Igiene Applicata - Appunti Completi

Igiene applicata - Bonanni

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Virus dell’epatite B (HBV)

L’epatite B è una malattia estremamente importante, provocata da una particella virale, detta “di Dane”, appartenente alla famiglia degli Hepadnaviridae.

Il virus è costituito da:

• Un involucro esterno, che contiene l’HBsAg, ossia l’antigene di superficie.
• Un nucleocapside, che contiene il DNA virale. Qui troviamo l’HBcAg (antigene del core) e l’HBeAg (antigene “e”).

L’unico serbatoio di infezione è l’uomo (è un virus che colpisce unicamente l’uomo).

Se osservato al microscopio, è possibile vedere come siano presenti dei piccoli frammenti di HBsAg. Questo virus ha la caratteristica di produrre più HBsAg di quello che gli serve per ricoprire le sue particelle virali. In questo modo, il virus cerca di creare una sorta di falsi bersagli, ingannando il sistema immunitario. Tuttavia, questa caratteristica siamo riusciti a sfruttarla per produrre vaccini.

L’HBsAg esiste in 3 forme differenti: se il codice per la sua produzione viene letto in una piccola frazione, viene a formarsi l’HBsAg propriamente detto (small); se, invece, il codice non comincia dal solito punto ma viene letto da un po’ prima, allora viene un frammento a forma di cono, costituito quindi dalla proteina small più un’altra proteina detta middle; infine, se il codice viene letto da ancora prima, alla proteina small e medium se ne aggiunge anche una terza, detta large.

Questo sistema ci permette di dare vita ad una risposta immunitaria nei confronti del virus, sia nel caso che gli anticorpi prodotti siano nei confronti della proteina small, middle o large.

Caratteristiche della malattia

Quali sono le caratteristiche della malattia? La manifestazione è quasi sempre l’ittero.

Questa ha un tempo di incubazione media di 60-90 giorni.

Questo non avviene nei bambini inferiori di 5 anni, nei quali infatti l’epatite B si evolve sotto forma di malattia asintomatica.

La letalità della patologia va dallo 0,5% all’1%.

Il virus, infatti, non è un citopatico diretto, ossia non è lui il diretto protagonista della distruzione delle cellule del fegato, ma sono le risposte da parte dell’organismo alla presenza del virus che provocano la malattia (ricorda che se la risposta immunitaria è eccessiva, può provocare la formazione dell’epatite acuta, la quale va incontro a cirrosi epatica).

L’epatite B può cronicizzare, in alcuni particolari casi:

• Nelle persone immunodepresse.
• A seconda dell’età. Se una persona prende l’infezione ad un’età inferiore ai 5 anni, ha una probabilità del 30-90% di cronicizzare. Dopo i 5 anni di età, la probabilità di cronicizzare varia dal 2 al 10%, quindi molto meno.

Quindi, importante ricordare che, più il soggetto è piccolo di età, più ha una possibilità di diventare portatore cronico, nonostante la malattia sia asintomatica.

I marcatori dell’epatite B e il loro significato

Fra i marcatori troviamo:

• HBsAg: se positivo, significa che la persona è infetta da epatite B (l’infezione è in atto). Se l’infezione è acuta o cronica, non possiamo saperlo guardando solo l’HBsAg, ma l’insieme dei marcatori è sempre presente se c’è l’HBsAg.
• HBeAg: se questo è presente nel sangue (positivo) significa che il soggetto ha un’elevata produzione di virus.
• HBcAg: non viene ricercato, poiché questo si trova all’interno del virus.
• Anti-HBc, di classe IgM (la loro presenza indica un’infezione acuta recente; se li troviamo a titolo più basso, indicano una riacutizzazione del virus) e di classe IgG (la loro presenza indica che il soggetto ha avuto un’epatite B, senza indicarci se questa sia o meno in atto).
• Anti-HBe: se è presente in un portatore di epatite B, significa che è presente una bassa replicazione virale. In realtà esistono due tipi di HBV: l’HBV selvaggio (quello detto finora) e l’HBV mutante. Quest’ultimo, a differenza del primo, non è in grado di buttare l’HBeAg nel sangue. Di conseguenza, non sarà possibile andare a ricercarlo: sarà quindi nostro dovere ricercare la presenza dell’HBcAg (unico caso in cui viene ricercato).
• Anti-HBs: se presente, significa che il soggetto ha immunità nei confronti dell’HBV (anticorpo presente nei vaccinati che hanno risposto positivamente alla vaccinazione). Se, insieme all’anti-HBs è presente anche l’anti-HBe allora non è vaccinato, ma è guarito.

Esempio, un soggetto con: HBsAg+, anti-HBcIgM- (portatore cronico), anti-HBcIgG+ (ci indica semplicemente che è stato infettato), HBeAg-, anti-HBe+ e anti-HBs- sarà un soggetto portatore cronico di dubbia quantità di replicazione virale.

Se, invece, il soggetto di prima avesse l’anti-HBcIgM+, allora sarebbe un portatore in fase acuta.

Se avesse il titolo basso, potrebbe essere un portatore in fase di riacutizzazione.

Se avesse l’anti-HBs+ e l’anti-HBe+ è un guarito.

Se avesse solo l’anti-HBs+, con l’anti-HBe-, allora sarebbe un vaccinato.

Storia naturale dell’infezione da HBV

Su 100mila persone infette da HBV, un 65% (65mila) sviluppano una malattia asintomatica, mentre il restante 35% (35mila) presentano i sintomi. Di questi 100mila, inoltre, circa 6mila divengono portatori cronici.

Queste persone, tuttavia, possono risultare o come portatori cronici asintomatici (50%) o come aventi l’epatite cronica (50%). Questi ultimi, a loro volta, potranno sviluppare o un’epatite cronica persistente (50%) o un’epatite cronica attiva (50%). Coloro che avranno un’epatite cronica attiva, potranno andare incontro, col tempo, o a cirrosi (80%) o a epatocarcinoma (20%).

Distribuzione geografica dell’HBV

L’HBV è diffusa soprattutto nell’Africa Subsahariana, in India, fra gli eschimesi e in Nuova Guinea.

L’Italia oggi è a bassa endemia per quanto riguarda l’HBV, grazie ad una ottima politica anti-endemica basata sui vaccini.

Trasmissione dell’infezione da HBV

Esistono 3 scenari:

• Ad endemia alta (zone in cui l’HBV è molto presente), l’infezione si trasmette per via perinatale.
• Ad endemia media, l’infezione viene trasmessa soprattutto fra gli adulti.
• Ad endemia bassa, con trasmissione sessuale.

I liquidi biologici che contengono la maggior parte del virus sono il sangue, il siero e il liquido biologico delle ferite.

Poi troviamo anche una buona quantità di virus nello sperma, nel fluido vaginale e nella saliva.

Quasi mai il virus viene trovato nelle urine, nelle feci, nel sudore, nelle lacrime e nel latte materno.

Dunque, l’HBV si trasmette soprattutto attraverso:

• Contatti sessuali (omo o etero).
• Contatti familiari.
• Madre-figlio durante la gravidanza o al momento del parto (trasmissione perinatale).
• Esposizione percutanea (trasfusione di sangue o ricezione di emoderivati, attrezzature contaminate utilizzate per procedure in ambito sanitario, uso di droghe iniettive, ecc.).

Ricorda che l’HBV è estremamente stabile sulle superfici ambientali (se ad un portatore di epatite B cade una goccia di sangue su una superficie, il virus riesce a sopravvivere per più di un anno all’esterno).

Epidemiologia dell’HBV in Italia nel tempo

Negli anni ’60 e ’70 (età dell’elevata circolazione), l’HBV era estremamente diffuso. Venivano utilizzati presidi medico-chirurgici riutilizzabili (le siringhe venivano solo bollite e poi riutilizzate); il sangue non era sottoposto a screening; era presente un’elevata natalità e le famiglie erano estremamente numerose; c’è stato un grande aumento dei tossicodipendenti.

Negli anni ’80 c’è stata una riduzione. Abbiamo cominciato ad utilizzare siringhe monouso, c’è stato un miglioramento degli standard di vita e si è introdotto lo screening del sangue. Inoltre, la paura dell’AIDS ha prodotto una grande attenzione nei confronti delle possibili vie di trasmissione del virus. Infine, sono state introdotte delle politiche di vaccinazione molto estese.

Prevenzione dell’epatite B e i vaccini

Come si esegue la prevenzione?

Interrompendo le vie di trasmissione, grazie a:

• Screening di sangue ed emoderivati.
• Utilizzo di presidi medico-chirurgici monouso.
• Sterilizzazione del materiale non monouso per le pratiche diagnostiche e terapie invasive.
• Protezione individuale e comportamenti nella sfera dei rapporti sessuali.

Per l’epatite B abbiamo avuto diversi vaccini. Inizialmente non era possibile coltivare il virus, quindi si è pensato di estrarre l’HBsAg dal plasma di persone infette; si presero dunque le particelle libere e si eseguì così un vaccino (si pensava ci fosse il rischio di trasmettere l’HIV).

Dopo un po’ di tempo, con l’avvento delle tecniche ricombinanti, fu possibile creare il virus in laboratorio, con meno rischi per la persona (anche se la letteratura non parla di malattie contratte per via della prima tipologia).

Ad oggi il vaccino per l’epatite B è uno dei più sicuri, ma anche uno dei più criticati.

I risultati della protezione a lungo termine ci mostrano come non si verificano infezioni fra quelli esposti alla vaccinazione. Ovviamente, gli anticorpi nel tempo diminuiscono; tuttavia, è stato dimostrato come la memoria immunologica riesce a proteggerci anche a distanza di molto tempo.

Oltre a questo vaccino (che è plasma derivato) esiste anche un vaccino ricombinante (vaccino di seconda generazione), con eccellenti risultati.

Come risposte, i risultati mostrano come il 90% delle persone rispondono molto bene ai vaccini. Tuttavia, nonostante l’ottima efficacia, esiste la possibilità di fallimento vaccinale primario (ossia la persona non risponde proprio al vaccino). Questo può essere dovuto a:

• Inadeguata somministrazione o conservazione del vaccino (per esempio, l’inserimento del vaccino nel gluteo non funziona; per esempio, l’utilizzo di vaccini congelati).
• Età avanzata (il vaccino funziona meglio nei giovani).
• Obesità.
• Insufficienza renale, epatopatia cronica (sono casi di immunosoppressione).
• Resistenza geneticamente determinata.

Ma cosa abbiamo fatto in Italia, riguardo la vaccinazione anti-epatite B?

Nel 1991 è stata fatta una legge, che stabiliva l’obbligatorietà di vaccinazione al terzo, quinto e undicesimo mese di vita e una vaccinazione obbligatoria degli adolescenti di 12 anni.

Inoltre, era obbligatorio eseguire uno screening per HBsAg nelle donne gravide ed effettuare una vaccinazione dei neonati derivanti da madri HBsAg+. Infine, era necessario eseguire una vaccinazione gratuita nei gruppi a rischio (prostitute, pompieri, poliziotti, tossicodipendenti, ecc.).

È immediata la dimostrazione dell’efficacia dell’epatite B?

No. Le conseguenze del vaccino sono di lungo termine: prima di veder calare il numero di infezioni bisogna aspettare molto tempo.

Richiami vaccinali contro l’epatite B

Vi è ormai ampio consenso che i richiami non sono necessari nei soggetti rispondenti al ciclo vaccinale di base. In Europa si è mantenuto in passato un comportamento più cautelativo, consigliando richiami periodici.

Sono attualmente in corso in Italia studi sulla persistenza della memoria immunologica nei bambini e adolescenti a 12 anni dall’introduzione dell’obbligo vaccinale. Particolare attenzione, tuttavia, andrà posta soprattutto ai soggetti immunodepressi, in quanto non è garantito il funzionamento della memoria immunologica.

Sicurezza dei vaccini anti-epatite B

Il vaccino è costituito da un HBsAg altamente purificato, con aggiunta di Sali di alluminio. Non sono quasi mai stati identificati eventi avversi (<1/1000).

La sicurezza del vaccino anti-epatite B continua, tuttavia, ad essere sotto attacco; molte recenti attribuzioni includono artrite reumatoide, tiroidite, lupus, diabete, sindrome da affaticamento, malattie demielinizzanti, ecc. Come si può notare, tuttavia, tutte queste malattie derivanti da teorie screditanti nei confronti del vaccino contro l’epatite B, sono di incerta eziologia.

Molte persone erano convinte che il vaccino dell’epatite B provocasse la sclerosi multipla (caso francese). Tuttavia, nessuno studio ha mai dimostrato un’associazione statisticamente significativa fra vaccino e sclerosi multipla.

Mutanti dell’epatite B

Esistono, purtroppo, alcuni esempi di mutanti dell’epatite B, che provocano un’inefficacia da parte del vaccino.

I mutanti dell’HBV possono originare naturalmente, o sotto pressione del sistema immunitario dell’ospite, o come reazione contro anticorpi introdotti dall’esterno.

Attuale situazione epidemiologica in Italia dell’epatite B

In Italia, oggi, sono presenti circa 500mila portatori di HBsAg. Le infezioni da HBV si verificano ancora in soggetti non vaccinati a causa di uso di droghe per via endovenosa, trasmissione sessuale, nosocomiale e trasfusione (rischio estremamente basso).

Cosa ci aspettiamo dal futuro?

Come primo obiettivo ci poniamo l’eliminazione dell’incidenza di nuove infezioni croniche da HBV. Per ottenerlo, l’applicazione di programmi di vaccinazione dell’infanzia contro l’epatite B deve essere estesa a tutti i Paesi.

L’immunizzazione con programmi di ‘catch-up’ degli adolescenti non vaccinati è attualmente una priorità in Italia. Inoltre, la sorveglianza sull’epidemiologia in via di cambiamento delle infezioni da HBV acute e croniche dovrebbe essere proseguita per monitorare l’impatto della vaccinazione universale.

Ulteriori studi, inoltre, potranno far luce sulla possibilità di diminuire il numero delle dosi di vaccino anti-epatite B capaci di indurre memoria immunologica.

Virus dell’epatite C

È un virus piccolo a RNA a singolo filamento, con un diametro di 30-60 nm. Appartiene alla famiglia dei Flavivirus.

È un virus metamorfico (cambia continuamente le sue caratteristiche superficiali); per questo motivo cronicizza.

Provoca una malattia ad esordio insidioso, ossia provoca effetti visibili, come anoressia, dolori addominali, nausea e vomito.

Anche questa è una malattia esclusivamente umana.

Il periodo di incubazione di questo virus è di 2 mesi (esiste una regola semplice per ricordare i periodi di incubazione dei virus dell’epatite: ACB, ossia il periodo di incubazione dell’epatite A è di 1 mese, dell’epatite C di 2 mesi e dell’epatite B di 3 mesi). La diagnosi si esegue ricercando gli anticorpi anti HCV nel sangue.

L’infezione cronicizza nel 60-70% dei casi e circa il 10-20% dei pazienti affetti vanno incontro poi a cirrosi. Una piccola quantità va incontro, prima, all’epatocarcinoma primario primitivo.

Per tutti questi motivi, l’HCV rappresenta un vero e proprio problema globale di sanità pubblica. Sono presenti circa 170 milioni di portatori nel mondo. Inoltre, questo virus è responsabile del 20% di casi di epatite acuta, del 70% di casi di epatite cronica, del 40% di casi di cirrosi ad uno stadio finale, del 60% di casi di carcinoma epato-cellulare e del 30% di trapianti di fegato.

Nei paesi sviluppati l’incidenza è diminuita molto negli ultimi anni, grazie al miglioramento degli stili di vita e dell’igiene, oltre che misure di sicurezza nella sanità pubblica.

Tuttavia, sebbene sia scesa l’incidenza del virus, è salita l’incidenza di cirrosi dovuta al virus, in quanto le persone che hanno contratto il virus negli anni ’60-’70 (quando ci fu larga diffusione), hanno ora cirrosi (per via del decorso temporale della patologia).

Fattori di rischio associati all’epatite C

Ma quali sono i fattori di rischio associati all’epatite C?

• Trasfusione.
• IVDU (Intravenous Drug User).
• Ospedalizzazione e interventi chirurgici.
• Terapia odontoiatrica.
• Via sessuale.

Le campagne di prevenzione, pertanto, oggi mirano a prevenire l’uso di droghe, ridurre comportamenti a rischio, evitare lo scambio di siringhe e aghi, acqua o strumenti per la preparazione di droghe.

Trasmissione nosocomiale dell’HCV

La trasmissione nosocomiale (o ospedaliera) di HCV è un problema estremamente importante nei Paesi sviluppati, dove l’HCV si è diffusa principalmente a causa di una non stretta osservanza delle misure di precauzione universale (inadeguata disinfezione/sterilizzazione, condivisione di fiale o presidi per la medicazione e attrezzatura contaminati).

I reparti di emodialisi e di ematologia sono considerati ambienti ad alto rischio infettivo.

Attrezzature ambulatoriali (es. servizi di endoscopia e interventi di chirurgia dentistica) rappresentano, poi, ambienti ad elevato rischio.

Quindi, quali misure dobbiamo utilizzare al fine di controllare e prevenire la trasmissione nosocomiale di HCV?

• Osservare le precauzioni universali.
• Tutti devono essere considerati potenzialmente infetti (trattare ogni persona, quindi, come se fosse infetto).
• I pazienti dovrebbero aver assegnata una specifica postazione di dialisi.
• Aree pulite e contaminate dovrebbero essere separate.

Ricorda, inoltre, che l’esposizione a ferite per punture di ago è il più comune fattore di rischio occupazionale associato con l’infezione di HCV.

Trasmissione sessuale

La trasmissione sessuale di HCV è possibile, anche se inefficace (il rischio per coppie monogame da lungo tempo è 0-0.3% ogni anno). Individui con partners multipli, pazienti con STDs, partners di persone con coinfezione di HCV and HIV si trovano ad un livello