Gestione della complessità nel pz con rischio CV Perticone 29 10 2018 e 31 10 2018

Gestione della complessità nel paziente con rischio cardiovascolare

Crisi di cronicità e multi morbilità

Cronicità e multi morbilità portano a una situazione di politerapia, che aumenta il rischio di eventi cardiovascolari (EC) e interazioni tra i farmaci, creando un circolo vizioso di eventi acuti e maggiori ospedalizzazioni.

L'80% dei pazienti diabetici sviluppa insulinoresistenza (IA). Il 50% degli ipertesi magri presenta insulinoresistenza e la maggior parte di essi diventerà diabetica. L'insulinoresistenza, attraverso l'attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone (SRAA), è in grado di alterare la trasduzione del segnale insulinico, rendendo ACE-inibitori e sartani rilevanti.

Effetti sui pazienti ipertesi obesi

Negli ipertesi obesi, l'insulinoresistenza è dovuta a un'espansione del volume ematico circolante. L'insulinoresistenza determina iperinsulinemia e l'insulina ha anche un effetto simpatico-attivante, che aumenta la frequenza cardiaca e il riassorbimento di Na⁺ e H₂O nel tubulo distale, rendendo i diuretici pertinenti.

Rischio e biomarcatori

Sebbene l'aumento dello spessore medio-intimale, l'aterosclerosi carotidea e coronarica e l'ipertrofia del ventricolo sinistro (Vsx) correlino con un maggior rischio di eventi maggiori, un loro miglioramento non necessariamente significa ridurre il rischio. Negli studi, va sempre ricercato il rischio assoluto e non quello relativo.

Patologia vascolare e rischio cardiovascolare

La patologia vascolare inizia in un distretto ma poi interessa tutto l'albero vascolare. Chi ha già avuto una sindrome coronarica acuta (SCA), uno stroke o un'arteriopatia obliterante periferica degli arti inferiori ha un rischio 3-4 volte superiore di avere un attacco cerebrovascolare. Circa il 40% di chi ha placche carotidee le ha anche a livello coronarico.

Percezione del rischio

Uno studio ha dimostrato che, in valori assoluti, la mortalità negli ipertesi tra 130-150 mmHg è molto maggiore rispetto a quelli con valori superiori a 160 mmHg, che hanno percentuali maggiori di mortalità ma sono meno numerosi in termini assoluti.

Rischio da insulinoresistenza

Il rischio da insulinoresistenza aumenta in maniera logaritmica con l'aumentare dell'età. Mentre fino ai 60 anni prevale il rischio coronarico, dopo i 60 anni prevale il rischio di stroke, sia perché si instaurano circoli collaterali, sia per la ricanalizzazione retrograda dovuta all'anastomosi coronarica dx con discendente anteriore.

Durata dell'esposizione ai fattori di rischio

La probabilità di sviluppare un evento è correlata alla durata dell'esposizione ai fattori di rischio. In due popolazioni si è ottenuta la stessa riduzione dei livelli di colesterolo, ma in quella trattata più precocemente si è avuta una riduzione del rischio.

Effetti dell'HDL

Non si può essere completamente dicotomici. Uno studio ha dimostrato che l'HDL riduce il rischio cardiovascolare in un range fra 41 e 55 mg/dl, ma oltre quei livelli potrebbe aumentare la mortalità.