Geriatria - 1

VALUTAZIONE DELLO STATO MENTALE:

- Livello di vigilanza

- Attenzione

- Orientamento

- Memoria recente e remota

- Linguaggio

- Prassia (fare le cose)

- Funzioni vissuo-spaziali

- Calcoli

- Giudizio

DEMENZA percorso diagnostico:

- Storia clinica

- Esame generale neurologico: Minimental scale

- Valutazione dello stato mentale:

o Sintomi cognitivi

o Sintomi non cognitivi

- Esami di laboratorio

- Neuroimaging

- Opzionali

o Test neuropsicologici

o Puntura lombare

o Test genetici

o Neuroimaging funzionale

o EEG (elettroencefalogramma)

Demenza delirio insidioso della memoria in aun altra area cognitiva, decorso progressivo,

vigilanza integra tra 40 e 90 anni. Insorgenza e decorso atipico presenza di patologie

carebrali o sistemiche che possono generare una sindrome demenziale. Unico deficit

cognitivo senza altre cause identificabili.

SEGNI PREMOLITORI: difficoltà apprendimento e riferite nuove informazioni . difficoltà

nell’esecutore di compiti complessi, ridotta capacità di ragionamento disturni

dell’orientamento stazionale, disturbi del linguaggio e cambiamenti di personalità.

PATTERNS DI PRESENTAZIONE:

Early onset e late onset (quello che viene prima e quello ke viene dopo).

- Early onset: linguaggio, concentrazione e attenzione

- Lateonset: memoria e orientamento

TERAPIA

Non esiste ancora una cura. Vengono utilizzati 2 farmaci:

- Inibitori della acetilcolinesterasi:

o Donepezil

o Galantamina 7

o Rivastigmina

- Agisce sulla trasmissione del glutammato

o Memantina

Obiettivi del trattamento:

- Ottimizzare le funzioni cognitive

- Controllo dei sintomi comportamentali

- Ottimizzazione dello stato funzionale

- ..

LEZIONE 4

SINTOMATOLOGIA COMPORTAMENTALE (DEL DEMENTE)

- Circa il 90% dei pti con demenza manifesta significativi problemi comportamentali

lungo il corso della malattia

- Segni e sintomi comportamentali sono vari e molteplici, spesso confondenti e non

inquadrati correttamente.

- Modalità di presentazione: spesso associati in gruppi subsindromici che variano nel

tempo e tra paziente e pte.

Agitazione: esclusivamente deriva da altre condizioni.

Alterazioni dell’alimentazione e del sonno. Non sono ben chiare e a volte non sono

confondenti tra di loro.

DISTURBI COMPORTAMENTALI PIU’ FREQUENTI:

- Deliri 22%

- Allucinazioni 10%

- Agitazioni 60% fasi avanzate aumenta ancora di più fino al 85%

- Disforia: disturbi dell’umore 38%

- Ansietà 48%

- Euforia 8%

- Apatia 72% nelle fasi avanzate aumenta ancora di più fino al 92%

- Disinibizione 36%

- Attività motoria aberrante: camminano senza motivo e può essere: 38%

o Wandering: vagabondaggio

o Paching: affaccendamento

Quindi i più frequenti sono:

apatia, agitazione, ansia, irritabilità-> sono le più frequenti

Agitazione e irritabilità: aumentano con il peggiorare del disturbo cognitivo

Deliri: predittivi di più rapido declino cognitivo 8

Condizioni generali del paziente, ambienti di vita, capacità di osservazione e gestione del

caregiver, gravità del sintomo condizionano l’intervento terapeutico e la durata del follow

up.

FINALITA DELLA TARAPIA: ridurre severità e frequenza dei disturbi comportamentali,

prevenirne l’insorgenza di nuovi. Aumentare la funzionalità e ridurre al disabilità sono

obiettivi importanti della terapia , anche ridurre il disagio del caregiver.

TRATTARAMENTO FARMACOLOGICO:

- Stabilire un sintomo bersaglio

Ci sono farmaci che danno una riposta su dei sintomi e altri su cui non si può fare niente.

Agisce bene sul:

- Delirio

- Allucinazioni

- Agitazioni

- Ansia

- Ostilità

- Non cooperatività

Non agisce su:

- Vagabondaggio

- Asocialità

- Accumulo improprio di oggetti

- Stereotipie

- Ipersessualità

Per questi non esiste un farmaco, ovviamente posso addormentarli, però non

risolverò mai farmacologicamente questi problemi.

Sintomi difficili da affrontare:

- Perdita della capacità di comunicare

- Perdita della capacità di chiamare per nome i familiari e/o gli amici

- Difficoltà in attività della vita quotidiana

- Perdita di indipendenza

- Coscienza del deficit mnesico.

- Confusione ed incapacità a eseguire istruzioni

- Incapacità a compiere i comuni atti della vita quotidiana

- Ripetizioni di frasi o storie

- Continuo vagare

- Perdita di inibizione sociale

- Accuse di tradimento o di latrocinio

- Cambiamento di personalità

- Linguaggio blasfemo o scurrile 9

STRATEGIE PER LA COMUNICAZIONE

- Attirare l’attenzione del paziente: far capire che sto parlando con lui

- Parlare in modo chiaro utilizzando frasi brevi e dirette, e se bisogna fare delle cose

insieme dare degli ordini per volta.

- Ripetere le frasi e gli ordini verbali

- Non gergo

- Tono della voce e degli ordini verbali

- Domande semplici che richiedono si o no.

Fare domande all’affermativo: hai fame? Ok è vero che non hai fame? NO NON VA

BENE

- Evitare linguaggio infantile:

- Evitare pronomi. Usare nomi propri

- Scrivere messaggi chiari a grandi lettere

- Incoraggiare il paziente , mostrare affetto e interesse

STRATEGIE DELIRI , ALLUCINAZIONI

- Controllare vista ed udito del paziente

- Allucinazioni o deliri terrifici: evitare di contraddire o discutere col paziente,

prendere atto della sofferenza del paziente e cercare di confrontarlo.

- A volte è utile la distrazione (passeggiata, spuntino)

Farmaci che agiscono più sulle allucinazioni sono allopuridolo (serenase) e seroquel.

È anche importante agire non farmacologicamente, quando iniziano con spunti deliranti

(prime fasi)

STRATEGIE: (ostilità, paure, comportamento aggressivo)

- Evitare approccio immediato. Essere sempre calmi rispetto al pte, a volte

l’aggressività è anche fisica e non solo verbale, le piccole percosse capitano. Bisogna

stare attenti e bisogna capire la dinamica.

- Rimuovere oggetti pericolosi nelle immediate vicinanze

- Stare calmi non avere atteggiamenti corporei minacciosi, evitare movimenti

improvvisi

- Stare a distanza di sicurezza dall’emisoma no dominante (arto secondario)

- Allontanare la persona da persone da situazioni che possano impaurirla

STRATEGIE AGITAZIONE

Ricercare cause comuni:

- Vestiti troppo stretti: specialmente quando dorme perché è come se fosse

trattenuto.

- Stipsi

- Vescica piena

- Cambiamenti ambientali

- Infezioni 10

STRATEGIE INSONNIA

- Scoraggiare luoghi periodi di riposo diurno.

- Sindrome del tramonto all’imbrunire iniziano ad avere problematiche e una

riduzione delle risorse cognitive

- Adeguato esercizio fisico

- Benzodiazepine (monitoraggio medico): utilizzare piccole dosi per tranquillizzarli.

Diazepam (valium) 70 ore di emivita. Per il sonno servono benzodiazepine veloci

(xanax).

- Ascoltare musica prima di dormire

- Bevande calde prima d i dormire

- Ridurre rumori e forte illuminazione

- Limitare dopo le ore 16 bevande eccitanti eventuali piccole quantità di alcool

STRATEGIE (vagabondaggio, comportamenti ripetitivi)

- La miglior risposta è consentire alla persona di vagare e camminare

- Distrarre la persona con bevande, cibo, musica, hobbies

- Evitare per quanto possibile contenzione fisica e farmacologica

- Modificazioni ambientali (segnaletica sulle porte, allarmi, serrature nascoste)

- Bracciali di identificazione

- Abbigliamento con colori vivaci, contrastanti

- Documenti di identità in portafogli, tasche,… .

STRATEGIE BBIGLIAMENTO

- Abiti lavabili e non necessitano di stiratura

- Una taglia superiore

- Chiusure anteriori

- Velcro, grosse cerniere, elastici in vita (no bottoni xk più difficili)

- Scarpe da infilare o chiusura con velcro

- Suole antisdrucciolo

- Calzature tubulari senza calcagni (uomini)

- Calze di cotone al ginocchio

Quando si vestono devono vestirsi da soli. E prepariamo il materiale mettendolo in

ordine in modo da stimolare l’autonomia

STRATEGIE CURA DI SE’

- Capello corto, acconciature piacevoli e facile da tenere in ordine

- Incoraggiare il personale a fare le barbe, manicure, trucco

- Podologo ogni 2/3 mesi

- Igiene orale

- Cure protesi dentarie

STRATEGIE INCONTINENZA STABILE

- Bagni identificabili

- Ambiente confortevole

- Timed/prompted voiding

- Abiti idonei, igiene locale 11

- Atteggiamento dell’accompagnatore

LEZIONE 5

Intervista clinica

FUNZIONI COGNITIVE

Si valutano attraverso l’intervista clinica, attraverso il colloquio con il pte.

Domain della valutazione neuropsicologica:

- Livello di coscienza

- Attenzione

- Orientamento

- Memoria recente e remota

- Linguaggio

- Prassia

- Funzioni visuo- spaziali

- Calcolo

- Giudizio.

I vari test che vengono utilizzati sono a discrezione del medico che sta indagando sul pte. Ci

si fa un idea abbastanza precisa e su quali sono i domini per la diagnosi

I test non fanno la diagnosi ma ci aiutano nella specificità diagnostica o in casi clinici

selezionati.

VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA: indicazioni:

Pazienti borderline, fasi di esordio della malattia, follow up, ambito medico legale, trials

farmacologico.

La valutazione neuropsicologica costituisce una riproduzione artificiale di ostacoli che ci

permette di superarli con soluzioni.

- Limitazioni sensoriali non sempre correggibili con protesi

- Disturbi motori (coordinazione, latenza di risposta ad uno stimolO)

- Riduzione di attenzione e concentrazione

- Possibile uso concomitante di farmaci attivi sul sistema nervoso.

- Contenuto del test non sempre congruo alla realtà dell’anziano

Punteggio 1

- Età

- Scolarità

- Situazione socio economica.

Valutazione funzionale:

- ADL

- IADL

MMSE: mini mental state examination

ORIENTAMENTO: temporale, spaziale, memoria.

Per dirla ancora più esplicitamente la diagnosi di demenza è frutto di un percorso

intellettuale complesso, in cui le scale si inseriscono come rinforzativi 12

LEZIONE 6

L’attenzione delle arti della soggettività della sofferenza psichica

DELIRIUM

Sindrome psico- organica caratterizzata da una transitoria fluttuante alterazione dello

stato di coscienza, a esordio acuto o subacuti, con ripercussioni sulla cognitività e le

capacità percettive.

È uno stato confusionale che compare su gonitività integra , può insorgere anche in

soggetti sani.

“lilium”: solco tracciato dall’aratro: de-lirium-> fuor