Fisiopatologia della gravidanza e del puerperio

lunedì 19 aprile 2021

PATOLOGIA DELLA GRAVIDANZA E DEL PUERPERIO:

ABORTO E POLIABORTIVITÀ, IPEREMESI GRAVIDICA, GEU

LEZIONE 1

Contatti: sara.baroni.1982@gmail.com - 3388430129

PATOLOGIE DEL PRIMO TRIMESTRE DI GRAVIDANZA

ABORTO: Alcune gravidanze non vengono

➡

riconosciute clinicamente ma che comunque

si sono instaurate e hanno un aborto così

precoce da essere scambiate a volte come

mestruazioni in ritardo.

Aborto indotto farmacologicamente.

➡ Non solo per preservare la salute ma anche

➡

la dignità della mamma.

Il materiale del concepimento è ancora

➡

all’interno della cavità uterina ma non si sente

più il BCF. Un altra tipologia di aborto interno

è il blighted ovum (vedi slide).

Capita nella vita della donna 1/2 volte

➡

magari a cavallo di gravidanze andate a

termine.

Non ci chiede le percentuali di tutto.

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Prima di indagare e di capire se c’è una patologia di base o una situazione di base che possa portare a

questa situazione di aborto ricorrente o abituale, si fa una differenza in base all’età della mamma: al di

sotto dei 35 anni si aspetta fino al terzo episodio consecutivo, al disopra dei 35 dopo il secondo episodio

ci si inizia a mettere in movimento. •Anomalie cromosomiche: problemi genetici

legati al feto;

Malformazioni dell’utero che non permettono

•

alla gravidanza di proseguire come incontinenza

cervicale spontanea (può essere causata da

ripetute IVG, o da interventi sul collo dell’utero,

oppure un’incontinenza non di causa conosciuta

(ndd));

•Altre anomalie come i miomi, aderenze

endouterine (causate da pregressi interventi o da

una PID—>malattia infiammatoria pelvica, o da

endometriosi);

• Altre cause note possono essere patologie che riguardano la mamma, es:una mamma diabetica non

compensata, qualunque tipo di patologia che può andare ad alterare la normalità del fisico della mamma

può anche interferire con l’instaurarsi della gravidanza.

SCREENING: insieme di esami che possano valutare la situazione a 360°. Prima di attuare un controllo

screening però valutiamo età materna e numero di casi di aborti (come detto precedentemente).

Anticorpi dell’autoimmunità, sono esami

➡

molto specifici.

Anticorpi anti-tireoperossidasi e anticorpi

➡

anti-tireoglobulina, anticorpi specifici

dell’autoimmunità tioroidea.

• Vengono fatte le mappe cromosomiche

perché i genitori possono essere sani ma

risultare portatori di un’anomalia

cromosomica entrambi e dunque il figlio

nasce portatore malato (avendo entrambi i

cromosomi patologici);

• Vengono fatti anche esami specifici per il

diabete: curva da carico ed emoglobina

glicata.

• Si va a valutare la funzionalità ovarica tramite i dosaggi ormonali;

• Vengono infine fatte le indagini microbiologiche (tamponi, esami urine ecc) per controllare che non

ci sia un’infezione colonizzata che possa impedire il proseguimento della gravidanza. Per esempio

nelle paziente in minaccia di pprom o minaccia di parto pretermine viene fatta tutta la batteria di

tamponi vaginali ed endocervicali (si ricercano batteri anaerobi, sbe, clamidia, neisseria etc).

2 lunedì 19 aprile 2021

Non essendoci spesso una causa specifica, non

➡

c’è neanche nessuna prova scientifica che ci sia

una terapia medica in grado di prevenire questi

aborti. Comunque come terapia preventiva diamo

progesterone, folati, aspirina e clexane come

profilassi del primo trimestre (vedi slide). Non

danno garanzie però possono aiutare a superare

il primo trimestre e quindi questi rischi di poli-

abortività.

Quando c’è una minaccia di aborto raramente

➡

possiamo modificarne l’esito, possiamo consigliare i

comportamenti adeguati (vedi slide) ma nel primo

trimestre va un po' come deve andare, non possiamo

fare niente di invasivo per preservare certamente la

gravidanza.

Dipende ad esempio se è espulsione completa o

➡

incompleta, con l’ecografia vediamo se c’è ancora del

materiale e in base allo spessore del materiale della

cavità uterina si deicide l’iter terapeutico: decidiamo

se fare la terapia chirurgica o se dare farmaci

uterotonici che permettono le contrazioni e dunque la

fuoriuscita del materiale del concepimento (vedi slide).

Controllo le B-hCG per vedere se stanno calando e

quindi se la situazione si sta risolvendo oppure se

rimane stabile/aumenta e quindi la situazione non si

sta risolvendo e posso pensare di intervenire a livello

chirurgico con una revisione della cavità uterina —> RCU (che è quello che si fa quando lo spessore è >

50 mm). Ogni volta che facciamo un’RCU il materiale rimosso viene inviato per esame istologico.

Se invece abbiamo aborto settico (aborto associato con sintomi di infezione) viene consigliata la RCU il più

presto possibile perché si pensa che il punto di partenza dell’infezione sia proprio in cavità uterina, quindi

più io lascio lì il materiale abortivo infetto, più rischio che la situazione della mamma peggiori. Quindi

importante svuotare e dare una terapia antibiotica —> diamo antibiotici ad alto spettro perché inizialmente

non sappiamo quale sia la causa del’’infezione e dunque mi serve qualcosa che vada a colpire tutti i

possibili batteri (gram positivi, negativi ecc). Successivamente mando esame istologico di quel che ho

prelevato e microbiologico (tamponi all’interno della cavità uterina) per vedere qual è il patogeno

dell’infezione e vedere se l’antibiotico che sto facendo è adeguato o se devo cambiarlo/integrarne altri.

Infatti, quando mandiamo i microbiologici, è importante richiedere l’antibiogramma, perché alcuni

patogeni sono resistenti a determinati antibiotici. La profilassi antibiotica nei casi di aborto generalmente

viene data solo se si interviene chirurgicamente, tranne nel settico dove si fa sempre. Se una donna ha

abortito ed ha espulso il materiale con gli uterotonici, non serve l’antibiotico, a meno che non si presentino

segni che ci fanno pensare che si stia instaurando un’infezione.

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• L’aborto interno tardivo è quello che avviene dopo

le 12 wks. Nel momento in cui viene fatta diagnosi la

paziente viene ricoverata e vengono mandati gli

esami urgenti: emocromo, coagulazione e PR1, se

non l’abbiamo anche emogruppo e fattoreRh. Questo

è importante perché se mamma Rh negativa e

abbiamo un aborto interno è importante fare

immunoprofilassi anti D entro 72 h, come nelle

mamme negative a termine che partoriscono e hanno

un gruppo funicolo Rh +.

• Nel momento in cui la diagnosi è quella di aborto

interno tardivo (ritenuto), quindi mancanza del BCF

del feto, si esegue un’ induzione farmacologica con

misoprostolo (prostaglandine somministrate per via

vaginale) —> se abbiamo un aborto interno prima

delle 12 wks solitamente la strada che si percorre è

quella chirurgica, diversamente, al di sopra, viene

difficile fare una revisione con aspirazione strumentale, perché sono feti già di dimensioni importanti.

Quindi lo scopo è quello di indurre il travaglio abortivo e il farmaco usato è sul misoprostolo. Il

misoprostolo lo utilizziamo anche per l’induzione a termine per os diluito, viene utilizzato come

induzione per gli aborti terapeutici e anche per la gestione dell’emorragia del post-partum

(somministrato per via rettale). In questo caso sono pastiglie da 200 mg somministrate ogni 6h per via

vaginale, per un massimo di 4 somministrazioni. Se vediamo che la prima dose non ha nessun effetto a

livello uterino o a livello materno si può raddoppiare la dose, ma è un farmaco che non si può usare nelle

pazienti precesarizzate (questo vale sia a termine di gravidanza sia nell’induzione per aborto).

• Teniamo conto che stiamo inducendo un travaglio abortivo, la donna ha dolore, perché induciamo

contrazioni uterine in modo tale che venga espulso il feto e il materiale del concepimento, quindi si parla

di analgesia anche in questi casi. Solitamente fino alla 18 wks si preferisce terapia antalgica in vena con

morfina, dalla 18 wks in poi si mette un cateterino peridurale e si fa un’analgesia peridurale.

• Dobbiamo anche attuare un percorso psicologico, a Parma c’è una psicologa che prende in carico donne

con queste situazioni di supporto psicologica (casi di diagnosi di aborto tardivo, mamme che

intraprendono il percorso dell’aborto terapeutico, tutte le situazioni di compromissione psicologica

insomma).

• Se mamma Rh negativa valutare l’immunoprofilassi entro 72 h.

• Negli aborti tardivi (> 12 wks) è importante valutare anche la comparsa della montata lattea, nel primo

trimestre può capitare ma è molto raro (più che altro in mamme con precedente gravidanza/

allattamento). Se invece, appunto, l’ aborto è tardivo viene dato il Dostinex (cabergolina) due compresse

la sera per inibire la cascata ormonale che provoca la montata lattea. Importante è anche fare anche un

counselling, perché la montata si può instaurare nonostante la terapia profilattica, è quindi importante

dire a queste donne quando vanno a casa di controllare non solo le perdite, la parte genitale ecc ma

anche il seno (se si arrossa, se si ingrossa ecc). Se questo accade deve venie a farsi controllare.

• Il materiale del concepimento viene mandato all’istologico, autoptico come unità feto-placentare. È

diverso dall’esame che viene fatto entro la 12 wks. Se la diagnosi è di aborto tardivo dopo la 13esima

settimana non è detto che l’epoca corrisponda: se faccio diagnosi di aborto interno e la mamma è a 17

wks vado a valutare a livello ecografico con la misurazione del CRL se l’epoca gestazione è

corrispondente a quella in cui si è fermata la gravidanza. Se l’aborto è avvenuto prima dell’età

gestazionale a cui siamo arrivati perché magari è avvenuto già da 2/3 settimane (quindi siamo a meno di

15 wks), possiamo pensare ad un espletamento chirurgico (revisione della cavità uterina) e non un

travaglio abortivo, dove però viene comunque sempre consigliata la prima dose vaginale minima di 200

microgrammi di misoprostolo per dare modificazioni/rammollamento del collo che permette più

facilmente di dilatarlo con gli egar e di procedere con l’isterosuzione.

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Legge che regolamenta l’aborto in Italia. Quando parliamo

di aborto terapeutico sono importanti l’articolo 4 e 6. DA

RICORDARE BENE!

GEU (GRAVIDANZA EXTRAUTERINA: percentuale importante.

➡ come conseguenza emorragica.

➡ diagnosi e terapie precoci, grazie all’ecografia,

➡

hanno permesso la riduzione di questa percentuale

di rischio per le mamme.

• Per esempio la PID (malattia infiammatoria pelvica) può

causare delle aderenze che vanno a obliterale le tube, a

cambiarne il decorso fisiologico. Oppure anche

l’endometriosi che va sempre a creare queste aderenze

che vanno ad alterare la normale funzionalità delle tube.

• Non è la mamma adulta ad esporsi direttamente, ma

questa donna quando era un feto è stata esposta e

crescendo poi è soggetta a rischi maggiori di anomalie

strutturali tubariche. Questa è una molecola di sintesi ad

azione estrogeno simile che è stata prescritta negli anni

40/60 per ridurre la prevenzione della minaccia di aborto.

Successivamente si è scoperto che poteva andare a creare

queste alterazioni tubariche - proprio a livello di

formazione - al feto.

• Chi porta l’aspirale è più soggetta a rischio.

5 lunedì 19 aprile 2021

La gravidanza extra uterina la pensiamo sempre solo come gravidanza tubarica ma possiamo parlare anche

di gravidanza intrauterina con impianto in sede impropria o gravidanza extrauterina come tubarica, ovarica

o addominale. Una volta a Parma donna in accettazione con forte

➡

dolore addominale: aveva una gravidanza a livello

cervicale già a 11 wks !! Si vedeva già bene il feto, la

placenta e l’inserzione. Molto strano perché una

gravidanza con questo impianto di solito ha un aborto

spontaneo molto precoce e le donne arrivano già con

l’aborto in atto.

Ad esempio a livello intestinale, o a livello della

➡

vescica.

All’interno delle gravidanze tubariche, va comunque sempre valutato a che livello si è inserito il materiale

del concepimento perché in base alle zone della tuba (interstizio, istmo, zona ampollare e fimbrie) è

distinta la diagnosi di gravidanza extrauterina: istmica, ampollare ecc (vedi slide). Quella ampollare è

quella più comune perché è la zona più ampia.

Addominale: al di fuori di quelle che sono le strutture di utero, ovaio e tuba.

6 lunedì 19 aprile 2021

I sanguinanti uterini li abbiamo anche nelle

➡

gravidanza extrauterine perché l’endometrio

risponde comunque allo stimolo ormonale

gravidico e quando il trofoblasto diminuisce o

termina la sua azione ormonale l’endometrio

sanguina.

Questi dolori si riscontrano durante la visita

➡

vaginale. Nel Douglas si può andare a depositare

del sangue dovuto a questa minaccia d’aborto che

avviene non in cavità uterina ma a livello tubarico,

ovarico, cervicale.

Emoperitoneo: sangue all’interno dell’addome.

Molto spesso invece di accedere da noi accedono al pronto soccorso generale perché molte volte

presentano questo dolore addominale acuto ma non sanno di essere gravide. Successivamente vengono

dirottate da noi quando il ps si accorge che non è un problema di chirurgia generale ma ostetrico-

ginecologico.

Nel momento in cui si fa una diagnosi di gravidanza extrauterina viene eseguito il dosaggio di b-hcg:

Nella gravidanza fisiologica invece raddoppiano

➡

ogni 48 h. Nelle GEU le b-hcg non aumentano così

tanto. Quindi io faccio il prelievo al giorno 0 e

dopo 48 h ripeto l’esame per vedere l’incremento:

se l’andamento è rallentato è un elemento che mi

fa sospettare una gravidanza extrauterina. Però lo

strumento più accurato è l’eco transvaginale.

Questo può trarre in inganno perché può

➡

sembrare a una gravidanza inziale dove non è

visibile il polo fetale e il sacco vitellino con b-hcg

basse (gravidanza iniziale e in ritardo rispetto

all’ultima mestruazione). Il sacco gestazionale deve essere bene definito e i bordi devono essere

iperecogeni (chiari) e il sacco vitellino di solito è in posizione eccentrica non centrale (non è al centro

della cavità), è all’interno di uno dei due strati dello spessore uterino.

7 lunedì 19 aprile 2021

Prima senza l’eco la pz poteva arrivare già in una

situazione di chirurgia d’urgenza (veniva per

dolore, per una rottura tubarica, un emoperitoneo,

un ipovolemia e uno shock emorragico) che è più a

rischio di una chirurgia elettiva, sia dal punto di

vista chirurgico che dalle condizioni cliniche

materne (mamma che sta bene vs mamma

scompensata).

Non ci devono essere segni che mi facciano

➡

pensare che la situazione può precipitare da un

momento all’altro.

Non dev’essere una gravidanza extrauterina che

➡

sta proseguendo ma deve essere già un aborto

avvenuto spontaneamente.

La tengo controllata con l’emocromo per

➡

controllare l’emoglobina e essere certa che non ci

sia una perdita di sangue occulta a livello

addominale: magari non è così violenta da causare

uno shock ipovolemico e una sintomatologia

importante. Controllo grazie all’emocromo anche i

globuli bianchi per monitorare un’eventuale

situazione di infezione.

È vero che il materiale del concepimento può essere eliminato, riassorbito ecc ma può comunque lasciare

degli esiti —> pervietà tubarica. Inoltre, nel momento in cui si istaura una gravidanza extrauterina bisogna

capire se alla base abbiamo delle alterazioni strutturali, in modo tale da capire se è una situazione che si

può ripresentare nel futuro con un’alta percentuale. Anche qua per pazienti prevalentemente sane.

È necessario anche valutare ecograficamente le

dimensioni della gravidanza extrauterina: deve

avere un diametro inferiore a 3,5 cm.

La differenza è che l’aborto tubarico vuol dire

➡

che il prodotto del concepimento si sta sfaldando

senza però andare a causare la rottura tubarica.

8 lunedì 19 aprile 2021

Situazione che mi fa pensare che ci sia già in

➡

atto una rottura tubarica.

Se c’è BCF la terapia medica e la terapia d’attesa

➡

non vengono assolutamente prese in

considerazione.

Chiaramente se ho un’emorragia incontrollabile

➡

o ecograficamente vedo un emoperitoneo

superiore a 2000 ml faccio una laparotomia, non la

laparoscopia. Perché prima di tutto permette di visualizzare meglio la zona anatomica che devo

controllare e poi mi permette di vedere in modo più ampio il quadro addominale.

In caso di gravidanza extra il tipo di chirurgia può essere:

• Conservativa: magari non c’è stata rottura tubarica però io decido di intervenire chirurgicamente perché

ho il diametro > 3,5 cm, presenza di BCF ecc il chirurgo può pensare di preservare la tuba. Valuterà al

momento dell’interv