Fisiopatologia del Coma

Coma e stato di coscienza

Prima di affrontare il coma è bene chiarire cosa si intende per stato di coscienza e modificazioni dello stato di coscienza. Tra le condizioni più frequenti che causano il coma nei giovani si riscontrano gli incidenti stradali provocati dall’alta velocità e l’eccessivo consumo di alcool. Nella popolazione adulta bisogna annoverare, oltre agli incidenti stradali, anche le patologie vascolari (come l’ictus ischemico oppure emorragico). Nei casi di perdita di coscienza grave come il coma, ma non solo, c’è una interruzione tra corpo e centri nervosi superiori. L’encefalite letargica può essere trattata con L-DOPA normalmente utilizzata nel Parkinson. Dopo il risveglio questi pazienti presentarono complicanze della L-DOPA come le discinesie, prevalentemente faciali.

Stato di coscienza e sue alterazioni

Dal punto di vista neurologico la coscienza coincide con una serie di attività che ci consentono di mantenere lo stato di veglia e di rispondere a stimoli esterni (uditivi, visivi, tattili, …). È dovuta ad interazioni funzionali tra diverse parti del cervello come il tronco cerebrale, il diencefalo, la base del cervello e la neocorteccia. La parte più importante tra queste non è la neocorteccia ma la sostanza reticolare ascendente del tronco encefalico che mantiene lo stato di veglia stimolando continuamente i neuroni della corteccia. In realtà invia degli stimoli anche al midollo spinale, sempre con funzione attivatrice, tanto da permettere di considerare una sostanza reticolare discendente.

Con un danno che interessa un’area corticale, come un evento ischemico, il paziente può non andare in coma; invece un danno alla sostanza reticolare ascendente attivatoria, come un tumore che colpisce questa parte del cervello, soprattutto nei giovani, può sia uccidere che mandare in coma. L’assenza di influenza della sostanza reticolare ascendente sulla corteccia determina il coma mentre gli stimoli che vanno verso il basso, cioè verso il midollo, determinano l’immobilità del paziente.

La perdita di coscienza può verificarsi anche a causa della forza di gravità, condizione che si verifica negli astronauti o nei piloti di aerei da caccia piuttosto che nella popolazione generale. In alcune manovre aeree è possibile raggiungere forze pari a 7 o 8 G tali da impedire un corretto afflusso di sangue al cervello e portare alla perdita di coscienza. Questo oggi si verifica molto di rado grazie all’introduzione di tute pressurizzate, mentre durante la Seconda guerra mondiale erano maggiormente frequenti gli schianti aerei al suolo per perdita di coscienza del pilota.

Le condizioni pre-comatose, ovvero gli stati confusionali, possono precedere il coma oppure possono risolversi senza lasciare sequele. Sono alterazioni parziali della coscienza in cui compaiono disorientamento spazio-temporale, deficit di fissazione della memoria ed errori di riconoscimento. Queste tre manifestazioni sono comuni all’Alzheimer ma anche a condizioni come l’eccessivo consumo di alcool, l’intossicazione da farmaci (sovente nei pazienti anziani che non ricordano di aver assunto le pasticche e prendono doppie o triple dosi), la dipendenza da sostanze di abuso che crea uno stato di confusione mentale, stati settici di batteriemia o viremia, insufficienza cardiaca (il sangue non arriva al cervello nella maniera appropriata) e stati uremici, per esempio da insufficienza renale in cui i residui azotati non vengono eliminati dal corpo determinando stati confusionali relativamente importanti.

Altra condizione particolare tra le alterazioni dello stato di coscienza è il delirio, tipico di patologie psichiatriche come la schizofrenia o di pazienti che hanno estese alterazioni aterosclerotiche del cervello in cui compaiono delle allucinazioni visive o uditive. Nel delirio giocano un ruolo importante anche le cellule della glia, le quali possono influenzare i neuroni e provocare uno stato di alterazione mentale.

Verranno di seguito affrontati il coma, diviso in gradi dal I al IV a seconda della gravità della condizione, gli stati vegetativi persistenti (per poco tempo) o permanenti (cioè irreversibili), lo stato di coscienza minima, la “locked-in-syndrome”, in cui il paziente è in grado di vedere, pensare e comprendere ma non si può muovere né parlare (tetraplegia e disartria), e infine la morte cerebrale, la cui diagnosi è estremamente importante al fine di permettere la donazione degli organi.

Il coma

Il coma può essere definito come un deficit grave, più o meno protratto nel tempo, con alterazioni di funzioni motorie, sensoriali e disturbi del sistema nervoso autonomo. Non è necessario affrontare in maniera successiva tutti i gradi di coma ma, a seconda de...