Fisiopatologia della gravidanza e del puerperio

EMATOMA INCIDENZA

È variabile in funzione della letteratura. Da 1/300 a 1/1400 parti.

SPONTANEO: Si può verificare in assenza di lacerazione per scollamento traumatico della mucosa dai piani muscolari vaginali e vulvari;

IATROGENO: Si verifica in seguito a sutura chirurgica per incarceramento di vasi di grosso calibro non trombizzati.

LOCALIZZAZIONE

VULVARE (si manifesta precocemente ed è evidenziabile con l'ispezione esterna);

VULVO-VAGINALE (interessa il tessuto paravaginale, la vulva e a volte la fossa ischiorettale; evidenziabile solo parzialmente con ispezione esterna);

VAGINALE (interessa i tessuti paravaginali e non è visibile esternamente);

SOPRAVAGINALE E SOTTOPERITONEALE (si forma sopra il legamento cardinale ed è retroperitoneale o infralegamentario).

EMATOMA VULVO-VAGINALE

La zona è molto tesa, luca e gonfia. La paziente ha un ematoma vulvo-vaginale ed è stata fatta diagnosi in reparto.

La prima sintomatologia marcata è il dolore pulsante e al contatto. La paziente aveva una peridurale e il dolore si è manifestato molto dopo. Si era raccolto un coagulo molto grande, 500cc di sangue. Se c'è un vaso che perde, anche nel giro di poche ore, e il sangue non ha possibilità di fuoriuscita perché magari sono stati legati nella sutura, si crea l'ematoma e i tessuti si dilatano.

CLINICA

Ematomi vulvari

• Edema
• Asimmetria
• Cute tesa e violacea, traslucida a causa dell'estensione dei tessuti
• Dolore pulsante, che alla palpazione aumenta tantissimo. Le pazienti non riescono ad essere visitate e non riescono a stare sedute.

Ematoma sottoperitoneale

• Rarissimo
• Asintomatico fino a shock
• Se dubbio: ECO per valutare la presenza di sangue in addome
• Laparotomia

Qualche anno fa un'infermiera ha partorito il secondo bimbo, ha fatto peridurale e in un'ora era completa. Il periodo espulsivo è iniziato e la testa era ancora alta.

• Massa palpabile durante la visita vaginale;
• Dolore marcato ma meno pulsante, è continuo (più inteso se implicata la

fossaischiorettale);- Possibile instabilità emodinamica (nell’ambito del tessuto lasso paravaginale si possonoaccumulare notevoli quantità di sangue, fino a 500 ml. Si potrebbe quindi arrivare adavere delle perdite ematiche superiori a 1000). È sempre importante quindi valutare iPV e anche chiedere il se provano dolore perché non è detto che tutte, se doloranti, loriferiscano. Si tende a non chiedere come va il dolore perché si pensa che sia scontatoche la donna lo comunichi se presente. Basta pensare alle straniere. Non va maisottovalutato il dolore soprattutto se è presente da un secondo momento. Se tirano ipunti, analgesico. Se il dolore aumenta e il farmaco non ha funzionato, bisognacontrollare la sutura e vedere se ha avuto evoluzione negativa. Il dolore è importantesia per far diagnosi ma anche per le pazienti: la scheda del dolore prevede lalocalizzazione del dolore, l’intensità e se la terapia antalgica

ha funzionato. Dobbiamo cercare di capire quando è un normale dolore da sutura o dolore da problema alla sutura.

Sintomi: Compaiono solitamente entro 12 ore dal parto. Bisogna controllare che la prova crociata sia ancora valida, dato che dura 72 ore. Si valuta la situazione dei tessuti. Lo zaffo serve per fare emostasi. Prima si mette il CV poi lo zaffo. Vengono usati drenaggi Penrose, che sono corti, sottili a piatto. Si mettono all'interno della cavità dell'ematoma, si incide la cute del gluteo dove esce il drenaggio in modo tale che non si creino più ematomi.

LESIONI DELL'APPARATO URINARIO e DEL RETTO

• INCONTINENZA URINARIA;
• RITENZIONE URINARIA;
• FISTOLE URINARIE (eccezionali);
• INCONTINENZA ANALE;
• FISTOLE INTESTINALI (eccezionali);
• INCONTINENZA URINARIA

Colpisce il 23-50% delle puerpere;

• Risoluzione spontanea dopo alcuni mesi;
• Resta permanente nel 10% dei casi;
• Aumenta con la parità;
• Si associa

A diminuzione della forza muscolare nel 22-35% dei casi. È molto importante il counselling.

Trattamento:

• Insegnare alla puerpera ad urinare frequentemente per evitare prolungati ristagni di urina in vescica;
• Eseguire ginnastica perineale (interruzioni volontarie del mitto) per migliorare il tono della muscolatura del pavimento pelvico.

6 lunedì 17 maggio 2021

RITENZIONE URINARIA

2% parti vaginali e 3% tagli cesarei

Fattori di rischio:

• Nulliparità;
• Travaglio e/o periodo espulsivo prolungato;
• Utilizzo di ossitocina in travaglio;
• Analgesia peridurale;
• Taglio cesareo.

Cause:

Compressione e stiramento dell'uretra e del collo vescicale.

Diagnosi:

• Paziente sintomatica → riferita necessità dolorosa di urinare senza esserne in grado;
• Paziente asintomatica → sospettare di una ritenzione urinaria se:
• mancata minzione spontanea dopo 6 ore dal parto o dalla rimozione del CV;
• mancanza di un flusso adeguato di urina.

La permanenza del catetere vescicale dopo il parto dovrebbe essere limitata solo ai casi necessari, come ad esempio in presenza di ritenzione urinaria o di interventi chirurgici. È consigliabile eseguire un'urocoltura di controllo a tutte le pazienti che hanno subito un cateterismo.

Alla dimissione, è consigliato programmare un controllo uroginecologico a 2 settimane dal parto. È importante riconoscere tempestivamente una possibile ritenzione urinaria dopo il parto, in quanto la mancata identificazione può portare a una sovradistensione e danni alla parete vescicale, con conseguenti problemi di minzione a lungo termine.

Le fistole urinarie sono spazi che si formano tra due cavità. La più comune è la fistola vescico-vaginale, che può essere causata da incidenti durante interventi ostetrici (come lesioni dirette da strumenti) o da necrosi dei tessuti molli a causa di una prolungata compressione tra la presentazione fetale e il bacino nel caso di parti distocici. Le fistole vescico-cervicali e vescico-uterine sono molto più rare e quasi sempre associate a interventi chirurgici.

L'orifizio esterno del tragitto fistoloso è situato nel tratto ano-rettale, fistole retto-perineali se è situato sulla cute del perineo e fistole retto-vaginali se è situato nella vagina;

Cause: lesione di origine traumatica del setto retto-vaginale associata ad una complicazione infettiva e ad un difetto dell'irrorazione locale. La fistola si crea per necrosi e questi tessuti irrorati in modo non omogeneo possono avere complicanze di cicatrizzazione;

Terapia: riparazione chirurgica per via vaginale o addominale dopo il ripristino strutturale dei tessuti circostanti (circa 3 mesi dopo il parto);

La riparazione di una fistola ano-rettale non preclude a priori un parto per via vaginale in una successiva gravidanza.

LESIONI DEL CANALE OSSEO

DIASTASI DELLA SINFISI PUBICA

LUSSAZIONE e FRATTURA DEL COCCIGE

DIASTASI DEL PUPE

Può verificarsi prima, durante o dopo il parto;

È di origine traumatica ma è

Favorita da una predisposizione costituzionale (ipoplasia dei legamenti) o da un eccessivo rilassamento dei legamenti (causato dalla relaxina gravidica); 1 caso ogni 300 parti (solitamente in parti operativi e/o distocici).

Sintomi: vivo dolore pubico che si irradia alle cosce e cedimento delle gambe, si può avere una pseudoparalisi da trauma dei nervi pelvici.

Terapia: riposo prolungato e utilizzo di terapia antalgica; se dopo 2-3 mesi si ha una mancata guarigione si consiglia intervento di osteosintesi.

Corsetto pelvico: viene consigliato perché mantiene fermo e riduce il dolore. Si consiglia anche da sdraiate anche se aiuta di più per la posizione eretta.

8 lunedì 17 maggio 2021

LUSSAZIONE E FRATTURA DEL COCCIGE