Fisiopatologia lombare

Fisiopatologia lombare

Lombalgia

Lombalgia: dolore irradiato o meno lungo il decorso del nervo sciatico o del nervo crurale, insorge tra i 30 e i 50 anni.

Cause

Nella maggior parte dei casi, si tratta di una causa meccanica (lesioni muscolo-legamentose, processi degenerativi, fratture, spondilosi, degenerazioni discali e delle faccette articolari). In piccolissima parte, la causa è viscerale.

Fattori di rischio

Lavori pesanti, variabili psicologiche, stile di vita.

Caratteristiche

Gli osteofiti marginali del corpo vertebrale e l’ipertrofia delle faccette articolari e del legamento giallo sono il riflesso dello stress biomeccanico. La lombalgia aspecifica è una diagnosi di esclusione.

Difetto di transizione lombare

Nel 20% la L5 sacralizza / S1 lombarizza.

Red flag

• Tumore
• Perdita di peso
• Frattura
• Infezione
• Sindrome della cauda
• Aneurisma, masse pulsanti addominali
• Assenza di miglioramento dopo 4-6 settimane
• Dolore ingravescente e continuo anche a riposo e di notte
• Sospetto di stenosi midollare (claudicatio neurologica, cioè camminano poche centinaia di metri), ritenzione urinaria, incontinenza fecale, anestesia a sella
• Masse retroperitoneali (dolori crampiformi, compressivi o laceranti e dolori non influenzati dalla postura)
• Entesoartrite (lombalgia infiammatoria idiopatica), esordio <45 anni, durata superiore a 3 mesi, prevalenza notturna e mattutina, storia familiare di m. Chron, spondiloartriti o uveiti

In assenza di queste red flag non c’è necessità di indagini strumentali nelle prime 4-6 settimane, in quanto la sintomatologia potrebbe regredire. Fondamentale è l’anamnesi e considerare età, insorgenza, sede, caratteristica del dolore, irradiazione, orario, sintomi neurologici e rigidità mattutina.

Sospetto di reazioni non organiche

Dolore al coccige senza traumi subiti, perdita della sensibilità dell’AI, perdita di tutto l’AI senza cadute, ricoveri urgenti in ospedale. In questo caso, dopo aver escluso aree organiche, si esegue il Test di Waddel. Si tenta di riprodurre la sintomatologia dolorosa. Almeno 3 sezioni su 5 devono essere positive per avere il test positivo, ciò indica che bisogna approfondire la valutazione globale del paziente con metodi e strumenti meno usuali. Non si tratta di un test medico legale per evidenziare simulatori:

• Test distrazionali: distrarre il paziente per vedere se una manovra trovata positiva risulta negativa se il paziente è distratto. Per esempio, Lasegue positivo, e poi il paziente si muove tranquillamente senza problemi, se inosservato.
• Test simulati: dare impressione di eseguire una manovra semeiologica che però, in nessun caso potrebbe accentuare i sintomi lombalgici. Pressione di pochi kg sul capo o ruotare corpo del paziente in blocco.
• Test della dolorabilità: non c’è corrispondenza tra sintomo riferito e dermatomero.
• Test di alterazione distrettuale: alterazione di forza e sensibilità di tutto l’arto, senza corrispondenza neurofisiologica o spiegazione anatomica.
• Test dell’iperattività: paziente con alta verbalizzazione, mimica, tensione muscolare, tremore, sudorazione.

Se entro 2 settimane il mal di schiena non regredisce, escludere red flag o cause extraspinali ed indagare se esistono yellow flag, cioè fattori psico-sociali.

Criteri di utilizzo dei farmaci

Iniziare la terapia con paracetamolo e passare all’ibuprofene se necessario. Evitare uso contemporaneo di più FANS e l’uso per più di 2 settimane.

Lombalgia pura

La lombalgia discale è l’espressione clinica di un’irritazione o compressione del nervo seno-vertebrale di Luschka, ramo posteriore del nervo spinale che innerva le superfici articolari intervertebrali. Se il disco non è degenerato, non può essere la causa del dolore lombare. Solamente le fibre periferiche dell’anulus fibroso sono innervate, ma ricevono scarse sollecitazioni meccaniche:

Lombalgia da compressione anulare

• Il nucleo trasmette direttamente all’anulus le sollecitazioni e quindi il disco protrude nel canale midollare, spostando il leg. long. posteriore, e va incontro a degenerazione.