di endoscopia e interventi di chirurgia dentistica)

rappresentano, poi, ambienti ad elevato rischio.

Quindi, quali misure dobbiamo utilizzate al fine di controllare e prevenire la trasmissione

nosocomiale di HCV?

1. Osservare le precauzioni universali

2. Tutti devono essere considerati potenzialmente infetti (trattare ogni persona, quindi, come se

fosse infetto)

3. I pazienti dovrebbero aver assegnata una specifica postazione di dialisi

4. Aree pulite e contaminate dovrebbero essere separate

l’esposizione

Ricorda, inoltre, che a ferite per punture di ago è il più comune fattore di rischio

occupazionale di HCV.

associato con l’infezione

Trasmissione sessuale

La trasmissione sessuale di HCV è possibile, anche se inefficace (il rischio per coppie monogame

da lungo tempo è 0-0.3% ogni anno). Individui con partners multipli, pazienti con STDs, partners di

persone con coinfezione di HCV and HIV si trovano ad un livello di rischio più elevato di

acquisizione sessuale da HCV.

Come si può prevenire la trasmissione sessuale?

Attraverso:

1. Counselling ed educazione

L’uso del preservativo è fortemente raccomandato per

2. individui con partners multipli, coloro

che hanno STDs e per IVDUs

3. Individui con relazioni monogame da lungo tempo dovrebbero essere informate sul basso

rischio di trasmissione

Trasmissione familiare

Come prevenzione della trasmissione familiare dell’HCV, troviamo:

Educazione sul fatto che l’HCV può essere trasmesso per via percutanea all’interno del

1. nucleo familiare.

Evitare l’uso condiviso di

2. oggetti taglienti.

3. Dividere i pasti o le posate non è un fattore di rischio.

4. Le attività quotidiane di routine non sono un fattore di rischio.

Non c’è evidenza per giustificare l’esclusione di individui HCV+

5. da attività sociali,

educazionali o professionali.

Trasmissione madre-figlio

È importante ricordare che:

1. La gravidanza non è controindicata.

2. Il rischio di trasmissione da madre a figlio è inferiore al 5% ma più alto per bambini nati da

madri con co-infezione da HIV.

Il rischio di infezione aumenta all’aumentare della carica virale materna, ma non può essere

3. definito uno specifico valore di cut-off che predica la trasmissione.

4. La probabilità di trasmissione non è in relazione con uno specifico genotipo.

c’è evidenza

5. Non che i parti cesarei rispetto ai parti vaginali riducano il rischio di

trasmissione di HCV.

L’allattamento al seno non è

6. controindicato.

7. I farmaci disponibili non possono essere usati in gravidanza poiché risultano teratogeni

oppure hanno effetti avversi sulla crescita del feto.

Ricorda che esiste un gruppo di persone che dovrebbero essere poste a screening per HCV:

1. Individui che hanno ricevuto trasfusioni o trapianti solidi prima dello screening sui donatori

2. Emofilici

3. HCWs dopo esposizione percutanea o mucosale a sangue anti-HCV+

4. IVDUs

5. Emodializzati

6. Donatori di sangue, organi o tessuti

Ricorda che non esistono vaccini per il virus dell’epatite C, proprio per il fatto che muta

continuamente.

Il morbillo

È una malattia infettiva virale altamente contagiosa (90-99% in ambienti chiusi, come famiglie o

caserme) il cui agente eziologico è virus a RNA, della famiglia dei Paramyxovirus. È un virus

sensibile ai comuni disinfettanti fisici, chimici, ai raggi UV e visibili. L’uomo è l’unico serbatoio

naturale di infezione.

Il periodo di incubazione è di circa 10-12 giorni.

Ma come avviene la patogenesi di questa malattia?

L’ingresso del virus avviene per via respiratoria e congiuntivale. Una volta all’interno, la

replicazione avviene nella rinofaringe e nei linfonodi regionali. Inizialmente dà una viremia

giorni dopo l’esposizione e, successivamente, una

primaria 2-3 viremia secondaria 5-7 giorni dopo

l’esposizione, con diffusione nei tessuti. Il rapporto infezione/malattia è quasi uguale a 1; questo

significa che avere un morbillo sintomatico è estremamente raro (quasi nullo).

Nei primi giorni, il virus dà febbre elevata (38,5°C e oltre), rinite, faringite, congiuntivite, macchie

nell’interno

di Koplik (macchie bianche su fondo arrossato delle guance). Successivamente

compare l’esantema (circa 14 giorni dopo l’esposizione).

Che caratteristiche ha questo esantema? Inizia 2-4 giorni dopo la fase prodromica. Presenta un

colore rosso scuro-violaceo, con una grandezza da 1 a 5 mm, leggermente rilevate sul piano

Dura all’incirca 5-6

cutaneo. Tendono, poi, a confluire lasciando piccole isole di cute integra.

giorni.

Il morbillo ha diverse complicanze:

• Otite media (7-9%)

• Diarrea (6-8%)

• Polmonite (1-6%). Questa può essere polmonite virale primaria, in cui è proprio il virus del

morbillo che va nei polmoni, provocando la polmonite, ma anche polmonite virale

secondaria, in cui la presenza del morbillo abbassa le difese immunitarie, permettendo ad

altri virus di dare la polmonite.

• PESS, una grave malattia del SNC, che distrugge piano piano le cellule nervose

• Encefalite acuta (1/1000). Più frequente negli adulti

• Morte (1-3/1000 nei paesi industrializzati; 5-15% nei paesi poveri)

• Altre complicanze, come trombocitopenia, laringo-tracheo-bronchite, stomatite, epatite,

appendicite, pericardite, miocardite, glomerulonefrite

In caso di morbillo, l’isolamento domiciliare deve essere eseguito per 5 giorni dalla comparsa

dell’esantema. In caso di ricovero ospedaliero, invece, viene effettuato un isolamento respiratorio

sempre per 5 giorni.

Criteri diagnostici di laboratorio

Come dimostrare la presenza di morbillo?

È necessario individuare la presenza di IgM anti-morbillo. È necessario, inoltre, dimostrare un

aumento significativo (almeno 4 volte) del titolo anticorpale in sieri sequenziali (fase acuta e

convalescenza).

Vaccinazione in Italia

Nel 1976 è stata introdotta la disponibilità di un vaccino antimorbillo. Successivamente, nel 1979 la

All’inizio degli anni ’90, è

vaccinazione è stata raccomandata a 15 mesi. stato reso disponibile

l’MPR.

Epidemiologia del morbillo in Italia

L’ultima epidemia negli anni ‘90 si è verificata nel 1997. Negli anni 1998-2001 abbiamo avuto un

minimo storico di incidenza, in cui il vaccino era così