Fisiopatologia lombare

Caratteristiche: gli osteofiti marginali del corpo vertebrale e l’ipertrofia delle faccette articolari e

del legamento giallo sono il riflesso dello stress biomeccanico. La lombalgia aspecifica è una

diagnosi di esclusione.

Difetto di transizione lombare: nel 20% la L5 sacralizza / S1 lombarizza

Red Flag:

Tumore

• perdita di peso

• frattura

• infezione

• sindrome della cauda

• aneurisma, masse pulsanti addominali

• assenza di miglioramento dopo 4-6 settimane

• dolore ingravescente e continuo anche a riposo e di notte

• sospetto di stenosi midollare (claudicatio neurologica, cioè camminano poche centinaia di

• metri), ritenzione urinaria, incontinenza fecale, anestesia a sella

masse retroperitoneali (dolori crampiformi, compressivi o laceranti e dolori non influenzati

• dalla postura)

entesoartrite (lombalgia infiammatoria idiopatica), esordio <45 anni, durata superiore a 3

• mesi, prevalenza notturna e mattutina, storia familiare di m. Chron, spondiloartriti o uveiti

In assenza di queste red flag non c’è necessità di indagini strumentali nelle prime 4-6 settimane, in

quanto la sintomatologia potrebbe regredire.

Fondamentale è l’anamnesi e considerare età, insorgenza, sede, caratteristica del dolore,

irradiazione, orario, sintomi neurologici e rigidità mattutina.

Sospetto di reazioni non organiche: dolore al coccige senza traumi subiti, perdita della sensibilità

dell’AI, perdita di tutto l’AI senza cadute, ricoveri urgenti in ospedale e quindi in questo caso,

à

dopo aver escluso aree organiche si esegue Test di Waddel, cioè si tenta di riprodurre la

sintomatologia dolorosa. Almeno 3 sezioni su 5 devono essere positive per avere il test positivo e

quindi dimostra che bisogna approfondire la valutazione globale del paziente con metodi e

strumenti meno usuali. Non si tratta di un test medico legale per evidenziare simulatori:

Test distrazionali: distrarre il paziente per vedere se una manovra trovata positiva, risulta

• negativa se il paziente è distratto. Per esempio, Lasegue positivo, e poi il paziente si muove

tranquillamente senza problemi, se inosservato

Test simulati: dare impressione di eseguire una manovra semeiologica che però, in nessun

• caso potrebbe accentuare i sintomi lombalgici. Pressione di pochi kg sul capo o ruotare

corpo del paziente in blocco

Test della dolorabilità: non c’è corrispondenza tra sintomo riferito e dermatomero

• Test di alterazione distrettuale: alterazione di forza e sensibilità di tutto l’arto, senza

• corrispondenza neurofisiologica, o spiegazione anatomica

Test dell’iperattività: paziente con alta verbalizzazione, mimica, la tensione muscolare, il

• tremore, la sudorazione

Se entro 2 settimane, il mal di schiena non regredisce, escludere red flag o cause extraspinali ed

indagare se esistono yellow flag cioè fattori psico-sociali

Criteri di utilizzo dei farmaci: iniziare la terapia con paracetamolo e passare all’ibuprofene se

necessario. Evitare uso contemporaneo di più FANS e l’uso per più di 2 settimane.

Lombalgia pura: la lombalgia discale è l’espressione clinica di un’irritazione o compressione del

nervo seno-vertebrale di Luschka, ramo posteriore del nervo spinale che innerva le superfici

articolari intervertebrali. Se il disco non è degenerato, non può essere la causa del dolore lombare.

Solamente le fibre periferiche dell’anulus fibroso sono innervate, ma ricevono scarse sollecitazioni

meccaniche:

Lombalgia da compressione anulare: il nucleo trasmette direttamente all’anulus, le

• sollecitazioni e quindi il disco protrude nel canale midollare, spostando il leg. long.

posteriore, e va incontro a degenerazione

Lombalgia da distensione anulare: protrusioni anulari o ernie contenute

•

Diagnosi: la lombalgia inizia spesso in modo acuto, associata ad un blocco del rachide, con

maggiore sintomatologia in stazione eretta e minore a riposo, con scarsa influenza di terapie

mediche e fisiche. La flessione del tronco, il Wasserman, il Lasegue, la tosse e lo starnuto possono

accentuare il dolore lombare e si potrebbero presentare scoliosi e cifosi antalgiche.

Radiografie: spesso negative ma con alcuni segni indiretti di sofferenza discale come diminuzione

dello spazio intersomatico e di pseudospondilolistesi.

Discopatia degenerativa: diminuzione spazio intersomatico, ipertrofia dei processi articolari e

vengono uncinate le radici da parte dei peduncoli della vertebra sovrastante. Talvolta presenti

ernie del disco, nei pazienti giovani.

La discopatia può causare una lombalgia pura e più raramente una lombosciatalgia

Sindrome da compressione radicolare (ernia del disco): il blocco lombare (improvviso lancinante

dolore che obbliga a immobilità temporanea) spesso precede il dolore radicolare.

Lombocruralgia: dolore alla faccia anteriore della coscia, gluteo e parte mediale del ginocchio, a

volte bordo interno del piede. Causata da sofferenza di L2/L3 o L3/L4

Lombosciatalgia: dolore alla faccia posteriore della coscia, parte anteroesterna della gamba +

parte mediale del dorso del piede nella sofferenza di L5 / faccia posteriore della gamba + bordo

esterno del piede con S1. Dovuta a sofferenza di L4/L5 o L5/S1

Ispezione:

Deambulazione non corretta

• Rigidità segmentaria del rachide da contrattura dolorosa dei m. paravertebrali

• Scoliosi omologa (in caso di ernia ascellare, la libero) o eterologa (in caso di ernia laterale,

• la libero)

Dolore radicolare:

Lasegue: il test mostra solo la sofferenza senza dare info sulla sede della lesione e sulla sua

• natura. Da solo l’informazione di una generica sofferenza del nervo sciatico, infatti si può

presentare anche in casi di altre patologie oltre che quella di compressione radicolare

(anche se in quest’ultima da i sintomi più grandi). Segno di Lasegue controlaterale positivo

in caso di ernie a sede ascellare

Wassermann poco attendibile, meglio Lasegue

•

Alterazione dei riflessi:

Non sempre queste fasi avvengono in ordine cronologico!

nella fase di irritazione radicolare il riflesso è presente, dolore sopportabile, intermittente e

v non sempre definito. Positività alle prove da stiramento e indenni sensibilità e validità

muscolare

nella fase di compressione, riflesso indebolito/alterato/assente, turbe della sensibilità, disturbi

v di motricità, rigidità del rachide e deviazione antalgica

nella fase di paralisi riflesso è abolito, intense turbe di sensibilità e motricità fino alla paralisi

v completa di uno o più muscoli

Riflessi:

L4-L3: rotuleo

• L5: non da riflessi eccitabili

• S1-S2: achilleo

•

Alterazione della sensibilità: ogni dermatomero ha un’innervazione sensitiva principale deputata a

una radice e quella sovrastante e sottostante sono di sussidio. Cosi si spiega come solo nelle

lesioni che internessano più radici, si possono avere zone di completa anestesia

L3: inguine, faccia anteriore coscia – NO ginocchio lombocruralgia

à

• L4: ginocchio + parte mediale della gamba fino a sopra il malleolo mediale à

• lombocruralgia

L5: gluteo, faccia posteriore coscia, parte laterale della gamba, dorso del piede + alluce

• S1: inizialmente come L5 + polpaccio, tallone, pianta e bordo laterale del piede

• S2-S3-S4: anelli concentrici della zona attorno all’ano (da esterno a interno)

• N. femoro-cutaneo: parte laterale della coscia

• N. otturatorio: regione mediale della coscia

• N. femorale: regione anteriore della coscia, ginocchio, faccia mediale della gamba fino al

• malleolo mediale

SPE: regione laterale della gamba, dorso del piede e prime 4 dita

• SPI: regione posteriore della gamba, bordo laterale del piede e ultime due dita

•

Valutazione della validità muscolare:

Esauribilità: diminuita efficienza della contrazione dopo una serie di movimenti ripetuti

• Paresi: permanente inefficienza del muscolo. Maggiore se il muscolo è innervato da meno

• radici o da una sola

Paralisi: assenza della contrazione

•

Ogni muscolo ha un’innervazione pluriradicolare:

L2+L3: psoas (grande adduttore) – radice secondaria di L2=L1

• L3+L4: quadricipite – radice sec. di L3 = L2-L4

• L4+L5: t. anteriore ed EstensoreProprioAlluce (peroneo lungo) – radice sec. di L4 = L2-L4

• L5: EPA e peronieri (estensore lungo delle dita) – radice sec. L5 = L4

• L5+S1: muscoli posteriori della coscia (medio e grande gluteo)

• S1+S2: come sopra + gastrocnemio – radice sec. S1 = S2

• S2+S3+S4: vescica + intrinseci del piede

•

Disturbi sfinterici:

L1-L2: vescica ipertonica e detrusore sempre attivo = frequente minzione in piccole

• quantità

S2-S5: paralisi/paresi del detrusore + ipertono sfintere vescicale = ritenzione di urina e

• minzione per rigurgito (si riesce ad urinare solo se la vescica è piena). Si riscontra solo in

sindromi pluriradicolari da compressione della cauda

Disturbi ano-rettali:

L1-L2: aumento del tono e di contrattilità intestinale e rilassamento sfinteri

• S3-S4: mancanza di impulsi alla peristalsi intestinale = ristagno di feci

•

Disturbi disfunzioni sessuali:

L1-L2: disturbi di eiaculazione

• S2-S3: abolizione o grave disturbo dell’erezione

•

L’ernia più frequente è la postero-laterale, ma può essere anche centrale, intraforaminale,

extraforaminale. Le ernie laterali producono una sintomatologia tipicamente segmentaria in

quanto comprimono le radici nervose nel canale di coniugazione.

Sindrome lombosacrale totale: causata dall’interessamento di tutte le radici che compongono il

plesso lombo sacrale, simile ad un ernia centrale L1-L2. Può esserci una prima fase irritativa con

sintomi L3-L4, L5-S1, può seguire poi una paraplegia flaccida con disturbi motori, sensitivi, disturbi

sfinterici e sessuali.

L2-L3: Sede centrale: lombalgia + cruralgia e sciatalgia bilaterale. Nelle forme paralitiche,

• paraplegia flaccida motoria e sensitiva con gravi disturbi sfinterici. Risparmiati i flessori

della coscia (innervati da L2) + sensibilità nella norma per la faccia anterolaterale della

coscia. Riflessi rotulei e achillei assenti sindrome lombo sacrale incompleta

à

Sede postero-mediale: lombocruralgia

• Sede postero-laterale: non può comprimere L3

• Sede intra-foraminale: può essere compressa L2 (e quindi flessori coscia)

•

L3-L4: Sede centrale: lombalgia + cruralgia e sciatalgia bilaterale. Nelle forme paralitiche si ha

• paralisi d