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I parametri vitali e Procedure di rilevazione

Appunti di Infermieristica clinica sui parametri vitali e Procedure di rilevazione basato su appunti personali del publisher presi alle lezioni del prof. Faia dell’università degli Studi di Tor Vergata - Uniroma2, facoltà di Medicina e Chirurgia. Scarica il file in formato PDF!

Esame di Infermieristica clinica docente Prof. A. Faia

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Frequenza cardiaca. Polso è il termine usato per descrivere la frequenza, il ritmo e la forza del battito

cardiaco. E’ l’espressione di un’onda sanguigna sfigmica, creata dalla contrazione del ventricolo sinistro del

cuore, che dilata in maniera ritmica le pareti dei vasi. La frequenza si esprime in battiti al minuto (BPM; in

media 70 al minuto). In una persona sana, il polso riflette il battito cardiaco; la frequenza del polso è la

stessa della frequenza delle contrazioni ventricolari del cuore. Tuttavia in alcuni tipi di malattie

cardiovascolari, il battito cardiaco e la frequenza del polso posso essere diversi (es: il cuore di un paziente

può produrre onde di contrazione molto piccole e deboli che sono non rilevabili in un polso periferico; in

questo caso l’infermiere dovrebbe rilevare sia il battito cardiaco che il polso apicale e i polsi periferici).

Il polso periferico, è un polso situato alla periferia del corpo. Quello apicale, è un polso centrale localizzato

in corrispondenza dell’apice del cuore, nel quarto o quinto spazio intercostale, sull’area emiclaveare sinistra

(a metà strada tra lo sterno e il lato del torace).

I polsi periferici:

• Temporale: si rileva sull’arteria temporale, localizzata tra l’occhio e l’attaccatura dei capelli, appena

al di sopra dell’osso zigomatico. Viene utilizzato quando il polso radiale non è accessibile.

• Carotideo (è centrale ) ; è il polso rilevato sull’arteria carotide, che è localizzata sul collo a lato della

laringe, tra la trachea e il muscolo sternocleidomastoideo. Utilizzato in caso di arresto

cardiaco/shock negli adulti, e per determinare la circolazione cerebrale.

• Brachiale: localizzato sul lato interno della piega del gomito, tra i muscoli bicipite e tricipite. Usato

per rilevare la pressione sanguigna, usato durante l’arresto cardiaco nei neonati.

• Femorale: è il polso rilevato sull’arteria femorale, localizzata in corrispondenza dell’inguine nel

triangolo femorale limitata nei due lati sottostanti dai muscoli e nel lato superiore all’inguine. Viene

utilizzato in caso di arresto cardiaco/shock, e per evidenziare la circolazione nella parte bassa delle

gambe

• Popliteo: è il polso rilevato nella fossa poplitea, dietro al ginocchio, lungo il lato esterno del tendine

mediale. Utilizzato per evidenziare la circolazione nella parte bassa delle gambe.

• Tibiale posteriore: è il polso rilevato sull’arteria posta dietro il malleolo mediale, l’osso interno della

caviglia, nel solco tra malleolo ed tendine di Achille. Usato per evidenziare la circolazione nel piede.

• Pedidio: è il polso rilevato sull’arteria dorsale del piede, localizzata lungo la parte superiore del piede

(dorso), lateralmente al tendine estensore dell’alluce. Questa arteria può essere palpata seguendo

una linea immaginaria dalla metà della caviglia allo spazio tra alluce ed il secondo dito del piede.

Viene usato per evidenziare la circolazione nel piede.

La frequenza cardiaca aumenta in caso di febbre, in risposta all’aumento di pressione arteriosa dovuta ad

un’importante vado dilatazione periferica, associata ad un aumento della temperatura corporea o a causa di

un aumento del metabolismo.

Le aritmie cardiache sono alterazioni del normale ritmo di contrazione del cuore. Tali anomalie, si vedrà, non

riguardano solo il numero di battiti cardiaci al minuto, ma anche la propagazione dell'impulso che li genera.

La pressione arteriosa è la pressione esercitata dal sangue contro le pareti dei vasi. Il sangue si muove sotto

forma di onde, pertanto si possono misurare due tipi di pressione sanguigna: la pressione sistolica, ossia la

pressione del sangue conseguente alla contrazione ventricolare (la pressione massima); e la pressione

diastolica, osservata quando i ventricoli si trovano in condizione di riposo ( la pressione minima dell’onda

sanguigna). La differenza tra pressione sistolica e diastolica è detta pressione del polso.

La pressione sanguigna si rileva di solito sul braccio, sull’arteria brachiale utilizzando un fonendoscopio

standard. Nel caso in cui si presenti, l’impossibilità di misurare la pressione a livello brachiale(ustioni,

traumi), la si può misurare tramite l’arteria poplitea. E’ importante confrontare i valori della PA in una

coscia e in quella controlaterale. La PA non deve essere misurata su un arto in un paziente che sul quel lato

ha : lesioni o patologie a carico di spalla, braccio o mano o anca ( o anca, ginocchio, caviglia); una

qualunque parte dell’arto ingessata o bendata; subito l’asportazione chirurgica delle mammelle o dei

linfonodi ascellari ( o inguinali) di quel lato, ad esempio a causa di un cancro; in corso un’infusione

endovenosa o trasfusione di sangue; una fistola arterovenosa ( es per dialisi renale).

La Pressione arteriosa può essere misurata in maniera diretta o indiretta. In maniera diretta (monitoraggio

invasivo) si procede con l’introduzione di un catetere nell’ arteria brachiale, radiale o femorale. La

pressione appare sul monitor sotto forma di onde. Se il catetere è stato messo in maniera corretta, la

lettura della pressione sarà estremamente accurata.

Per quanto riguarda la misurazione indiretta, troviamo due metodi: quello auscultatorio e quello

palpatorio.

Quello auscultatorio, è quello maggiormente utilizzato in ospedale e a domicilio; viene applicata una

pressione esterna su un’arteria superficiale e si legge la pressione sull’ sfigmomanometro (composto da una

cuffia e uno strumento di misura) mentre ascolta attraverso un fonendoscopio le cinque fasi dei suoni di

Korotkoff. La pressione sistolica corrisponde alla comparsa del primo battito, che deve essere chiaro ed

udito per almeno 2 volte; successivamente i toni aumentano d’intensità nelle fasi 2-3. La pressione

diastolica viene misurata in corrispondenza della 4-5 fase. La 4 corrisponde alla riduzione dei toni con il

passaggio a toni di qualità più dolce, tipo soffio. La 5 corrisponde al punto in cui il battito scompare e

rappresenta il valore della pressione diastolica. Nei bambini, la fase 4 di Kortokoff rappresenta la misura più

accurata della pressione diastolica.

Il metodo palpatorio, viene utilizzato quando i suoni di Korotkoff non riescono ad essere sentiti e non è

disponibile l’apparecchio elettronico per amplificare i suoni. L’infermiere percepisce le pulsazioni

dell’arteria mentre la pressione nella cuffia diminuisce. La pressione sistolica si legge sullo

sfigmomanometro quando si sente la prima pulsazione. Una vibrazione come una singola frustata,

percepita in aggiunta alle singole, identifica il punto nella quale la pressione nella cuffia è prossima alla

pressione diastolica. Questa vibrazione non si percepisce più quando la pressione della cuffia scende al di

sotto della pressione diastolica. L’infermiere stima la pressione sanguigna con il metodo palpatorio prima

dell’auscultazione per evitare di incappare nel gap auscultatorio, che si riscontra principalmente nei

soggetti ipertesi, è la scomparsa temporanea dei suoni normalmente udibili sull’arteria brachiale quanto la

pressione della cuffia è elevata, seguita dalla loro ricomparsa a livelli pressori più bassi. Tale scomparsa dei

suoni si verifica nell’ultima parte della fase 1 e può coprire un intervallo di 40 mm Hg.

I fattori che influenzano la pressione sanguigna:

• Età. Aumenta con l’aumentare dell’età, perché le arterie diventano più rigide e meno elastiche alla

pressione del sangue. Questo determina un aumento della pressione sistolica, poiché la parete

arteriosa è meno elastica e non si contrae rapidamente con il diminuire della pressione, anche la

pressione diastolica è più alta.

• Sesso. Le donne di solito hanno valori di pressione inferiori a quelli degli uomini della stessa età,

molto probabilmente a causa delle variazioni ormonali. Dopo la menopausa, la pressione tende ad

aumentare.

• Esercizio fisico. Aumenta la pressione sanguigna, per la corretta misurazione è necessario aspettare

20-30 minuti dopo l’esercizio, per misurarla.

• Farmaci. Possono aumentarla o abbassarla

• Stress. La stimolazione del SNC simpatico aumenta la gittata cardiaca e la vasocostrizione delle

arteriole, innalzando la pressione sanguigna. Con lo stesso principio il dolore può determinare

vasodilatazione e abbassare la pressione sanguigna.

• Razza. I maschi afroamericani sopra i 35 anni hanno pressioni sanguigne più elevate dei maschi

americani bianchi della stessa età.

• Obesità. Sia infantile che nell’adulto, provoca ipertensione.

• Condizioni cliniche come il diabete. Sia di tipo 1 e 2 possono causare patologie arteriose e

ipertensione.

• Variazioni circadiane. La pressione di solito è bassa al mattino presto, quando il metabolismo è

basso, e aumenta durante il giorno, con picchi massimi nel pomeriggio e la sera.

• Febbre/caldo/freddo. A causa delle variazioni del metabolismo, la febbre può innalzare la pressione

sanguigna. Il caldo provoca vasodilatazione, e quindi un abbassamento della pressione sanguigna, il

freddo invece vasocostrizione e quindi un aumento.

Pre-ipertensione 120-140 e 80-89

Ipertensione I stadio 140-159 e 90-99

Ipertensione II stadio >160 e >100

Frequenza respiratoria.

La respirazione è l’atto di respirare, comporta l’assunzione di ossigeno e l’eliminazione di anidride

carbonica. I termini inalazione e inspirazione, si riferiscono all’ingresso di aria nel polmoni; esalazione ed

espirazione si riferiscono all’uscita dell’aria polmonare verso l’atmosfera. Ventilazione è un altro termine

per descrivere il movimento dell’aria in entrata e in uscita. L’iperventilazione si riferisce ad una serie di

respiri molto profondi e rapidi; l’ipoventilazione si riferisce a respiri poco profondi.

Ci sono due tipi di respirazione che l’infermiere deve osservare:

La prima la si rileva osservando i movimenti del torace verso l’alto e l’esterno. Nella seconda si va ad

osservare i movimenti dell’addome che è spinto verso il basso dalla contrazione del diaframma.

Per misurare la respiratoria, è necessario conoscere la frequenza, la profondità, il ritmo e le caratteristiche

del respiro. La frequenza respiratoria è misurata in atti respiratori per minuto (12-20 atti). La profondità del

respiro di una persona può essere rilevata osservando il movimento del torace e il respiro può essere

descritto come normale, profondo e superficiale. Quello superficiale coinvolge nello scambio gassoso una

piccola quantità di aria, con l’uso di una quantità minima di tessuto polmonare. Normalmente in un ciclo di

inspirazione ed espirazione, in un adulto si inspira circa 500 ml di aria.

Il ritmo del respiro si riferisce alla regolarità degli atti respiratori. Normalmente gli atti respiratori sono

intervallati uniformemente. Il ritmo può essere descritto come regolare o irregolare. Il ritmo di una

bambino può essere meno regolare rispetto a quello di un adulto.

La respirazione normalmente è silenziosa, ma alcuni suoni anormali, come l’ansimare, sono riconoscibili

all’orecchio dell’infermiere. Molti suoni sono dovuti alla presenza di liquido nei polmoni, sono più udibili

con un fonendoscopio.

Caratteristiche del respiro:

• Frequenza: Tachipnea (atti respiratori veloci e superficiali); Bradipnea (respirazione anormalmente

lenta); Apnea (cessazione della respirazione).

• Volume: iperventilazione ed ipoventilazione.

• Ritmo: Respiro di Cheyne-Stokes- caratterizzato da un ciclo nel quale la respirazione aumenta

gradualmente di frequenza e profondità per poi ridursi, con periodi di apnea temporanea.

• Dispnea: respiro difficolto, affannoso; l’individuo riferisce sensazione di bisogno d’aria, appare

ansioso ed angosciato.

• Ortopnea: capacità di respirare solamente in posizione seduta dritta o in piedi.

Fattori che modificano la respirazione:

▪ Età: con l’avanzare dell’età, la frequenza respiratoria diminuisce.

▪ Esercizio fisico: con l’esercizio fisico aumenta la profondità e la frequenza del respiro.

▪ Febbre: la frequenza respiratoria aumenta con l’aumentare della temperatura

▪ Stress: gli stati d’ansia e dolore possono far aumentare la frequenza e la profondità del

respiro, anche se in alcuni casi il dolore può rendere il respiro meno profondo.

La saturazione di ossigeno è un indice ematico che riflette la percentuale di emoglobina satura di ossigeno

rispetto alla quantità totale di emoglobina presente nel sangue. In condizioni normali, durante il passaggio

nei polmoni, i globuli rossi ricchi di emoglobina si caricano o saturano di ossigeno, che verrà poi trasportato

e ceduto ai vari tessuti dell'organismo. La percentuale di emoglobina satura di ossigeno in condizioni

normali è maggiore del 95%, con valori ottimali intorno al 97-98%; tuttavia, in presenza di alcune malattie,

principalmente polmonari, una percentuale inferiore di globuli rossi lega e trasporta ossigeno

all'organismo; di conseguenza la saturazione d'ossigeno scende al di sotto del 95% e, raggiunti valori

inferiori al 90%, si parla di ipossiemia, ovvero di una ridotta quantità di ossigeno nel sangue. Un valore

inferiore all'80% testimonia uno stato ipossico grave.

L'ipossiemia è tipica di varie malattie: ostruzioni delle vie aeree, anemia, sindrome da distress respiratorio

acuto, BPCO, enfisema, malattia polmonare interstiziale, polmonite, pneumotorace, edema polmonare,

embolia polmonare, fibrosi polmonare e sindrome delle apnee ostruttive durante il sonno. Anche

l'altitudine e l'anemia si associano a quadri di ipossia; per esempio tra i 5000 e i 5500 m di altitudine, la

saturazione di ossigeno scende intorno all'85%.

La saturazione di ossigeno può essere determinata su un campione di sangue arterioso, in genere prelevato

dall'arteria radiale del polso. L'esame non è doloroso, anche se alcuni pazienti lo considerano un po' più

fastidioso rispetto ai classici prelievi venosi da una vena dell'avambraccio.

La saturazione di ossigeno può essere misurata anche in maniera non invasiva attraverso apparecchi

portatili chiamati plusiossimetri (od ossimetri o saturimetri), che permettono di stimare rapidamente la

quantità di emoglobina legata all'ossigeno applicando l'apposito sensore ad un dito della mano o al lobo di

un orecchio. Il monitoraggio non invasivo dei valori di saturazione d'ossigeno è importante sia in ambito

domestico, sia in corso di emergenze sanitarie, per valutare rapidamente la necessità di ricorrere alla

ventilazione assistita.

Il monitoraggio dei valori di saturazione di ossigeno non è importante a soli fini diagnostici, ma risulta

essenziale anche per valutare l'efficacia delle terapie farmacologiche o di altri trattamenti intrapresi per

riportare la saturazione di ossigeno a valori normali, o per curare la malattia sottostante (ad es,

broncodilatatori).

Rilevare la temperatura corporea.

Raccolta dati:

▪ Determinare il metodo più adatto per misurare la temperatura corporea in base all’età del

paziente.

▪ Se si sospetta febbre o ipertermia, la misurazione della temperatura corporea deve essere eseguita

con particolare attenzione. È importante conoscere il risultato precedente della rilevazione della

temperatura per poter valutare il risultato ottenuto.

La misurazione di routine della temperatura del paziente può essere delegata al personale di supporto o ai

suoi familiari, previa valutazione delle loro conoscenze e abilità e della complessità assistenziale.

L’infermiere deve indicare il termometro appropriato e il sito migliore da utilizzare per assicurarsi che la

persona delegata sia in grado di riportare una temperatura anomale e come registrare il risultato.

L’interpretazione e dei risultati ottenuti e la determinazione delle risposte assistenziali più idonee sono di

competenza dell’infermiere.

Materiale occorrente:

▪ Termometro

▪ Lubrificante idrosolubile e guanti monouso, per la misurazione rettale

▪ Salvietta, per la misurazione ascellare

▪ Garze/fazzoletti

Prima di cominciare controllare che il materiale funzioni in modo corretto.

1. Prima di effettuare la procedura, presentarsi e verificare l’identità del paziente secondo il

protocollo della struttura. Spiegare cosa si sta facendo, perché e come può collaborare. Spiegare

come i risultati saranno usati per pianificare ulteriori cure o trattamenti.

2. Lavare le mani e osservare le procedure per il controllo delle infezioni. Indossare i guanti se si

misura la temperatura rettale.

3. Provvedere alla riservatezza del paziente

4. Mettere il paziente nella posizione adatta (es., in posizione laterale o in posizione di Sims per la

misurazione rettale)

5. Inserire il termometro:

❖ Orale: mettere il bulbo del termometro su uno dei lati del frenulo. Può essere usata per i

bambini con età superiore ai 3 anni, usando però un termometro elettronico infrangibile.

❖ Rettale: indossare i guanti puliti monouso; chiedere al paziente di inspirare lentamente e

profondamente durante l’inserzione; Se si percepisce resistenza, non forzare mai il

termometro. Negli adulti inserire il termometro per circa 3-4 cm, nei bambini per circa 1 cm

❖ Ascellare: asciugare l’ascella se molto umida. Il bulbo deve stare al centro dell’ascella.

❖ Membrana timpanica: tirare il padiglione auricolare leggermente verso l’alto e all’indietro.

Inserire la sonda leggermente in avanti, verso il timpano. Inserire la sonda lentamente

usando un moto circolare fino a che sia aderente alla mucosa dell’orecchio.

❖ Arteria temporale: Spostare i capelli di lato se coprono il lato dell’arteria. Con la sonda

posizionata al centro della fronte, premere il pulsante rosso e tenerlo premuto. Far

scivolare lentamente la sonda lungo la linea mediana tra la fronte e l’attaccatura dei capelli,

non lungo il lato del viso. Sollevare la sonda dalla fronte e appoggiarla sul lato del collo

appena dietro il lobo dell’orecchio. Lasciare il pulsante.

6. Aspettare il tempo necessario per la lettura dei risultati.

7. Rimuovere il termometro e gettare la copertura o pulirlo con un tessuto, se è necessario. Se si

indossano i guanti, rimuoverli e gettarli. Lavare le mani.

8. Leggere la temperatura e registrarla nella documentazione clinico-infermierista. Se la temperatura

è troppo bassa o incoerente con le condizioni generali del paziente, ripetere la procedura,

misurandola nuovamente con un altro termometro.

9. Se necessario, lavare il termometro e rimetterlo a posto.

10. Riportare la temperatura corporea nella cartella clinico-infermieristica del paziente. La temperatura

rettale può essere registrata con una “R” accanto al valore, quella ascellare con “AX” o con una X

sul foglio del grafico.

Azioni di Nursing:

✓ Confrontare i risultati ottenuti con quelli di base, l’intervallo fisiologico relativo all’età del

paziente e i precedenti valori della temperatura, tenendo in considerazione l’ora del giorno

e ogni altro fattore che influenzi.

✓ Seguire accuratamente l’evoluzione di un processo assistenziale rapportandosi al medico se

la temperatura non risponde agli interventi assistenziali quali la somministrazione di un

farmaco. Questa valutazione include insegnare al paziente al paziente come abbassare la

temperatura corporea elevata attraverso l’assunzione di liquidi, la respirazione profonda,

l’applicazione di garze fresche o la sostituzione di coperte troppo pesanti. Gli interventi in

caso di ipotermia prevedono l’assunzione di liquidi caldi e l’utilizzo di coperte calde o

elettriche.


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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea in infermieristica (MARINO, ROMA, SORA, TIVOLI)
SSD:
Docente: Faia Aldo
A.A.: 2018-2019

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher fabrypowa di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Infermieristica clinica e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Tor Vergata - Uniroma2 o del prof Faia Aldo.

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