Fisiopatologia Addome Acuto

Fisiopatologia dell'addome acuto

[Il professore fa una breve presentazione sul corso da lui sostenuto e consiglia di prestarvi particolare attenzione, perché le sue lezioni tratteranno del più grande argomento di semeiotica chirurgica: l'addome acuto]. L'addome acuto è molto complicato e possono essere davvero tante le cause che ne determinano l'insorgenza, ma è fondamentalmente sostenuto da elementi che sono sempre gli stessi, mentre quello che cambia sono le cause. Per parlare di addome acuto non possiamo dimenticare, dal punto di vista semeiologico, come è fatto il nostro addome.

Quadranti dell'addome

L'addome è suddiviso in 9 quadranti che, da destra verso sinistra e in senso cranio-caudale, sono:

• Ipocondrio destro
• Epigastrio
• Ipocondrio sinistro
• Fianco destro
• Mesogastrio
• Fianco sinistro
• Fossa iliaca destra
• Ipogastrio
• Fossa iliaca sinistra

La semeiotica è fondamentale, da lì parte tutto e va conosciuta perfettamente, perché ci permette di capire immediatamente cosa fare. A seconda del quadrante addominale che andiamo a vedere, abbiamo le varie strutture che vi si proiettano. In realtà l'addome può essere suddiviso anche in 4 quadranti, che un po' ci ricordano quelli della mammella, 2 superiori (dx e sn) e 2 inferiori (dx e sn).

N.B. Il professore riferisce che ciononostante, all'esame NON bisogna mai dire che nel quadrante superiore sn è presente la loggia splenica, perché non è questa la suddivisione che si utilizza effettivamente in semeiotica, ma quella in 9 quadranti. Quindi il quadrante supero-sinistro corrisponde a ipocondrio sn e fianco sn. Nell'epigastrio sono presenti stomaco, pancreas e aorta soprarenale e così via le altre strutture negli altri quadranti.

Peritoneo

La cavità addominale è interamente ricoperta da una importante membrana con diverse funzioni, il peritoneo. Questo tappezza tutte le pareti interne dell'addome, ma si diparte anche in profondità tra l'intestino e gli altri organi, crea dei recessi e degli scavi (ad esempio lo scavo del Douglas) e funge da protezione, dal punto di vista infettivo e tanti altri. Il peritoneo si divide in parietale (sulla parete, la zona muscolo-fasciale) e viscerale (che riveste i visceri, come per i mesi intestinali).

La cavità addominale è suddivisa in cavità peritoneale generale e retrocavità degli epiploon, una zona extraperitoneale posta dietro la cavità peritoneale vera, tra lo stomaco e il pancreas. Davanti allo stomaco c'è il colon trasverso, da cui parte il mesocolon trasverso e poi l'epiploon, questo grasso omentale che ricopre tutta la nostra matassa intestinale. Tra lo stomaco e il pancreas (organo retroperitoneale) c'è quindi questa retrocavità, dove il peritoneo gira su questi due organi per poi scendere, tappezzata da peritoneo nella sua parte anteriore.

Il peritoneo parietale riceve innervazione sia dal sistema somatico che da quello viscerale ed è quindi sensibile a svariati stimoli; la sua irritazione determina, oltre la comparsa della sensazione dolorosa ben localizzata, inizialmente una contrattura muscolare volontaria protettiva (difesa muscolare), successivamente uno spasmo muscolare riflesso (contrattura di difesa). Il peritoneo viscerale riceve esclusivamente innervazione dal sistema nervoso autonomo (non volontario), per cui è meno sensibile, il dolore è meno localizzato e la sua stimolazione determina risposte riflesse viscerali (ileo, bradicardia, ipotensione, vomito).

Un eventuale insulto al peritoneo può provenire dall'esterno o dall'interno. Ad esempio, dall'esterno può essere una coltellata, per cui si perfora la parete addominale e si arriva a tagliare anche il peritoneo che, essendo una struttura molto innervata, subisce subito una reazione che può essere di quei due tipi. È importante ricordare che, quando ci troviamo di fronte ad un addome acuto, è un addome difficilmente trattabile (su cui non possiamo appoggiare subito la mano) e il paziente non si farà visitare facilmente.

La prima cosa da capire è che c'è una contrattura muscolare di difesa all'insulto sul peritoneo per cui, quando il paziente avrà questo addome duro che non si riesce a palpare, questo non è dato da qualcosa di materiale, da un problema meccanico, ma da un problema reattivo. L'intrattabilità di quell'addome è dovuta al fatto che i muscoli presenti sopra quel peritoneo sono contratti perché cercano di diminuire le escursioni dell'addome, dato che ad ogni movimento corrisponde dolore, quell'algia dovuta al peritoneo reattivo (a volte mettiamo in moto dei meccanismi un po' anomali). Quindi l'addome a tavola, intrattabile, è dovuto ad una contrattura muscolare.

Altre logge e cavità sono quelle della zona sovramesocolica e sottomesocolica (sopra e sotto il mesocolon trasverso) e della regione pelvica, il cavo del Douglas.

Fisiologia del peritoneo

La principale funzione del peritoneo consiste nel rivestimento e nella lubrificazione dei visceri addominali. È una membrana semipermeabile, con una superficie di circa 2 mq, che permette il passaggio di acqua e soluti secondo osmosi. Ciò giustifica il grande potere di assorbimento sia per via capillare che per via linfatica. La sierosa peritoneale è ricca di meccanismi di difesa, sia cellulari che umorali. Tale capacità è esaltata dal grande epiploon (quel grasso che parte dalla grande curvatura gastrica e ricopre tutta la matassa intestinale) che con la sua mobilità contribuisce alla circoscrizione di focolai settici e al tamponamento di soluzioni di continuo del tratto gastrointestinale, con la compartecipazione di altre strutture dotate di notevole mobilità, quali il mesentere e le anse del tenue.

La risposta del peritoneo agli insulti è una iperemia, una reazione seguita dalla trasudazione di liquidi dal comparto interstiziale extracellulare nella cavità addominale; per cui la prima cosa che fa il peritoneo una volta danneggiato è quella di secernere il siero che va a formare queste raccolte. Contemporaneamente aumenta la capacità di assorbimento di tossine o altri materiali presenti nel liquido peritoneale. Questo è quello che può succedere dal punto di vista fisiologico, quindi il principale imputato è il peritoneo.

Addome acuto

L'addome acuto è un quadro clinico caratterizzato dalla presenza di un dolore addominale acuto associato o meno a irritazione peritoneale, turbe della motilità intestinale, shock. Sembra una banalità ma in questa definizione è contenuto tutto il suo significato. (Il professore riferisce che in realtà nella sua esperienza non ha mai trovato un addome acuto senza irritazione peritoneale). Le patologie che possono esprimersi con un dolore addominale acuto sono molto numerose. Sono tantissime ed è difficilissimo inquadrarle, perché qualsiasi patologia addominale può creare un addome acuto.

Alcune si risolvono favorevolmente dopo un periodo di osservazione o dopo trattamento medico. Ad esempio pancreatite acuta, diverticolite, ulcera gastrica sono patologie che determinano un addome acuto ma che con la terapia medica si risolvono brillantemente. Fino a vent'anni fa la pancreatite acuta o la diverticolite erano patologie di pertinenza principalmente chirurgica. Oggi invece, di fronte ad una diverticolite non complicata, che non sia perforata, se un chirurgo decide di operare rischia conseguenze legali. Lo stesso discorso vale per la pancreatite acuta, a meno che non sia presente proprio un ascesso peripancreatico letale, perché oggi esistono dei farmaci che, adeguatamente somministrati con un digiuno e una terapia medica appropriata, risolvono il problema.

Quindi queste sono le patologie risolvibili tramite osservazione e trattamento medico. Ma in molti casi è necessario ricorrere ad un intervento chirurgico urgente per scongiurare il pericolo di una possibile evoluzione fatale. L'esame fisico, insieme alla raccolta di un'accurata storia clinica, suggerisce la formulazione di una corretta ipotesi diagnostica. Il malato con un addome acuto entra in pronto soccorso in modo chiarissimo, con un decubito particolare, che si lamenta in un certo modo, con un colorito della pelle chiaramente distinguibile ecc. È una situazione di emergenza in cui la precocità della diagnosi è condizione fondamentale per il successo terapeutico. Costituisce il 10% delle cause di ricovero d'urgenza.

Approccio al paziente

Parliamo un po' della raccolta anamnestica. La nostra professione non è basata sui dati oggettivabili che vediamo al momento, su esami di laboratorio o strumentali, ma principalmente nel primo approccio e nel rapporto con il paziente. Il medico si trova in una condizione di superiorità, nel senso che è abituato ad avere il malato di fronte, mentre per il paziente la situazione è diametralmente opposta. Lui non è abituato ad avere a che fare con i medici, soprattutto in una situazione di emergenza. Per lui è un caso eccezionale e, inoltre, si trova in una condizione di malessere e quindi in uno stato emotivo compromesso.

Per cui quella superiorità c'è, ma bisogna cercare di attenuarla, instaurando subito un rapporto confidenziale. Questo però non significa comportarsi da amico del paziente o essere pietosi, ma mettere il paziente in condizione di essere tranquillo e di sentirsi protetto, di fronte ad una persona che ascolta. Mai perdere il ruolo del medico, perché il rapporto medico-paziente è un rapporto complesso nel quale, per avere successo nella terapia e in tutto il resto, bisogna mantenere per forza di cose un ruolo primordiale, continuando a fare i medici, senza curare mai amichevolmente nessuno.

L'approccio amichevole non è quello corretto e può compromettere la risoluzione del problema. Amici, parenti o persone che ci stanno particolarmente a cuore dovrebbero essere inviati da qualcun altro; questo non metterà quel paziente nelle condizioni di avere un rapporto fiduciario nei nostri confronti.