Igiene applicata

Igiene applicata

Igiene deriva dal greco e vuol dire “buona salute”. L’ambito di azione è uomo ed ambiente di vita e di lavoro. L’obiettivo è quello di individuare ed allontanare o correggere tutti i possibili fattori di danno ed incrementare, al contrario, quelli favorevoli alla salute. Es. stili di vita dannosi per la salute, da correggere.

L’igiene è “la disciplina che si propone di promuovere e conservare la salute sia individuale che collettiva”, caratterizzata da tre peculiarità:

• L’oggetto del proprio interesse non è l’uomo malato, bensì quello sano;
• L’ambito di intervento non è limitato solo al singolo individuo, bensì esteso all’intera collettività;
• La tipologia degli interventi non è limitata all’uomo, bensì estesi all’ambiente fisico, biologico e sociale nel quale esso si trova inserito.

L’igiene è una scienza multidisciplinare che ha come obiettivi la promozione e la protezione della salute, utilizzando le metodologie epidemiologiche per identificare i determinanti della salute e delle malattie e operando con procedure applicate alla prevenzione e con interventi di sanità pubblica, a vantaggio delle singole persone e delle comunità.

Igiene = tutela della salute.

“Nascere (o meglio dal concepimento, prevenzione durante gravidanza) sani e mantenere il proprio stato di salute al più alto livello fino al naturale concepimento della vita”, quindi promozione e protezione della salute della popolazione, attraverso epidemiologia e prevenzione.

Le discipline igienistica (olistica: prende in considerazione tutto l’uomo e l’ambiente) e clinica hanno delle differenze.

Fig. Struttura della disciplina igienistica.

Modello operativo: sanità pubblica

La sanità pubblica, in Italia, dal livello centrale al cui vertice è posto il Ministero della Salute, fino ai livelli regionali, con gli Assessorati alla Sanità, e a livello locale con le Aziende sanitarie territoriali, è l’organizzazione che consente di attuare nella pratica quotidiana la tutela della salute che l’articolo 32 della nostra Costituzione sancisce come «diritto fondamentale dell’individuo e interesse della collettività».

Strategie d’azione: promozione, prevenzione, protezione.

Il 22 luglio 1946 viene fondata l’OMS (WHO) che accorpa tutti gli organismi internazionali operanti nel campo della sanità. Entrerà in vigore il 7 aprile 1948 con sede a Ginevra. L’Assemblea Mondiale della Sanità nomina il Direttore Generale e i membri del Comitato Esecutivo. I programmi, in base ai propri problemi, vengono sviluppati dalle regioni.

Obiettivi dell’OMS

1. Profilassi internazionale delle malattie;
2. Elaborazione delle statistiche di morbosità e mortalità per i Paesi aderenti;
3. Preparazione ed aggiornamento della classificazione internazionale delle malattie e delle cause di morte;
4. Standardizzazione dei prodotti biologici e farmaceutici, dei metodi di accertamento diagnostico e delle caratteristiche di qualità degli alimenti;
5. Igiene mentale;
6. Ambiente e salute, con produzione di monografie sulle caratteristiche di tossicità e cancerogenicità delle più importanti sostanze chimiche.

Attività dell’OMS

1. La prevenzione delle malattie infettive;
2. La sicurezza degli alimenti;
3. La sicurezza chimica;
4. Le patologie cronico-degenerative ed il cancro.

Organizzazioni internazionali e Servizio Sanitario Nazionale

Organizzazioni internazionali di rilevanza sanitaria: FAO, IFAD, UNESCO, UNICEF, Parma.

Il Servizio Sanitario Nazionale in Italia (SSN): Ministero della Salute composto da Segretariato Generale e 12 Direzioni Generali. Ci sono altri organi e comitati (AIFA agenzia italiana del farmaco, ISPRA istituto superiore per la protezione e la ricerca ambiente...) e commissioni (antidoping, AIDS, nutrizione, sangue…).

Temi emergenti in sanità pubblica

I temi emergenti in sanità pubblica sono:

• Inquinamento e salute;
• Stili di vita errati e salute;
• Patologie cronico-degenerative;
• Rischi infettivi emergenti e riemergenti.

Altri temi di valenza, comunque, igienistica: tempo libero, qualità della vita, salvaguardia dell’ambiente, cibo biologico, sviluppo sostenibile, nuovi “stili di vita”.

Filosofia: igiene

Promozione della salute: processo finalizzato a rendere capaci le persone di incrementare il controllo sui determinanti della salute per migliorarla. Non comprende solo azioni dirette a sviluppare e rafforzare le capacità individuali, ma si propone di modificare i fattori sociali, ambientali ed economici rilevanti per la salute. (Si rende il paziente un soggetto attivo).

Interventi utili alla promozione della salute

1. Soddisfacimento, a livello ottimale, delle esigenze dell’organismo umano.
2. Potenziamento dei suoi poteri di difesa e/o di resistenza nei confronti di tutti i potenziali fattori nocivi.
3. Mantenimento di adeguate condizioni degli ambienti di vita e di lavoro.

Regole chiave

• La prevenzione, attuata nel corso della vita, può essere considerata un investimento in salute e sviluppo economico.
• La società deve organizzare un ambiente favorevole alla salute.
• I servizi sanitari devono essere organizzati in modo da rispondere ai bisogni di salute.
• La popolazione deve essere messa in grado di promuovere la propria salute.
• L’accessibilità ai servizi per la promozione-prevenzione è centrale per raggiungere l’equità nella salute (non uguaglianza).
• I governi hanno la responsabilità di emanare leggi e organizzare attività volte alla salute.

Cos’è la salute?

• Fino al 19° secolo salute = assenza di malattia.
• Dal 1900 al 1947 salute = benessere fisico.
• Dal 1948 ad oggi (OMS) salute = completo benessere fisico, mentale e sociale. Visione olistica. Da evento medico a politico-sociale.

In caso di stress acuto: adrenalina e poi cortisolo per ripristinare la situazione.

In caso di stress cronico, come la fine di una relazione, motivi di studio, di lavoro, economici… si rilasciano continuamente adrenalina e cortisolo. Il cortisolo riduce la risposta del sistema immunitario predisponendoci di più ad herpes, per esempio, raffreddore… Ci fa bene la ricreazione. La salute è una condizione dinamica, tutto si modifica anche tra un minuto e l’altro.

Metodologia: epidemiologia

Le funzioni dell’epidemiologia. Bisogna conoscere per agire.

• Scoprire i fattori (agente, ospite, ambiente) che influiscono sulla salute, per trovare le migliori strategie di prevenzione.
• Per determinare le maggiori priorità e combattere le principali cause di malattia e di morte.
• Per identificare quei sottogruppi della popolazione più a rischio e mirare a questi gli interventi di prevenzione (es. YOPI young, old, pregnant, immunosuppressed).
• Per valutare l’efficacia dei programmi di prevenzione primaria, secondaria e terziaria.

L’epidemiologia è lo studio della distribuzione e dei determinanti delle situazioni o degli eventi collegati alla salute in una specifica popolazione, e l’applicazione di questo studio al controllo dei problemi della salute”.

L’epidemiologia ha come compiti specifici: raccogliere info sulla frequenza/distribuzione di salute/malattia, identificazione dei fattori che influenzano la comparsa e l’andamento di malattie in popolazioni, quantificare le inter-relazioni tra salute e malattia.

Ha come scopi pratici: determinare la fonte di una malattia la cui “causa” è nota, studiare e controllare una malattia la cui causa è ignota, pianificare e monitorare i piani di prevenzione/controllo eradicazione delle malattie, valutare l’impatto economico di una malattia e analizzare costo/beneficio.

Utilizzi dell’epidemiologia

• Per capire la causa delle malattie (epidemiologia causale, eziologica o analitica);
• Per capire il decorso e le conseguenze (storia naturale) delle malattie (epidemiologia clinica);
• Per descrivere lo stato di salute delle popolazioni (epidemiologia descrittiva);
• Per valutare gli interventi sanitari (epidemiologia valutativa).

Epidemiologia causale, eziologica o analitica

• Studiare e controllare una malattia la cui causa è ignota;
• Determinare la fonte di una malattia la cui causa è nota;
• Identificare i fattori che influenzano la comparsa e l’andamento delle malattie in popolaz.

Epidemiologia descrittiva

• Raccogliere le informazioni sulla frequenza e la distribuzione delle malattie.

Epidemiologia clinica

• Applica gli stessi metodi dell’epidemiologia classica alle decisioni diagnostiche e terapeutiche da adottare su di un singolo paziente.
• I campi di interesse dell’epidemiologia clinica sono:
• Definizioni di normalità e anormalità;
• Accuratezze dei test diagnostici;
• Storia naturale e prognosi della malattia (divisa per classi di età e sesso).

Epidemiologia valutativa

• Pianificare e monitorare i piani di prevenzione, controllo eradicazione delle malattie;
• Nella programmazione sanitaria per determinare i bisogni di salute sia presenti che futuri;
• Per valutare l’impatto economico di una malattia e analizzare i rapporti costi-benefici e costi-efficacia di un possibile intervento.

Misure di frequenza di malattia: prevalenza ed incidenza

C’è bisogno di determinare la frequenza di determinati eventi.

• Rapporto: relazione tra due quantità indipendenti tra di loro (es. malati/sani).
• Proporzione: particolare tipo di rapporto in cui il numeratore è incluso nel denominatore (es. esposti/esposti + non esposti).
• Tasso: numero degli eventi che si sviluppano nella popolazione considerata durante un determinato periodo di tempo. Vedremo tassi grezzi e tassi specifici.

Prevalenza

Prevalenza: n° di casi di una determinata malattia in una popolazione definita in uno specifico momento del tempo.

Prevalenza puntuale: rapporto tra il numero di casi e il numero dei componenti la popolazione, considerata in un determinato istante. È come un’immagine fotografica della popolazione al momento dell’indagine. Può però subire oscillazioni notevoli: es. malattie infettive.

Prevalenza periodale: proporzione tra il numero di soggetti che in un momento qualsiasi (es. per anno) sono risultati ammalati e la popolazione totale.

Tassi di prevalenza.

Incidenza

Incidenza: numero di casi nuovi di una determinata malattia che si sviluppano in un dato periodo in una specifica popolazione. Il modo più accurato di calcolare il tasso di incidenza consiste nel calcolare il tasso di incidenza tempo-persona.

Misure epidemiologiche

Oltre all’incidenza e alla prevalenza delle malattie altri tassi rivestono grande importanza, soprattutto in funzione del loro ruolo come indici di salute di una popolazione.

Nella maggior parte dei casi queste misure epidemiologiche riguardano nazioni o regioni e sono basate sul dato della mortalità.

Per misurare la mortalità in una popolazione si ricorre a:

• Tasso grezzo di mortalità: riferito a tutte le cause. Il principale svantaggio consiste nel non prendere in considerazione il fatto che la possibilità di morire varia a seconda dell’età, del sesso, della razza, della condizione socioeconomica e di altri fattori.
• Tasso specifico di mortalità (per causa di morte, per sesso, per età, per razza, per occupazione…): danno una idea più precisa della distribuzione del fenomeno.
• Tassi standardizzati: per paragonare tassi riguardanti popolazioni diverse.

Il tasso di mortalità infantile è considerato uno degli indicatori più fedeli a livello igienico-sanitario di una popolazione.

La frequenza delle morti nel I° anno di vita è proporzionale alla diffusione delle malattie infettive e conseguentemente alla situazione dell’ambiente di vita.

Molto importante risulta anche il tasso di mortalità perinatale che viene utilizzato come indice del livello di assistenza ostetrica e neonatologica di un paese.

• Mortalità infantile: n° annuale di morti in bambini con < di 1 anno/ n° di nati vivi nello stesso anno.
• Mortalità neo-natale: n° annuale di morti nei primi 28 giorni di vita/ n° di nati vivi nello stesso anno.
• Mortalità post-natale: n° annuale di morti tra il 29° giorno ed un anno/ n° di nati vivi nello stesso anno.
• Mortalità perinatale: n° annuale nati morti + morti nella 1° settimana di vita/ n° di nati nello stesso anno (nati vivi + nati morti).

Misurare la gravità di una malattia: la letalità.

Misure di rischio

Misurare la frequenza di malattia o di altri stati di salute è solo l’inizio del processo epidemiologico. Un obiettivo centrale della ricerca epidemiologica, infatti, è di studiare le cause delle malattie o di individuarne i fattori di rischio.

➔ Come possiamo misurare/quantificare l’effetto di una esposizione per determinare se quella esposizione è causa o fattore di rischio di una determinata malattia? Con le misure di rischio:

• RR rischio relativo;
• OR odds ratio;
• RA rischio attribuibile.

I fattori di rischio di una malattia possono essere: attributi della persona (componenti ereditarie o comportamentali) o ad elementi a cui la persona è esposta (fattori ambientali) che aumentano la probabilità di comparsa di una malattia. La presenza di uno o più FR, pur aumentando la probabilità di ammalare di quella specifica malattia, non è una condizione che ne determina obbligatoriamente lo sviluppo.

Il processo di comparazione delle frequenze in due o più gruppi che abbiano avuto una esposizione differente può essere utilizzato per calcolare il rischio che da una esposizione derivi un effetto sulla salute.

Possono essere effettuati sia confronti assoluti che relativi; tali misure descrivono la forza di una associazione tra una esposizione e un effetto.

Rischio relativo - RR

• Un RR = 1,0 indica che la probabilità di malattia nel gruppo esposto ed in quello non esposto sono uguali → non esiste associazione tra esposizione e malattia.
• Un RR > 1,0 indica che esiste un rischio maggiore di malattia tra i soggetti esposti.
• Un RR<1,0 suggerisce che esiste un rischio minore di sviluppare la malattia tra i soggetti esposti (fattore protettivo).

Odds ratio - OR

Odds ratio - OR è la misura dell'associazione tra due fattori, per esempio tra un fattore di rischio e una malattia.

Il rapporto tra l’odds di esposizione tra i soggetti malati e l’odds di esposizione tra i soggetti non malati.

Il RR o l’OR sono due misure che cercano di spiegare lo stesso fenomeno. Sebbene il concetto di RR sia più intuitivo, l’OR ha migliori proprietà statistiche. In ogni caso, per patologie rare, l’odds ratio è un’ottima approssimazione del RR.

Rischio attribuibile - RA

Rischio attribuibile – RA rappresenta la quantità di rischio supplementare (rispetto all’incidenza dei non esposti) attribuibile al fattore di rischio considerato, ossia la quota di malati che eviterebbero la malattia se fosse completamente rimosso il FR.

La differenza del rischio, chiamata anche rischio attribuibile (per gli esposti), eccesso di rischio o rischio assoluto, è: differenza nei tassi di frequenza tra i gruppi esposti e quelli non esposti.

Il RA costituisce invece una misura d’impatto sulla popolazione e risente della frequenza della malattia.

Il RA è usato spesso nella valutazione dell’impatto sanitario su popolazione.

A parità di RR, il RA può essere molto diverso, indicando un ben differente impatto assoluto della presenza del fattore di rischio.

A parità di RR, il RA è tanto più alto quanto è più frequente la malattia nella popolazione.

Studi epidemiologici

Studi sperimentali o di intervento

Studi sperimentali o di intervento: si valuta il peso di un intervento sulla popolazione.

Vantaggi:

• È lo studio per eccellenza, metodologicamente corretto sia per la distribuzione casuale dei fattori non noti, che per la possibilità di condurlo in cieco;
• Viene eliminato il condizionamento psicologico di paziente e sperimentatore;
• Si può applicare il concetto di inferenza statistica.

Svantaggi:

• Applicazioni limitate sull’uomo per problemi etici;
• Di non semplice organizzazione e costosi.

Bias:

• Perdita al follow-up;
• Rifiuto alla partecipazione.

Studi osservazionali

Studi osservazionali: si limitano ad osservare e descrivere ciò che accade.

Descrittivi (analisi della frequenza e distribuzione malattie utilizzando dati statistici come mortalità, morbosità e correlazione con variabili come spazio, tempo, età, sesso, ecc.). Scopo di programmazione sanitaria mirata e bilanciata. Per generare ipotesi. Si esplora l’associazione con fattori predittivi a livello di gruppi, non individui. Utilizza dati esistenti.

• Serie cliniche;
• Studi di correlazione o ecologici;
• Di prevalenza o trasversali;
• Di incidenza;
• Di mortalità;
• Cluster spazio-temporali.

➔ Frequenza, espressa attraverso prevalenza e incidenza (≠ tra malattie infettive e non infettive: utilizzo incidenza nelle prime, prevalenza nelle seconde).

➔ Distribuzione (chi, ovvero età, sesso, razza, classe sociale, lavoro, stato civile, quando, ovvero variazioni di frequenza spaziali, dove, ovvero variazioni di frequenza temporali).

Analitici (studi appositamente progettati allo scopo di individuare cause e fattori che determinano o ostacolano l’insorgenza delle malattie). Per testare ipotesi.

• Trasversali: di prevalenza.
• Longitudinali: di incidenza, o di coorte (prospettico).
• Retrospettivo: caso-controllo.

È uno studio retrospettivo analitico per verificare. È uno studio prospettico per stabilire l’esistenza l’es.