Fisiologia – Peritonite

Peritoniti e Addome acuto - Fisiologia

Fisiologia del peritoneo

La principale funzione del peritoneo consiste nel rivestimento e nell'alubrificazione dei visceri addominali. Dal punto di vista fisico è assimilabile a una membrana semipermeabile che permette il passaggio di acqua e soluti secondo osmosi: ciò giustifica il grande potere di assorbimento sia per via capillare che per via linfatica. Un'altra importante caratteristica della sierosa peritoneale è la sua ricchezza in meccanismi di difesa sia cellulari (linfociti, macrofagi) sia umorali (anticorpi, opsonine). Tale capacità è esaltata dal grande eplploon, che con la sua mobilità contribuisce alla circoscrizione di focolai settici e al tamponamento di soluzioni di continuo del tratto gastrointestinale, con la compartecipazione di altre strutture dotate di notevole mobilità, quali il mesentere e le anse del tenue.

Peritoniti e...

Addome acuto - Fisiopatologia

La superficie del peritoneo è di circa 2 mq, e si comporta come una membrana semipermeabile che consente un trasporto bidirezionale di acqua, elettroliti e piccole molecole.

Le noxe patogene capaci di determinare una irritazione del peritoneo sono molteplici; tuttavia la risposta del peritoneo è piuttosto costante, e in funzione della gravità si determinano delle ripercussioni a livello sistemico.

La risposta del peritoneo è una iperemia seguita dalla trasudazione di liquidi dal comparto interstiziale extracellulare nella cavità addominale; contemporaneamente aumenta la capacità di assorbimento di tossine o altri materiali presenti nel liquido peritoneale; l'aumento della permeabilità peritoneale consente il passaggio inizialmente di molecole di basso p.m. e successivamente di fibrina e altre proteine plasmatiche.

La risposta dell'intestino è rappresentata da una transitoria ipermotilità (dolore).

addominale crampiforme), e successivamente la motilità si riduce fino ad un quadro di ileo paretico (alvo chiuso a feci e gas): ciò determina un sequestro di liquidi nel lume intestinale.

Peritoniti e Addome acuto - Fisiopatologia

Nel paziente peritonitico avviene quindi una importante perdita di liquidi dal compartimento vascolare ed interstiziale nel lume intestinale e nella cavità addominale; inoltre l'assorbimento di endotossine, esotossine, batteri dal focolaio infettivo determina delle ripercussioni a livello sistemico: permeabilizzazione capillare generalizzata (che aggrava ulteriormente la perdita di liquidi) e riduzione del metabolismo ossidativo cellulare (che determina la "fase calda" dello shock settico).

Quindi la peritonite determina delle risposte a carico dei principali apparati, che possono così essere riassunte:

- APPARATO CARDIOVASCOLARE: il deficit ossidativo periferico (acidosi metabolica) viene compensato da una riduzione delle

APPARATO RESPIRATORIO: il polmone rappresenta spesso l'organobersaglio in corso di sepsi (ARDS); ne deriva una iperventilazione con ipossiemia, ipocapnia e alcalosi respiratoria. APPARATO URINARIO: la comparsa di una insufficienza renale acuta (funzionale e/o organica) può essere dipendente sia dall'ipovolemia che dalla sepsi. Peritoniti e Addome acuto Approccio al paziente con peritonite: 1. RICONOSCERE LA PERITONITE ACUTA (Diagnosi) 2. INDIVIDUARE LA CAUSA al fine di orientare l'intervento chirurgico (Eziologia) 3. CLASSIFICAZIONE PERITONITI Peritoniti e Addome acuto – Diagnosi 1- SEGNI FUNZIONALI: Il DOLORE è costante. La sede iniziale ed il massimo d'intensità hanno valore per la localizzazione del processo. In caso di peritonite dovuta a perforazione viscerale, il suo insorgere è improvviso e costituisce il primo segno della malattia. Il VOMITO è incostante Peritoniti e

Addome acuto – Diagnosi2- SEGNI GENERALI:

La FEBBRE varia in rapporto alla virulenza dell’infezione. Immediata quando vi è versamento di pus nella cavità peritoneale, tardiva quando il versamento peritoneale non è inizialmente purulento. Al contrario l’aumento di frequenza del polso è costante ed ha valore prognostico.

Peritoniti e Addome acuto – Diagnosi3- SEGNI FISICI:

I°) Il segno principale è la CONTRATTURA DEI MUSCOLI DELLA PARETE ADDOMINALE ed è sufficiente da sola a far porre la diagnosi di peritonite acuta.

Tecnica di ricerca: il malato è posto a testa in leggera flessione, le braccia normalmente distese lungo il corpo, le ginocchia leggermente flesse. Il medico con le mani riscaldate, poste bene a piatto sull’addome, comincia la palpazione dalle zone spontaneamente meno dolenti.

Peritoniti e Addome acuto – Diagnosi

CONTRATTURA DEI MUSCOLI DELLA PARETE ADDOMINALE

Questa contrattura è

DOLOROSA tipicamente GENERALIZZATA (anche se all'inizio può essere localizzata ovvero più spiccata in uno dei quadranti dell'addome) non cede alla mano che palpa (ADDOME A TAVOLA)

Peritoniti e Addome acuto - Diagnosi

II°) Il dolore provocato con l'ESPLORAZIONE RETTALE (che esplora la parte più declive della cavità addominale, il cavo del Douglas) dà la conferma dell'infiammazione del peritoneo.

Peritoniti e Addome acuto - Diagnosi

III°) Ad uno stadio più avanzato compaiono altri sintomi:

• Faccia terrea, naso affilato (facies peritonitica o hippocratica)
• Oliguria, polso filiforme
• Meteorismo addominale (poiché la peritonite provoca l'ileoparalitico)

Peritoniti e Addome acuto - Eziologia

1. PERITONITI APPENDICOLARI
2. PERFORAZIONE DI ULCERA GASTRO-DUODENALE
3. PERITONITI ACUTE DI ORIGINE BILIARE
4. PERITONITI DA PERFORAZIONE SIGMOIDEA
5. PERITONITI DI PERTINENZA GINECOLOGICA

Addome acuto - Eziologia

1. PERITONITI APPENDICOLARI

Sono le più frequenti

La peritonite ha origine da DIFFUSIONE di una appendice infiammata o da PERFORAZIONE dell'appendice

La peritonite può insorgere dopo un intervallo libero che segue ad un attacco di appendicite acuta che si è tentato di raffreddare con terapia medica (peritonite in due tempi).

L'intervallo libero corrisponde in realtà allo "stadio del piastrone", cioè alla fase in cui il focolaio d'infezione è bloccato, delimitato dalla conglutinazione delle anse del tenue e del grande omento. La peritonite dapprima circoscritta da questa fragile barriera, può diffondersi successivamente sotto l'effetto di una terapia inopportuna (es. clistere!)

Peritoniti e Addome acuto - Eziologia

1. PERITONITI APPENDICOLARI

SINTOMATOLOGIA E ESAME OBIETTIVO: i segni sono dovuti allo spandimento del pus dalla fossa iliaca destra nella cavità peritoneale. Fanno pensare

all'origine appendicolare:

• il dolore iniziato in fossa iliaca destra
• la localizzazione in fossa iliaca destra del massimo dolore della contrattura
• Il dolore provocato all'esplorazione rettale più spiccata a destra

Peritoniti e Addome acuto - Eziologia PERITONITI APPENDICOLARI SEGNI GENERALI:

• Temperatura elevata con polso frequente
• Leucocitosi (12-15000) con neutrofilia (80-85%)

Peritoniti e Addome acuto - Eziologia 2. PERFORAZIONE DI UN'ULCERA GASTRO-DUODENALE Come l'affezione causale, la perforazione colpisce più spesso l'uomo. L'ulcera è generalmente duodenale, pilorica o della piccola curva gastrica. Diffidare della perforazione gastrica in un paziente di una certa età senza antecedenti disturbi digestivi (cancro gastrico perforato ?!) Peritoniti e Addome acuto - Eziologia PERFORAZIONE DI UN'ULCERA GASTRO-DUODENALE SINTOMATOLOGIA E ESAME OBIETTIVO:

• Il DOLORE ACUTO a colpo di pugnale, che insorge

in pieno benessere, in sede epigastrica è il primo segno della perforazione. • Nelle prime ore, il liquido gastrico versato nella cavità peritoneale è asettico e ciò spiega come all'inizio la temperatura sia normale e non vi sia leucocitosi ematica. • Il VOMITO è incostante. • Attenta analisi dell'ANAMNESI (spesso dolore periodico eritmato dai pasti) Peritoniti e Addome acuto - Eziologia PERFORAZIONE DI UN'ULCERA GASTRO-DUODENALE • La CONTRATTURA, segno fondamentale, raggiunge il massimo in corrispondenza dell'EPIGASTRIO, dando luogo all'addome a tavola. • La percussione mette in evidenza la scomparsa dell'aria di ottusità epatica, segno di un PNEUMOPERITONEO che la radiografia dell'addome confermerà meglio. Peritoniti e Addome acuto - Eziologia PNEUMOPERITONEO. Notare la semiluna gassosa, interposta a destra tra il diaframma spinto in alto ed il fegato. A sinistra, la bolla di aria gastrica rende.difficile mettere in evidenza il pneumoperitoneo. Peritoniti e Addome acuto - Eziologia
PERFORAZIONE DI UN'ULCERA GASTRO-DUODENALE
SEGNI GENERALI:
•la temperatura all'inizio è normale (peritonite chimica). Aumenterà secondariamente in caso di sovrainfezione batterica
•Ugualmente assente o assai modesta la leucocitosi sanguigna
Peritoniti e Addome acuto - Eziologia
3. PERITONITI ACUTE DI ORIGINE BILIARE
Colpiscono più spesso la donna
Sono principalmente di due tipi:
•PERITONITI DA PERFORAZIONE
•PERITONITI DA DIFFUSIONE
Nella maggior parte dei casi, queste lesioni sono dovute alla litiasi biliare e specialmente all'incuneamento di un calcolo nel cistico
Peritoniti e Addome acuto - Eziologia
PERITONITI ACUTE DI ORIGINE BILIARE
SINTOMATOLOGIA E ESAME OBIETTIVO:
•La sede iniziale del dolore è nell'ipocondrio destro con irradiazione alla spalla destra. La palpazione della regione sottocostale destra provoca vivo dolore (Segno di

Murphy)

• Non costante un sub-ittero congiuntivale che si può associure ad urine ipercromiche
• All'anamnesi riferite turbe dispeptiche molto vaghe opresente una storia di colelitiasi

Peritoniti e Addome acuto - Eziologia

PERITONITI ACUTE DI ORIGINE BILIARE

SEGNI GENERALI:

• Febbre rapidamente elevata
• Polso frequente
• Leucocitosi neutrofila

Peritoniti e Addome acuto - Eziologia

4. PERITONITI DA PERFORAZIONE SIGMOIDEA

Si tratta frequentemente della perforazione di un diverticolo del sigma, che spesso contiene sostanze fecali