I diuretici

I diuretici

I diuretici sono farmaci utilizzati in terapia per stimolare l'escrezione di urina. Generalmente, la loro azione viene esercitata attraverso una riduzione del riassorbimento tubulare degli ioni Na⁺, che asportano, per osmosi, determinate quantità d'acqua. I siti d'azione dei diuretici sono principalmente quattro:

• Tubulo contorto prossimale (acetazolamide, agenti osmotici)
• Tubulo retto prossimale
• Ansa di Henle (diuretici dell'ansa)
• Tubulo distale (tiazidi, risparmiatori di potassio, antagonisti aldosterone e ADH)

Classificazione dei diuretici

I diuretici sono classificati principalmente in 5 classi:

• Diuretici osmotici
• Inibitori dell'anidrasi carbonica
• Diuretici dell'ansa (inibitori del cotrasporto Na/K/2Cl)
• Diuretici del tubulo distale (tiazidici, inibitori del cotrasporto Na/Cl)
• Diuretici risparmiatori di potassio (inibitori dei canali del Na)

I diuretici sono utilizzati nella terapia dell'ipertensione e si possono distinguere in base alla percentuale di sodio escreta in:

• Diuretici ad alta intensità d'azione (Na escreto >10%): diuretici dell'ansa (furosemide e torasemide), bumetanide e acido etacrinico.
• Diuretici a media intensità d'azione (Na escreto 5-10%): diuretici tiazidici (idroclorotiazide), indapamide.
• Diuretici a debole intensità (Na escreto <5%): inibitori dell'anidrasi carbonica (acetazolamide), diuretici osmotici (mannitolo, glicerina) e diuretici risparmiatori di potassio (spironolattone e amiloride).

I diuretici osmotici

I composti a basso peso molecolare sono poco metabolizzati. Vengono filtrati passivamente dal glomerulo e riassorbiti in modo trascurabile. Per effetto osmotico, richiamano una grande quantità di acqua nel sangue. Le molecole principali sono la glicerina e l'isosorbide (somministrate per os.) e il mannitolo e l'urea (somministrati endovena).

Il mannitolo, in particolare, è importante come diuretico nell'insufficienza renale acuta, oltre ad avere impiego come diuretico nell'ipertensione endocranica e nel glaucoma acuto (abbassa la pressione endoculare). In generale, si tratta di farmaci filtrati dal glomerulo e scarsamente riassorbiti, inerti farmacologicamente. Per questioni di pressione osmotica, la presenza di molecole nel lume tubulare richiama acqua dallo spazio interstiziale. L'effetto diuretico si ha lungo tutto il nefrone, con zona più interessata l'ansa di Henle. Vengono a essere coinvolti tutti gli ioni.

Mannitolo

Viene somministrato endovena e viene filtrato senza essere riassorbito. Limita il riassorbimento di H₂O nel tubulo prossimale e nel tratto discendente dell'ansa. Provoca un aumento del volume del fluido intratubulare e di quello urinario. Viene usato nella profilassi dell'insufficienza renale acuta, per ridurre gli edemi cerebrali e la pressione intraoculare nel glaucoma.

Isosorbide e glicerina

Vengono somministrati per os. e sono usati per le procedure oftalmiche e per ridurre l'edema della cornea.

Indicazioni cliniche

Sono utilizzati per aumentare il volume di urina (esempio, prevenire l'anuria con rabdomiolisi) e per diminuire la pressione intracranica e intraoculare (edema cerebrale, glaucoma). Sono utilizzati nell'insufficienza renale acuta, nel ridurre l'edema cerebrale dopo trauma, prima e dopo gli interventi di neurochirurgia e nel glaucoma.

Tossicità

Una somministrazione inadeguata può causare espansione del volume del comparto extracellulare, con edema polmonare, cefalea, nausea e vomito. Inoltre, un uso prolungato e a dosi eccessive comporta disidratazione e ipernatremia.

Inibitori dell'anidrasi carbonica

Nel 1940 si osservò come la sulfanilamide (un antibiotico) rendeva alcaline le urine inibendo l'anidrasi carbonica e provocando uno stato acidosico nell'organismo. Sono stati in seguito prodotti farmaci con meno effetti collaterali. Le principali molecole sono:

• Acetazolamide (diamox): primo diuretico attivo usato per os.
• Metazolamide: ottenuto per metilazione dell'acetazolamide
• Diclorofenamide e disulfamide: usati entrambi nel trattamento del glaucoma

Gli inibitori dell'anidrasi carbonica agiscono sul tubulo contorto prossimale (anche se l'enzima anidrasi carbonica si ritrova anche sul dotto collettore). Determinano diminuita secrezione di H⁺, che non viene più scambiato con Na.

L'anidrasi carbonica fisiologicamente aumenta l'acidità delle urine scambiando H⁺ con Na, e alcalinizza il plasma scambiando K con Na nell'interstizio. È presente a livello delle membrane luminali delle cellule del tubulo prossimale e catalizza le reazioni di deidratazione del H₂CO₃ coinvolte nel riassorbimento del bicarbonato. Bloccando l'anidrasi carbonica, si ha blocco del riassorbimento del bicarbonato di sodio (NaHCO₃) con conseguente diuresi del bicarbonato e riduzione delle riserve (con acidosi metabolica ipercloremica). In siti extrarenali (corpo ciliare, plesso corioideo) il processo è invertito.

Negli inibitori dell'anidrasi carbonica, il gruppo SO₂NH₂ (sulfonamide) è essenziale per l'attività diuretica. Sono ben assorbiti per os. e hanno efficacia dopo 30 minuti, con effetto che dura circa 12 ore.

Indicazioni cliniche

• Trattamento cronico del glaucoma: diminuiscono la formazione di umore acqueo abbassando la pressione intraoculare.
• Alcalinizzazione delle urine: aumentano l'escrezione urinaria di acido urico e cistina. Sono utili nell'avviare la risposta terapeutica, associati a bicarbonati.
• Terapia dell'alcalosi metabolica
• Malattia d'alta quota: diminuiscono la formazione di liquor, abbassandone il pH. Impediscono la formazione di edema cerebrale e polmonare durante le ascensioni. Sono usati anche nell'edema da scompenso cardiaco congestizio in fase iniziale.

Tossicità

Possono dare acidosi metabolica ipercloremica per riduzione cronica delle riserve di bicarbonato.