fisiopatologia generale

ALLESTIMENTO E SOMMINISTRAZIONE DELLE TERAPIE ONCOLOGICHE

Nel corso degli anni si sono fatti dei grandi passi avanti nel settore delle molecole oncologico,

antiblastici e la ricerca ha messo a disposizione circa 70 molecole che si possono usare variamente

nel corso delle terapie oncologiche. La ricerca farmacologica è volta nella selettività, a mettere in

circolazione molecole selettive perché essendo citostatiche, cioè bloccando l’attività cellulare, è

importante che non siano rivolte verso tutte le cellule ma solo verso quelle tumorali, il bersaglio

della terapia.

Quindi le nuove molecole sono sempre più selettive e attive o potenti, perché sempre di più viene

ricercata l’eziologia del tumore. Le prime molecole erano altamente tossiche sia per il paziente, che

per l’operatore che per l’ambiente e si sta cercando di migliorare le nuove molecole in questo senso.

Qual è il punto essenziale dell’attività del tumore e dei farmaci che agiscono? È il momento di

duplicazione della cellula. Questa cellula che impazzisce, inizia una proliferazione eccessiva; i

farmaci, pertanto, andranno ad agire in tutte quelle fasi che comportano la duplicazione cellulare:

 Fase iniziale (G1), in cui la cellula inizia e perfeziona la sintesi dell’RNA e degli acidi

nucleici, delle proteine e degli enzimi necessari alla duplicazione cellulare.

 Fase di sintesi del DNA (S), in cui si inizia la duplicazione del DNA.

 Fase (G2), in cui si perfeziona la sintesi dell’RNA, degli acidi nucleici e delle proteine.

 Fase mitotica (M), in cui la cellula và incontro al momento di divisione cellulare. È un

momento di grande energia, a cui seguirà la fase di riposo (G0).

 Fase di riposo (G0) o di stasi, in cui la cellula continua nella produzione di proteine ed

enzimi e nella sua normale attività cellulare.

Le molecole citostatiche possono andare ad agire nell’ambito di una fase (fase specifici) o lungo

tutto il percorso riproduttivo (fase aspecifiche).

Sono moltissime queste molecole antitumorali, a grande linee quelle che più ritornano nei protocolli

oncologici:

 Farmaci alchilanti (isofosfamide che si chiama endoxan in commercio, i composti del

platino come cisplatino, paraplatino). Questi farmaci sono alchilanti, cioè, un idrogeno della

catena ch2r viene sostituito da un altro gruppo di questi farmaci. I ponti che ci sono tra le

varie basi del DNA vengono alterate e si arriva alla produzione di un DNA alterato che non

ha più la sua funzione, che non sono più idonee alla replicazione cellulare. Il platino agisce i

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questo modo, ma non andrà ad alchilare ma sostituisce quell’atomo di platino, perché non ha

la catena alchilica e modifica il DNA.

 Gli antimetabolitisi sostituiscono ai costituenti cellulari delle basi del DNA (che è quello che

si duplica) e intervengono, formando delle catene del tutto inutilizzabili da parte della

cellula per la sua replicazione. Abbiamo il 5fluorouracile e il metotraxate.

 Inibitori della mitosi vanno ad inibire la cellula nel momento che si deve replicare. Sono

fase specifici perché agiscono solo in quella fase di replicazione. Fanno parte gli alcaloidi

della vinca (vincristina, vinblastina, vinleurosina), tutti farmaci che agiscono nel momento

mitotico.

 Antibiotici citostatici, come adriplastina, mitomicina (che viene utilizzato nel campo

vescicale, per istillazioni locali e non soltanto endovena). Questi farmaci agiscono

intercalando le varie basi del DNA e quindi rendendo inattivo e inutile quel DNA formato.

 Farmaci che agiscono sulla topoisomerasi 1 (enzimi che catalizzano la reazione di torsione)

e topoisomerasi 2(enzimi che catalizzano la reazione di avvolgimento). Quindi la divisione

dell’acido nucleico non avviene.

Quindi vanno tutti ad agire sul DNA, sul momento duplicativo della cellula, sulla fase proliferativi.

Più sono selettivi, più riescono ad agire sulle cellule tumorali senza intaccare la cellula ospite, e

questo è importantissimo. La differenza fondamentale delle molecole di 20-30 anni fa è proprio la

possibilità di essere selettivi nei confronti delle cellule tumorali. Molti farmaci attuali riescono ad

agire soltanto sugli enzimi della cellula tumorale, li riconoscono e non attaccano le cellule sane. Si

vuole non avere l’effetto tossico, cancerogeno, mutante, dove per cancerogeno si intende l’effetto di

provocare lo sviluppo di una neoplasia secondaria.

Gli antitumorali vengono scelti, in base a varie caratteristiche:

 Al tipo del tumore;

 Allo stadio del tumore;

 Alle terapie precedentemente impiegate.

Esiste un protocollo e non si può aggredire subito la cellula tumorale con delle molecole altamente

potenti, si inizia iniziando adeguatamente le risorse a disposizione, farmaci più adatti per quel

momento della malattia. È chiaro che è una malattia che va verso la progressione e vanno opposte

delle terapie adeguate per quel momento, atte ad allontanare la progressione. Queste molecole sono

cancerogene, possono portare allo sviluppo di una neoplasia secondaria; sono teratogene perché

possono produrre dei cambiamenti nel feto e mutagene perché possono provocare delle alterazioni a

livello del DNA. Vanno quindi usate con estrema cautela. Per questo motivo lo stato ha deciso di

mettere in atto tutta una serie di norme per proteggere chiunque viene a contatto con queste

sostanze, il paziente, gli operatori e gli operatori. Gli operatori possono essere investiti dal contatto

con queste sostanze, manipolandole. Queste sostanze si vanno a disperdere nell’ambiente in cui

vengono manipolate nell’allestimento e nello smaltimento. Sono tutti momenti che il legislatore ha

voluto prevenire con misure protezionistiche più adeguate proprio per ridurre il rischio. Oggi i

farmaci oncologici non si possono più acquistare in farmacia dietro prescrizione medica, sono stati

infatti trasformati in farmaci di fascia h, cioè ospedalieri. Tra gli ospedalieri abbiamo gli osp2 e gli

osp1, come gli antiblastici che possono essere utilizzati ed erogati solo ed esclusivamente in

ambiente ospedaliero per motivi sanitari e protezionistici.

Sanitario, perché sono farmaci altamente tossici e la loro prescrizione è lasciata ad un medico

specialista, non più al medico di base. Solo in ospedale e in un ambiente accreditato è possibile la

loro prescrizione.

Essendo tossici, il monitoraggio continuo durante la loro somministrazione è importante, cosa che a

domicilio e a casa non si potrebbe avere.

Poi i rischi che si potrebbero avere per una somministrazione inadeguata (sono tossiche) sono lo

stravaso del farmaco e va subito corretto. 21

Da un punto di vista protezionistico, il personale deve essere adeguatamente formato sulla gestione

corretta di queste terapie ed informato sulla gestione dei rischi. Vengono preparati sotto cappa a

flusso laminare, possibilmente in un ambiente circoscritto e centralizzato (un unico luogo), fatto da

personale specializzato.

Quasi tutti questi farmaci danno allergie (perché liposolubili), è uno dei loro effetti collaterali,

anche da contatto, per questo, nella loro manipolazione vanno usati dei guanti particolari e cambiati

spesso. Uno degli effetti tossici particolari è a carico delle mucose oculari, e può avvenire un

contatto con le mucose oculari nell’atto dell’eliminare l’aria dalla siringa. Un altro momento

pericolosissimo si ha nell’eliminazione della sostanza. Si cercano di immettere nel commercio

molte sostanze già pronte, senza il bisogno di diluirle. Sarebbe da usare anche una mascherina

particolare per riuscire ad assorbire sia le particelle che gli aerosol che non ci sono. È chiaro che

nelle cappe a flusso laminare l’aria viene aspirata e fatta cadere sul piano di lavoro attraverso dei

filtri ad alto assorbimento che riescono a trattenere particelle fino a 0,3 micron. Capite bene che è

un aria pulita, non solo, è anche sterile, perché questo passaggio viene fatto attraverso una lana di

vetro che avvolge dell’alluminio (dei filtri), per poi passare attraverso delle direttrici verticali,

quindi elettrizza questa lana di vetro che và così a trattenere quasi tutte le sostanze. Chiaramente

protegge anche l’operatore perché fuoriesce una barriera che impedisce all’aria all’interno di uscire

e rimane tutta sul piano di lavoro, viene di nuovo filtrata, recuperata e filtrata ancora prima di essere

eliminata.

Vanno controllate queste cappe, affinché tutto questo processo avvenga correttamente. Viene

verificato la velocità di filtrazione dell’aria (non superiore a 0,5 metri al secondo) e la conta

particellare; se questi 2 aspetti sono normali, vuol dire che si può continuare a lavorare su questa

cappa. Nella preparazione si utilizza un sistema a circuito chiuso per proteggere l’operatore che

somministrerà il farmaco in reparto, in modo da non avere il contatto. L’aggiunta di farmaci

direttamente in flebo o l’inserimento di aghi in flebo, sono tutte manovre delicate che potrebbero

dar luogo a delle infezioni e da cui potrebbero sgocciolare sostanze tossiche. 22

LA FEBBRE

La febbre è una delle più frequenti manifestazioni di malattia e compare in numerosissime patologie

tra loro molto diverse sia per patogenesi che per gravità:

 infezioni da batteri, virus, da parassiti;

 neoplasie;

 lesioni tissutali da diminutito apporto ematico (IMA o malattie polmonari);

 emorragie;

 leucemie;

 anemie emolitiche;

 collagenopatie;

 allergie;

 affezioni metaboliche (gotta, coma diabetico);

 endocrinopatie;

 gravi traumi;

 interventi chirurgici.

Il meccanismo che induce il rialzo termico può essere un abnorme produzione di calore. Se vi è una

lesione ipotalamica, allora possiamo avere sia una iper che una ipotermia. Nella febbre di origine

centrale sussiste una grave turba della coscienza, la temperatura non presenta variazioni diurne ed è

insensibile agli antipiretici. Un esempio di febbre da alterata funzionalità dei centri termoregolatori

è il colpo di calore, in cui si ha un aumento di produzione interna di calore accompagnato da

vasocostrizione cutanea e assenza di sudorazione. Più raramente la febbre è da diminuita

dispersione, come ad esempio in alcune patologie cutanee (ittiosi, assenza congenita delle ghiandole

sudoripare) o l'uso di farmaci (scopolanina, anti mao, atropina) riducono la sudorazione. Un

incremento della temperatura si ha nello scompenso cardiaco congestizio per la diminuita

dispersione legata alla riduzione della portata cardiaca e del flusso ematico cutaneo, all'effetto

isolante dell'edema e all'incremento dell'attività muscolare ind