Fisiopatologia - le ghiandole surrenali

MIDOLLARE DEL SURRENE

Il tessuto midollare, che rappresenta 1/5 del peso della surrenale, è riccamente vascolarizzato ed è costituito da cellule che formano ammassi irregolari addensati ai capillari e ad un cospicuo tessuto nervoso. Si tratta di cellule cromaffini che, ricche di granuli, secernono ormoni liposolubili (adrenalina e noradrenalina) sotto controllo nervoso (acetilcolina liberata dalle terminazioni nervose delle fibre pregangliari colinergiche dei nervi splancnici). Arterie che derivano dall'aorta addominale (renale e diaframmatica) si distribuiscono separatamente alla corteccia e alla midollare. Le catecolamine si formano a partire dalla tirosina. Questo aminoacido viene dapprima captato dalle cellule cromaffini con un meccanismo di trasporto attivo dopodiché viene trasformato, dall'enzima tirosina-idrossilasi, in DOPA (3,4-diidrossifenilalanina). Questa viene poi decarbossilata dalla DOPA decarbossilasi cosicché si forma la dopamina che

viene incamerata in granuli citoplasmatici. Qui la dopamina è trasformata in noradrenalina, ormone che ha un duplice destino in quanto o viene rilasciato direttamente nel sangue o viene trasferito in altri granuli dove, per un processo di N-metilazione, viene trasformato in adrenalina. Perché questa reazione abbia luogo è necessaria la presenza in elevate concentrazioni di glucocorticoidi che raggiungono la midollare attraverso un sistema portale presente nella ghiandola che appunto va dalla corteccia alla midollare. I glucocorticoidi infatti attivano la metiltrasferasi che metila la noradrenalina in adrenalina. La midollare contiene adrenalina e noradrenalina in proporzioni variabili con la fase dello sviluppo e tra le varie specie di animali. Nel feto, dopo la nascita, si ha prevalenza di noradrenalina; nell'adulto invece delle catecolamine l'80% è rappresentato dall'adrenalina, il restante 20% dalla noradrenalina. Nel tessuto cromaffine

extrasurrenalico al contrario prevale la noradrenalina. Nel sangue questi due ormoni sono veicolati da proteine di trasporto tra le quali l'albumina è quella maggiormente rappresentata. Essi agiscono tramite recettori di membrana α-adrenergici e β-adrenergici, determinando spesso effetti opposti. Semplificando possiamo dire che l'interazione delle catecolamine con i recettori adrenergici di tipo α induce effetti prevalentemente eccitatori mentre quella con i recettori β è seguita da effetti prevalentemente inibitori. Ad oggi si conoscono diverse sottopopolazioni di questi recettori adrenergici (α1 e α2, β-1, -2 e -3). La loro espressione sulla superficie cellulare non è un fenomeno quantitativamente costante essendo modulato dalle stesse catecolamine. Si ha desensibilizzazione e quindi riduzione dell'espressione dei recettori adrenergici quando aumenta la concentrazione extracellulare di catecolamine. Il fenomeno opposto,

meno conosciuto, è detto ipersensibilizzazione. I vari tessuti possono esprimere gli uni o gli altri o ambedue i recettori. Ad ogni modo, l'azione di questi ultimi è mediata da proteine G che possono essere stimolatorie (Gs) o inibitorie (Gi). Adrenalina e noradrenalina, agendo attraverso lo stesso tipo di recettori, hanno effetti simili ma non uguali. Effetti sul sistema cardiocircolatorio: - La noradrenalina svolge un'azione vasocostrittrice generalizzata. Combinandosi con i recettori alfa della muscolatura dei vasi provoca aumento della pressione arteriosa sistolica, diastolica e media. Provoca inoltre bradicardia. - L'adrenalina ha azione vasocostrittrice in alcuni distretti ed azione vasodilatatrice in altri. (Provoca vasocostrizione nei distretti renale, cutaneo, gastroenterico per stimolazione dei recettori alfa, nella muscolatura striata, nel miocardio e nel fegato per stimolazione dei recettori beta). Provoca tachicardia: l'adrenalina infatti

Aumenta la frequenza cardiaca per influenza diretta sul centro nodale e sull'eccitabilità cardiaca. Aumenta quindi anche la gittata cardiaca.

L'adrenalina, infine, aumenta la pressione sistolica, diminuisce quella diastolica e dunque aumenta la pressione differenziale.

Effetti metabolici:

• Glicogenolisi. L'adrenalina causa la scissione del glicogeno epatico e muscolare con conseguente iperglicemia e iperlatticidemia.
• Stimolazione della neoglicogenesi.
• Lipolisi. Le catecolamine stimolano la liberazione di acidi grassi dal tessuto adiposo, nel fegato e nel muscolo di modo che nel sangue aumentano gli ac. grassi non esterificati (NEFA). L'aumento di questi ultimi mette a disposizione dei tessuti materiale energetico tendendo a diminuire l'utilizzo del glucosio favorendo organi come il cervello che, come fonte energetica, utilizza solo il glucosio. In altre parole l'adrenalina limita il consumo di glucosio in tutti i distretti dell'organismo con

L'eccezione del sistema nervoso. L'influenza diretta esercitata dall'adrenalina sul metabolismo glucidico si manifesta quindi con la comparsa di iperglicemia. MAO (monoaminossidasi) e COMT (catecol-O-metiltrasferasi) sono i due enzimi intracellulari preposti alladegradazione metabolica delle catecolamine con formazione di acido vanilmandelico che viene escreto con le urine. Ghiandole surrenali-Patologia IPERCORTICOSSURENALISMO L'iperfunzione della corteccia surrenale è dovuta ad una iperplasia o ad un tumore benigno o maligno. L'ipercorticossurenalismo può essere espressione di un interessamento globale o di un prevalente o esclusivo impegno funzionale di una delle tre zone funzionali del corticosurrene. A seconda del particolare ormone o gruppo di ormoni prodotti in eccesso si sviluppano quadri clinici differenti. L'iperproduzione di aldosterone determina la sindrome di Conn; l'iperincrezione di cortisolo determina la sindrome di.Cushing; l'ipersecrezione di androgeni, infine, causa la sindrome adrogenitale. Iperaldosteronismo primario o sindrome di Conn: è una condizione patologica sostenuta dalla presenza di un adenoma o di un carcinoma surrenalico secernente aldosterone o da iperplasia bilaterale della zona glomerulosa del surrene senza coinvolgimento delle altre due zone. La diagnosi differenziale tra le due forme è importante perché nel primo caso si impone la terapia chirurgica, nel secondo quella medica. L'eccessiva secrezione di aldosterone causa: - ipernatriemia e ipervolemia che inducono a livello dell'apparato iuxtaglomerulare riduzione o blocco della secrezione di renina. - ipertensione, - ipokaliemia, - alcalemia. Iperaldosteronismo secondario: a differenza di quello primario, è molto frequente ed insorge in conseguenza dell'attivazione del sistema renina-angiotensina. Ciò può essere dovuto a cause extra-renali (insufficienza cardiaca, cirrosi),

cause renali (arteriosclerosi, infarto renale) e tumori con produzione ectopica di renina.

Pseudoiperaldosteronismo: è una condizione patologica dovuta al deficit dell'enzima 11β-idrossisteridodeidrogenasi che, costitutivamente espresso negli epatociti e nelle cellule tubulari del rene, converte il cortisolo in cortisone (meno attivo). In questi soggetti quindi si ha un aumento della concentrazione in circolo di cortisolo sufficiente ad inibire o ridurre la secrezione di ACTH da parte delle cellule dell'adenoipofisi. Mancando negli epatociti la degradazione metabolica del cortisolo, questo ormone viene eliminato dall'organismo esclusivamente per via renale. Presente in eccesso nell'ultrafiltrato glomerulare, il cortisolo diffonde nelle cellule tubulari nel cui citoplasma si accumula. Qui questo ormone compete con l'aldosterone, presente in quantità minore, per il legame ai recettori per i mineralocorticoidi: il cortisolo mima gli effetti dell'aldosterone.

Si ha così il fenomeno del traboccamento, responsabile della comparsa di un quadro di ipermineralcorticoidismo. Essendo però dovuto non all'aldosterone bensì al cortisolo, si parla di pseudo-iperaldosteronismo. Sindrome di Cushing: con questo termine si intende un complesso di segni clinici e sintomi dovuti ad un eccesso di ormoni glucocorticoidi prodotti da tumori funzionanti del corticosurrene. È elevato il livello ematico sia dei glicocorticoidi che degli androgeni mentre quello dell'ACTH è molto basso. Ma la sindrome di Cushing può essere anche ectopica e cioè causata da tumori producenti ACTH, da iperproduzione ipotalamica di CRH o raramente da tumori producenti CRH. La secrezione ormonale da parte delle cellule neoplastiche è indipendente dalla regolazione ipotalamo-ipofisaria per cui si ha comparsa del ritmo circadiano di secrezione di cortisolo. I pazienti con sindrome di Cushing presentano caratteristicamentecorteccia surrenale includono: - Aumento della pilosità corporea, soprattutto sul viso, sul petto e sulla schiena. - Acne e pelle grassa. - Irregolarità del ciclo mestruale nelle donne. - Aumento della libido. - Riduzione della massa muscolare. - Perdita di capelli sul cuoio capelluto. - Profondamento della voce nelle donne. - Aumento della massa muscolare nelle donne. - Riduzione del tessuto mammario nelle donne. - Aumento della massa muscolare negli uomini. - Riduzione del tessuto mammario negli uomini. - Aumento della produzione di sebo. - Aumento della sudorazione. - Aumento dell'aggressività e dell'irritabilità. - Cambiamenti dell'umore, come depressione e ansia. È importante consultare un medico se si sospetta di avere un'eccessiva produzione di cortisolo o di androgeni, in quanto possono essere sintomi di condizioni mediche sottostanti che richiedono un trattamento adeguato.cortecciasurrenalica dipendono dall'età e dal sesso del paziente. Nelle femmine, a qualunque età, compaiono segni di virilizzazione rappresentati da irsutismo, ipertrofia del clitoride ed aumento delle masse muscolari; nel maschio, invece, in età prepuberale causa pubertà precoce mentre nell'adulto spesso non viene notata. Sindromi adrenogenitali congenite: si tratta di sindromi ereditarie causate da deficit enzimatici dell'asteroidogenesi surrenalica e trasmessi con eredità autosomica recessiva. Si riduce l'inibizione a feedback negativo da parte del cortisolo con aumento inappropriato della secrezione di ACTH. Ne conseguono alterazioni della secrezione di mineralcorticoidi e di androgeni surrenalici in rapporto all'via metabolica alterata. Più del 90% dei casi di iperplasia congenita del surrene è dovuta a mutazioni del C21-idrossilasi, enzima che converte il progesterone in deossicorticosterone. Sono state identificate.

Circa 50 mutazioni differenti. La maggior parte di esse è il risultato della ricombinazione tra il gene codificante tale enzima.