I parametri vitali e Procedure di rilevazione

I parametri vitali

I parametri vitali sono: la temperatura corporea, la frequenza del polso, la frequenza del respiro e la pressione sanguigna. Molte strutture hanno aggiunto il quinto, ovvero il dolore. La misurazione dei parametri vitali di un paziente non deve essere una procedura automatica o di routine, bensì un accertamento attento e scientifico. I dati raccolti devono essere valutati in riferimento allo stato di salute precedente ed attuale del paziente e confrontati con gli standard normali. Se i dati rilevati appaiono non coerenti rispetto a quelli precedenti, devono essere subito rivalutati. Importante, i parametri cambiano con l’avanzare dell’età. È responsabilità dell’infermiere valutare quando e ogni quanto tempo rilevarli tenendo conto delle condizioni generali di salute del paziente. L’infermiere deve procedere nella misurazione, con un approccio delicato (si invade lo spazio personale del paziente) e propenso a fornire spiegazioni.

Temperatura corporea

La temperatura corporea rappresenta l’equilibrio tra termogenesi (produzione di calore, dovuto all’attività metabolica delle cellule: mediante trasformazione di energia chimica presente negli alimenti, in energia calorica da parte degli enzimi ATPasi, e regolata dagli ormoni tiroidei, dall’adrenalina e dagli ormoni glicorticoidi) diffusa in tutto il corpo attraverso il sangue per conversione termica; e termodispersione (eliminazione del calore dall’organismo, per via cutanea, respiratoria, digerente e renale).

Ci sono due tipi di temperatura corporea: quella interna e quella cutanea. La prima è la temperatura dei tessuti profondi del corpo (es: cavità addominale), la normale temperatura corporea interna non è un punto esatto su una scala di temperature, ma un insieme di temperature. Quando si misura la temperatura orale o buccale, la temperatura corporea media di un adulto è compresa tra i 36,7°C e 37°C. La temperatura cutanea rappresenta la temperatura della cute, del tessuto sottocutaneo e del tessuto adiposo. La temperatura cutanea aumenta e diminuisce in risposta alle variazioni ambientali. Normalmente, la temperatura di una persona può variare dalla mattina presto (alle 02:00 36,4°C) al tardo pomeriggio (20:00 37,2°C) di circa 1°C. L’esercizio fisico e lo stress aumentano temporaneamente la temperatura corporea; la temperatura delle persone anziane è di solito più bassa di quella degli adulti di mezza età.

Esistono due alterazioni principali della temperatura: una temperatura corporea superiore a quella normale è chiamata piressia, ipertermia o comunemente febbre (se >41°C iperpiressia). Lo stato di un paziente con febbre è detto “febbrile”. L’ipotermia è una condizione nella quale la temperatura corporea interna scende al di sotto dei limiti normali. La morte di solito avviene quando la temperatura scende al di sotto dei 34°C (assideramento: nell’organismo diventano insufficienti sia i meccanismi di produzione di calore sia quelli di mantenimento di calore) si ha la soppressione delle attività metaboliche e cardiocircolatorie (sonnolenza e coma) fino alla morte sui 25°C.

La febbre di per sé, è un meccanismo di difesa, orchestrato dall’ipotalamo che rialza la temperatura corporea al di sopra del normale (37°C set point), per interferire la crescita dei patogeni. La febbre può essere pericolosa per il rischio di convulsioni nei bambini; stati allucinatori negli psicotici. La temperatura corporea può essere rilevata per via orale (metodo accessibile e conveniente, però c’è il rischio che si rompano i termometri e la misurazione potrebbe essere errata se il paziente ha appena fumato o ingerito cibo o bevande calde... bisognerebbe in questo caso aspettare 30 minuti); il rettale (misurazione che dà risultati molto precisi, controindicata nei pazienti con diarrea o con emorroidi); ascellare (preferibile nei neonati, in quanto accessibile e sicura), la membrana timpanica (utilizzato per la rilevazione della temperatura interna) e l’arteria temporale (può essere anche misurata sulla fronte con l’uso di un termometro adatto; misurazione nei bambini e nei neonati). In circostanze normali la febbre andrebbe misurata sempre nello stesso sito.

Normalmente per la misurazione della temperatura, utilizziamo termometri di vetro a mercurio. Però questi ultimi possono rompersi e lasciare frammenti di vetro e mercurio. Oggi in ospedale non si usano più questi termometri, ma altri in cui il vetro è stato sostituito con la plastica e il mercurio da sostanze chimiche più sicure. La temperatura la si può misurare con il termometro elettronico, molto efficace ed efficiente nella lettura in un range di 2-60 secondi. I termometri chimici monouso, che hanno cerchietti o sbarrette a cristalli liquidi i cui cambiamenti indicano la temperatura, alcuni di essi sono monouso mentre altri sono riutilizzabili. Tali termometri possono essere usati per via orale, ascellare (hanno la sigla “Ax”) e rettale (sono rivestiti da plastica).

Nastro sensibile alla temperatura, è un altro strumento che ci permette di valutare la temperatura superficiale del corpo; contiene cristalli liquidi che cambiano colore in base alla temperatura; viene applicato sulla cute della fronte o dell’addome (l’importante è che la cute sia asciutta) e con circa 15 secondi ci fornisce i risultati. I termometri ad infrarossi, muniti di sensore sulla punta che percepisce il calore emesso dal corpo; è utilizzato per la misurazione della temperatura a livello della membrana timpanica pur non avendo nessun contatto con tale membrana.

I termometri da arteria temporale determinano la temperatura utilizzando un sensore a scansione infrarossa che compara la temperatura dell’arteria temporale della fronte con quella ambientale e calcola l’equilibrio termico per dare un’approssimazione della temperatura interna del sangue contenuto nell’arteria polmonare. La sonda viene posizionata al centro della fronte e fatta scorrere lateralmente verso l’attaccatura dei capelli. Se la fronte del paziente è sudata, la sonda viene passata dietro al lobo dell’orecchio in modo che il termometro possa effettuare una compensazione per il raffreddamento da evaporazione.

Frequenza cardiaca

Polso è il termine usato per descrivere la frequenza, il ritmo e la forza del battito cardiaco. È l’espressione di un’onda sanguigna sfigmica, creata dalla contrazione del ventricolo sinistro del cuore, che dilata in maniera ritmica le pareti dei vasi. La frequenza si esprime in battiti al minuto (BPM; in media 70 al minuto). In una persona sana, il polso riflette il battito cardiaco; la frequenza del polso è la stessa della frequenza delle contrazioni ventricolari del cuore. Tuttavia in alcuni tipi di malattie cardiovascolari, il battito cardiaco e la frequenza del polso possono essere diversi (es: il cuore di un paziente può produrre onde di contrazione molto piccole e deboli che sono non rilevabili in un polso periferico; in questo caso l’infermiere dovrebbe rilevare sia il battito cardiaco che il polso apicale e i polsi periferici).

Il polso periferico, è un polso situato alla periferia del corpo. Quello apicale, è un polso centrale localizzato in corrispondenza dell’apice del cuore, nel quarto o quinto spazio intercostale, sull’area emiclaveare sinistra (a metà strada tra lo sterno e il lato del torace).

I polsi periferici

• Temporale: si rileva sull’arteria temporale, localizzata tra l’occhio e l’attaccatura dei capelli, appena al di sopra dell’osso zigomatico. Viene utilizzato quando il polso radiale non è accessibile.
• Carotideo (è centrale): è il polso rilevato sull’arteria carotide, che è localizzata sul collo a lato della laringe, tra la trachea e il muscolo sternocleidomastoideo. Utilizzato in caso di arresto cardiaco/shock negli adulti, e per determinare la circolazione cerebrale.
• Brachiale: localizzato sul lato interno della piega del gomito, tra i muscoli bicipite e tricipite. Usato per rilevare la pressione sanguigna, usato durante l’arresto cardiaco nei neonati.
• Femorale: è il polso rilevato sull’arteria femorale, localizzata in corrispondenza dell’inguine nel triangolo femorale limitata nei due lati sottostanti dai muscoli e nel lato superiore all’inguine. Viene utilizzato in caso di arresto cardiaco/shock, e per evidenziare la circolazione nella parte bassa delle gambe.
• Popliteo: è il polso rilevato nella fossa poplitea, dietro al ginocchio, lungo il lato esterno del tendine mediale. Utilizzato per evidenziare la circolazione nella parte bassa delle gambe.
• Tibiale posteriore: è il polso rilevato sull’arteria posta dietro il malleolo mediale, l’osso interno della caviglia, nel solco tra malleolo ed tendine di Achille. Usato per evidenziare la circolazione nel piede.
• Pedidio: è il polso rilevato sull’arteria dorsale del piede, localizzata lungo la parte superiore del piede (dorso), lateralmente al tendine estensore dell’alluce. Questa arteria può essere palpata seguendo una linea immaginaria dalla metà della caviglia allo spazio tra alluce ed il secondo dito del piede. Viene usato per evidenziare la circolazione nel piede.

La frequenza cardiaca aumenta in caso di febbre, in risposta all’aumento di pressione arteriosa dovuta ad un’importante vasodilatazione periferica, associata ad un aumento della temperatura corporea o a causa di un aumento del metabolismo. Le aritmie cardiache sono alterazioni del normale ritmo di contrazione del cuore. Tali anomalie, si vedrà, non riguardano solo il numero di battiti cardiaci al minuto, ma anche la propagazione dell'impulso che li genera.

Pressione arteriosa

La pressione arteriosa è la pressione esercitata dal sangue contro le pareti dei vasi. Il sangue si muove sotto forma di onde, pertanto si possono misurare due tipi di pressione sanguigna: la pressione sistolica, ossia la pressione del sangue conseguente alla contrazione ventricolare (la pressione massima); e la pressione diastolica, osservata quando i ventricoli si trovano in condizione di riposo (la pressione minima dell’onda sanguigna). La differenza tra pressione sistolica e diastolica è detta pressione del polso.

La pressione sanguigna si rileva di solito sul braccio, sull’arteria brachiale utilizzando un fonendoscopio standard. Nel caso in cui si presenti l’impossibilità di misurare la pressione a livello brachiale (ustioni, traumi), la si può misurare tramite l’arteria poplitea. È importante confrontare i valori della PA in una coscia e in quella controlaterale. La PA non deve essere misurata su un arto in un paziente che sul quel lato ha: lesioni o patologie a carico di spalla, braccio o mano o anca (o anca, ginocchio, caviglia); una qualunque parte dell’arto ingessata o bendata; subito l’asportazione chirurgica delle mammelle o dei linfonodi ascellari (o inguinali) di quel lato, ad esempio a causa di un cancro; in corso un’infusione endovenosa o trasfusione di sangue; una fistola arterovenosa (es per dialisi renale).

La pressione arteriosa può essere misurata in maniera diretta o indiretta. In maniera diretta (monitoraggio invasivo) si procede con l’introduzione di un catetere nell’arteria brachiale, radiale o femorale. La pressione appare sul monitor sotto forma di onde. Se il catetere è stato messo in maniera corretta, la lettura della pressione sarà estremamente accurata.

Per quanto riguarda la misurazione indiretta, troviamo due metodi: quello auscultatorio e quello palpatorio. Quello auscultatorio, è quello maggiormente utilizzato in ospedale e a domicilio; viene applicata una pressione esterna su un’arteria superficiale e si legge la pressione sullo sfigmomanometro (composto da una cuffia e uno strumento di misura) mentre ascolta attraverso un fonendoscopio le cinque fasi dei suoni di Korotkoff. La pressione sistolica corrisponde alla comparsa del primo battito, che deve essere chiaro ed udito per almeno 2 volte; successivamente i toni aumentano d’intensità nelle fasi 2-3. La pressione diastolica viene misurata in corrispondenza della 4-5 fase. La 4 corrisponde alla riduzione dei toni con il passaggio a toni di qualità più dolce, tipo soffio. La 5 corrisponde al punto in cui il battito scompare e rappresenta il valore della pressione diastolica. Nei bambini, la fase 4 di Korotkoff rappresenta la misura più accurata della pressione diastolica.

Il metodo palpatorio, viene utilizzato quando i suoni di Korotkoff non riescono ad essere sentiti e non è disponibile l’apparecchio elettronico per amplificare i suoni. L’infermiere percepisce le pulsazioni dell’arteria mentre la pressione nella cuffia diminuisce. La pressione sistolica si legge sullo sfigmomanometro quando si sente la prima pulsazione. Una vibrazione come una singola frustata, percepita in aggiunta alle singole, identifica il punto nella quale la pressione nella cuffia è prossima alla pressione diastolica. Questa vibrazione non si percepisce più quando la pressione della cuffia scende al di sotto della pressione diastolica. L’infermiere stima la pressione sanguigna con il metodo palpatorio prima dell’auscultazione per evitare di incappare nel gap auscultatorio, che si riscontra principalmente nei soggetti ipertesi, è la scomparsa temporanea dei suoni normalmente udibili sull’arteria brachiale quanto la pressione della cuffia è elevata, seguita dalla loro ricomparsa a livelli pressori più bassi. Tale scomparsa dei suoni si verifica nell’ultima parte della fase 1 e può coprire un intervallo di 40 mm Hg.