Ictus Cerebrale

Ictus cerebrale

Ictus cerebrale è una sindrome clinica caratterizzata da comparsa improvvisa di deficit neurologico focale (talora globale), che persiste per più di 24 ore. Può portare alla morte del paziente (soprattutto se emorragico, o ischemico diffuso), anche abbastanza rapidamente. Le principali cause sono ischemia (80%) o emorragia (20%) in un territorio dell'encefalo. L'esordio dei sintomi è acuto.

Modalità di manifestazione

Le principali modalità di manifestazione sono: crisi epilettica (sintomo di irritazione del SNC), deficit di natura sensitiva o motoria (riconducibile ad uno specifico distretto circolatorio). La durata dei sintomi generalmente è inferiore alle 48-72 ore; solo in caso di ictus ingravescente i disturbi presentano una durata superiore (anche 5 giorni).

TIA (attacco ischemico transitorio)

I sintomi neurologici di un TIA regrediscono entro 24 ore. Il 50% dei TIA dura 30 minuti; se i sintomi durano più di un'ora, la probabilità che persistano oltre le 24 ore è dell'86%. Per definizione, parliamo di TIA se i sintomi sono di durata inferiore alle 24 ore; dopo 24 ore si parla di ictus.

Sincope e cause

Per sincope intendiamo una temporanea perdita di coscienza del paziente. Una condizione importante che può determinarne l'insorgenza è l'ipotensione ortostatica, frequente soprattutto nei soggetti anziani. I soggetti in questione spesso riferiscono brusca perdita di coscienza a seguito di una minzione notturna (prima o dopo aver urinato); di notte (tra l'1 e le 4), infatti, a causa del ritmo circadiano, abbiamo una riduzione della pressione sistolica, che si aggiunge alla predisposizione di base del soggetto e determina l'evento sincopale.

Esami e diagnosi

A seguito dell'evento (che determina caduta ed eventuale trauma cranico) i soggetti si recano al PS. Qui la clinica potrebbe far sospettare che l'evento sincopale non sia associato a collasso circolatorio, ma potrebbe anche esser dovuto ad un evento ischemico (TIA), soprattutto se allo stesso sono associati altri sintomi riferiti. In caso di sospetto è utile eseguire l'esame TC.

L'ictus ed il TIA infatti possono essere causa di perdita di coscienza (insieme ad ipotensione, aritmie cardiache, infarto del miocardio). Nel caso in cui i disturbi durino 1-3 minuti, possiamo sospettare epilessia (con o senza perdita di coscienza); se durano 20-30 minuti, sospetteremo un TIA.

Condizioni e sintomi

Può capitare che l'epilessia sia associata a una perdita di coscienza della durata di 20-30 minuti solo nel caso in cui il paziente sia in uno stato di male non convulsivo; in questo caso può essere difficile diagnosticare l'epilessia. Nella raccolta dei dati anamnestici si comprende se il paziente ha avuto effettiva perdita di coscienza e quindi non ha ricordi dell'accaduto, oppure racconta cosa è successo. Questo ci porta a pensare che non abbia avuto un'effettiva perdita di coscienza. Per questo motivo è importante parlare con i parenti del paziente che possono raccontare più accuratamente l'andamento dei sintomi.

Ictus ischemico

L'ictus ischemico (80%) può essere aterotrombotico, cardioembolico o lacunare. Nel caso di ictus lacunare la lesione ischemica non supera 1 cm/1,5 cm. Questo può essere ripetuto (multilacunare) interessando i piccoli vasi perforanti, che irrorano le aree profonde del SNC (gangli della base etc). Una condizione multilacunare può evolvere verso il quadro di demenza multiinfartuale.

Quadro clinico

La clinica del paziente ha un andamento a gradini: il paziente riferisce che ha avuto episodi transitori, diversificati nel tempo, di vertigini, di stati di confusione (sebbene indagando, la confusione di per sé è esclusa dal momento che il paziente era orientato nel tempo e nello spazio), di parestesie in alcune parti del corpo (con risoluzione del disturbo dopo qualche ora). All'anamnesi è importante attenzionare i sintomi perché questi possono essere associati a disturbi in specifici distretti circolatori.

Accanto all'esame neurologico è utile effettuare una valutazione neuropsicologica per osservare eventuali deficit cognitivi (possibili conseguenze di episodi ischemici), sia attraverso l'esecuzione di specifici test, sia semplicemente all'anamnesi il paziente o i parenti riferiscono che il soggetto ha perso alcune delle sue funzioni "sociali". Questo quadro però potrebbe essere sovrapposto ad un quadro di depressione.

Depressione e ictus

Il paziente può sviluppare depressione perché va incontro ad un graduale ritiro sociale, riducendo gradualmente le sue attività. Quindi si deve chiedere se il paziente, prima degli eventi cerebrovascolari, presenta una storia con fasi di alterazione del tono dell'umore. Se la condizione era antecedente agli eventi cerebrovascolari, possiamo dire che il soggetto presenta una depressione "vera" (non organica); viceversa, se è comparsa dopo, la depressione è uno dei sintomi della malattia cerebrovascolare.

Ictus cardioembolico

Gli ictus cardioembolici principalmente originano a livello cardiaco (causa principale è la fibrillazione atriale), ma nel caso in cui si osserva che il cuore non è la causa della patologia embolica si devono indagare le altre cause. Difatti le altre possibili fonti emboligene possono essere placche localizzate a livello dell'arco aortico o a livello carotideo. In tal caso andranno effettuate TC torace e addome per studiare l'aorta e doppler dei tronchi epiaortici e del circolo carotideo.

L'ictus cardioembolico interessa gli ultimi prati di Schneider, alla TC infatti si osserva interessamento della corteccia cerebrale (parte più lontana al vaso). Il circolo carotideo è correlato soprattutto ad ictus aterotrombotici.

Esame Doppler

L'esame Doppler è clinicamente rilevante nel caso in cui indichi la presenza di una stenosi superiore al 70%. Stenosi inferiore al 70% è rilevante nel caso in cui la placca sia mista (componenti rigide e soffici), perché è instabile e facilmente può rompersi o staccarsi interamente. In tal caso è utile rimuovere la placca tramite trombectomia (che diminuisce il rischio di deficit post-ictali). Però se le lesioni sono multifocali l'intervento di trombectomia non è definitivo.

Ictus emorragico

L'ictus emorragico (20%) può essere:

• Parenchimale per rottura di un vaso in seguito ad una crisi ipertensiva
• Sub-aracnoideo per rottura di una MAV o per crisi ipertensiva, caratterizzata da un dolore "a pugnalata" improvviso