Fisiopatologia epatica

Fisiopatologia epatica

La lezione tratterà parte della fisiologia epatica (non si parlerà di epatiti) ed in particolare della cirrosi epatica, patologia grave in aumento soprattutto a causa del consumo spropositato di alcol anche in età giovanile (12-13 anni).

Posizione e struttura del fegato

Il fegato è situato nell’ipocondrio destro. Il professore si stupisce del fatto che recentemente in televisione sia passata la notizia di una donna con fegato in emiaddome sinistro: si tratta della condizione del “situs viscerum inversus”, tipica di alcune patologie genetiche sebbene piuttosto rara. Questa condizione va tenuta in considerazione nella sintomatologia addominale, per esempio perché si potrebbero presentare pazienti che soffrono di appendicite nell’emiaddome sinistro piuttosto che destro. Il fegato presenta due lobi principali, il destro e il sinistro.

In autopsia, il fegato mostra una tipica colorazione rosso scuro. Da un punto di vista istologico e strutturale, ricorda un “cristallo di ghiaccio”, costituito da unità esagonali (negli altri animali può avere forme diverse, per esempio nei suini è pentagonale) con al vertice la triade portale, contenente un’arteriola, una venula e un capillare biliare, e al centro dell’esagono la vena centrolobulare.

Suddivisione funzionale del lobulo

Da un punto di vista funzionale possiamo dividere il lobulo in base alla vicinanza all’irrorazione arteriosa in:

• Zona 1 è la più vicina ed irrorata,
• Zona 2, intermedia,
• Zona 3 la più lontana e meno irrorata.

Questa suddivisione è importante nei casi di insufficiente apporto ematico o nei problemi compressivi (come la cirrosi epatica): se c’è un minor apporto di sangue e quindi di ossigeno, la zona inizialmente più colpita dal danno ipossico sarà la 3; il danno potrà poi espandersi alla zona 2 e infine alla zona 1.

Cause di patologie epatiche

Le principali cause di patologie del fegato sono:

• Tossine: alcol e farmaci epatotossici
• Infezioni: virus e batteri. Tra i virus rientrano l’epatite A, B e C. L’epatite C fino a qualche anno fa veniva chiamata “epatite non A non B”, per le sue caratteristiche miste. Questo tipo di epatite è frequente nei soggetti trasfusi con sangue infetto oppure soggetti riceventi organi da soggetti infetti.
• Infestationi da parassiti: frequenti soprattutto nei paesi del terzo mondo
• Vascolarizzazione e formazione della bile: si può avere colestasi, ossia stasi della bile che non riesce ad uscire dal fegato.
• Neoplasie primitive o secondarie (metastatiche): le primitive più frequenti sono l’epatocarcinoma e il colangiocarcinoma, sebbene a volte possa esserci l’insorgenza di un sarcoma del fegato, che origina dalle cellule connettivali. Tra le metastatiche la più frequente in assoluto è il carcinoma del colon che, imboccando la vena porta e quindi passando per il fegato, rilascia le cellule tumorali che possono metastatizzare.

Epatite acuta e cronica

L’epatite acuta è un fenomeno che si riscontra raramente, al contrario della forma cronica. Si può osservare in patologie che causano necrosi degli epatociti e conseguente risposta infiammatoria.

L’epatite cronica è invece una condizione che non si risolve rapidamente, persiste nel tempo e determina un processo che può portare prima alla fibrosi epatica e poi alla cirrosi epatica. Il danno alle vie biliari epatiche ed extraepatiche può determinare colestasi. Nell’immagine sono rappresentate le varie fasi del processo infiammatorio acuto e cronico fino ad arrivare al processo cirrotico.

Si può notare un processo fibrotico evidenziato dalla colorazione tricromica di Masson: la zona in blu è costituita da tessuto fibroso che comincia ad attanagliare le strutture interne (vasi). La differenza tra fibrosi e cirrosi è la presenza di noduli di epatociti rigeneranti osservabile nella cirrosi epatica. I noduli possono trasformarsi in lesioni neoplastiche come il carcinoma epatocellulare, frequente nei pazienti cirrotici.

Attivazione delle cellule stellate

Un altro fenomeno tipico delle patologie del fegato è l’attivazione delle cellule stellate, le quali hanno caratteristiche simili ai miofibroblasti e possono contrarsi; l’attivazione può causare un danno al parenchima epatico fino a determinare cirrosi epatica. Le cellule stellate, che possono essere attivate da vari stimoli, come infezioni virali, possono agire sia contro il virus stesso sia contro le cellule epatiche, scatenando una risposta infiammatoria, con chemiotassi delle cellule infiammatorie, fibrosi e proliferazione degli epatociti rimanenti che cercano di sostituire gli epatociti morti. Il fegato cirrotico presenta una superficie irregolare, per la precisione “bozzoluta”, con micro/macronoduli apprezzabili sulla superficie dell’organo. I noduli istologicamente si distinguono facilmente, si nota tessuto fibrotico che circonda noduli epatici rigeneranti.

[Il fegato è l’unico organo dell’organismo in grado di riprodursi, ciò rende possibile la donazione di organi da vivente. Sia nel paziente ricevente sia nel donatore, il fegato ritorna alle dimensioni originali.]

Diagnosi e conseguenze della cirrosi

Quindi, le cellule stellate attivate perpetuano il danno istologico: passano dallo stato quiescente allo stato attivato grazie a fattori prodotti da altre cellule, sia del fegato sia infiammatorie del sangue, determinando la formazione di tessuto fibrotico. Dunque per avere una diagnosi di fibrosi epatica basta una maggiore quantità di fibre collagene e fibroblasti; per fare una diagnosi di cirrosi oltre al processo fibrotico è necessaria la presenza di tali noduli di epatociti rigeneranti che cercano di sopperire agli epatociti morti (a causa dell’alcol per esempio) costituiscono un sito di possibile sviluppo di neoplasie maligne. Si verifica una distorsione dell’architettura epatica con aumento della pressione dei vasi sanguigni del distretto portale: si instaura la cosiddetta ipertensione portale.

Perché si ha ipertensione portale? Ogni volta che il sangue refluo dall’intestino raggiunge la vena porta non incontra un tessuto sano, che permetterebbe il passaggio del sangue, ma un tessuto che oppone resistenza, intorno ai vasi c’è infatti presenza di tessuto fibrotico. Il sangue ha difficoltà a passare e ristagna nella vena porta. L’ipertensione portale ha conseguenze piuttosto rilevanti.

In presenza di cirrosi epatica, il fegato non è palpabile al di sotto dell’arcata costale perché diminuisce in dimensioni. Il contrario avviene nella steatosi epatica (accumulo abnorme di grasso negli epatociti), che si può verificare a causa di malnutrizione oppure abuso di alcol. L’abuso di alcol determina prima steatosi e poi cirrosi. Nella steatosi epatica quindi il fegato &