Fisiologia della gravidanza e del puerperio

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FISIOLOGIA DELLA GRAVIDANZA

FECONDAZIONE …dell’ovocita da parte dello spermatozoo, INTERAZIONE E FUSIONE DEI GAMETI nel terzo distale della

tuba (no fimbrie!.AMPOLLA), poi la cellula uovo fecondata deve migrare fino all’utero dove avviene l’impianto.

COMPLETAMENTO DELLA MATURAZIONE OVOCITARIA

Nell’ Ampolla tubarica l’Ovocita entra in contatto con secrezioni tubariche e interagisce dinamicamente con esse

• Espansione del complesso cumulo ooforo corona radiata

• Aumento spazi intercellulari e parziale esposizione della zona pellucida

MODIFICAZIONI A CARICO DELLO SPERMATOZOO

• Maturazione epididimaria ed acquisizione dello “sperm coat”

Nel Epididimo lo spermatozoo acquisisce la capacità di movimento (flagello), e nel epididimo è presente il secreto delle vescicole

spermatiche e prostatico che fornisce un rivestimento proteico (SPERM COAT) che permette di resistere all’ambiente acido della

vagina 

Capacitazione Solo una piccola parte degli spermatozoi eiaculati riesce a sopravvivere all’ambiente vaginale poco favorevole.

Lo spermatozoo viene reso capace di fecondare la cellula uovo perché aumenta la sua motilità, RIMOZIONE DELLO SPERM

COAT E CAPACITAZIONE.

↑permeabilità e fluidità membrane che rende lo sp capace di andare incontro alla reazione acrosomale

↑motilità e velocità

• Reazione acrosomale e acquisizione motilità iperattivata

Reazione acrosomiale: frammentazione acrosomiale (guscio esterno) in modo tale che le sostanze presenti nell’acrosoma riescano

a lisare le membrane della cellula uovo e lo spermatozoo riesce a entrare nella cellula uovo

A livello dell’Ampolla tubarica il movimento più frenetico e meno lineare dello spermatozoo in vicinanza dell’ovocita (descrive

una figura a forma di 8 attorno alla cellula uovo → > probabilità di incontro tra i gameti). Arriva un massiccio afflusso di calcio

extracellulare nello spermatozoo, si ha la frammentazione della membrana acrosomale esterna e la liberazione degli enzimi

proteolitici contenuti nell’acrosoma che lisano le membrane della cellula uovo e così lo spermatozoo può entrare nella cellula

uovo. Entra nella zona pellucida, fusione dei gameti. Fusione dei pronuclei, clivaggio dell’embrione compattazione e formazione

della blastocisti, la quale è una versione più evoluta della cellula uovo fino ad arrivare a 16 cellule. Per poi impiantarsi a livello

della parete uterina.

INTERAZIONE OVOCITA-SPERMATOZOO

Superamento del complesso cumulo-corona (ialuronidasi ed esterasi dell’acrosoma)

Superamento zona pellucida (acrosina dell’acrosoma)

Fusione dei gameti (fusione membrana acrosomale interna e membrana plasmatica ovocitaria)

Fusione dei pronuclei (avvicinati per effetto della contrazione dei microtubuli → duplicazione DNA → prima divisione mitotica

dell’embrione)

Clivaggio dell’embrione, compattazione e formazione della blastocisti

EMBRIOGENESI 2

Divisioni mitotiche (1 ogni 12 ore) “Blastomeri” cellule che compongono l’embrione e derivano da

un’azione di clivaggio dell’embrione → 14-26 ore per ogni

duplicazione

“Morula” (insieme dei blastomeri) → “Blastocisti” stadio a 16

cellule spazi fra i blastomeri confluiscono e formano cavità centrale

Scende lungo la tuba (azione sfinterica tra ampolla e istmo e tra tuba

e utero + peristalsi)

4°- 5° giorno entra nell’utero, per 2 gg giace libera nella cavità

uterina

“Trofoblasto”  strato esterno

“Embrioblasto” strato interno

TUBE

Azione degli ormoni ovarici:

• Azione su cellule secernenti e funzione contrattile

• Preparare l’ambiente tubarico a captare e trasportare l’ovocita, a

trasportare l’embrione verso la

favorirne la fecondazione e

cavità dell’utero.

Attività contrattile:

• Con le contrazioni peristaltiche

• Antiperistaltiche (prevalgono in fase proliferativa avanzata e periodo ovulatorio per azione degli E2)

• Segmentali e vermiformi

Fluidi tubarici si muovono nel lume della salpinge per effetto di:

• Modificazioni qualitative e quantitative delle secrezioni

• Comportamento motorio delle ciglia vibratili dell’epitelio

• Variazioni di calibro dei segmenti tubarici

In prossimità dell’ovulazione a livello dell’ampolla gli strati liquidi a più diretto contatto dell’epitelio sono spinti dal movimento

ciliare verso la CU. Queste correnti di fluidi sono uno dei fattori coinvolti nel trasporto tubarico dell’ovocita e dell’embrione.

ANNIDAMENTO

Il trofoblasto aderisce alla parete uterina e vi penetra progressivamente fino a

raggiungere l’apparato circolatorio materno. (i vasi)

2/3 dei casi: lungo la linea mediana sulla parete posteriore dell’utero.

N.B. l’endometrio deve essere in fase secretiva, il progesterone è alto e serve per

mantenere l’endometrio spesso per favorire l’annidamento

• Enzimi contenuti nel liquido uterino sciolgono la membrana pellucida.

• Endometrio in fase secretiva (massima recettività: tra 20°e 24°giorno)

1^ fase: semplice adesione della blastocisti alla superficie dell’endometrio

2^ fase: progressiva penetrazione nello spessore della mucosa

INVASIONE TROFOBLASTICA

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La blastocisti si impianta sempre dalla parte del polo embrionale, dove l’embrioblasto aderisce al trofoblasto. Ne risulta che la

cavità amniotica primitiva è orientata sempre verso il miometrio.

L’endometrio reagisce all’invasione trofoblastica con la così detta: REAZIONE DECIDUALE [manovra di sicurezza da parte

dell’endometrio la blastocisti invade per raggiungere i vasi ma l’endometrio da un limite (non deve arrivare nel miometrio

se no ACRETISMO) barriera], che inizia nella sede di impianto e si diffonde a tutto l’endometrio in pochi giorni.

PERIODO PRE-EMBRIONALE:

Alla fine della 2^ settimana cellule trofoblastiche più interne si differenziano a citotrofoblasto e quelle più esterne a

sinciziotrofoblasto. Subito dopo l’annidamento l’embrioblasto si differenzia nel disco embrionario:

• strato ectodermico → dorso fetale

• strato endodermico → ventre fetale

• mesoderma extraembrionario (2^ settimana) → corion

• mesoderma embrionario (3^ settimana) → tessuti sostegno

8^ giorno: cavità amniotica primitiva

12^ giorno: sacco vitellino

20^ giorno: allantoide (vescica, vasi ombelicali)

PERIODO EMBRIONALE

Inizio della 4^ settimana embrione continuando a crescere si adatta flettendosi alla forma della cavità che lo contiene.

• ectoderma: sistema nervoso centrale e periferico, organi di senso, pelle e annessi;

• mesoderma: ossa, tessuto connettivo, muscoli, apparato cardio-vascolare, sangue, parte di apparato uro-genitale,

ghiandole surrenali;

• endoderma: epitelio dell’apparato respiratorio e digerente, vescica, tonsille, tiroide, paratiroidi, fegato, pancreas, timo.

PERIODO FETALE:

Comincia a 10 settimane dalla fecondazione e continua fino al termine della gravidanza.

SVILUPPO DELLA PLACENTA

1° INVASIONE TROFOBLASTICA: che arriva al confine tra decidua e miometrio, non si deve annidare troppo dentro.

2° INVASIONE TROFOBLASTICA porzione intra-miometriale delle a. spirali (fino alle a.radiali)  Vasi flaccidi che si dilatano

passivamente  Circolazione a bassa pressione ed elevato flusso sangue materno negli spazi intervillosi

Arterie spirali si trovano nei vasi utero-placentari

Arterie uterine si dilatano, diventano una circolazione a bassa pressione e formano i vasi utero placentari. È importante definire le

arterie spirali: come sono? Nel resto dell’organismo le arteriole capillari hanno la caratteristica di essere arteriole a basso flusso e

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alta resistenza de questo meccanismo eccede allora si sviluppa l’ipertensione. Questo non deve accadere a livello dei vasi utero

placentari, che sono delle arterie ma si comportano come vene, che sono casi che hanno una grande capacità elastica per adattarsi

alle variazioni di pressione. Quindi hanno caratteristiche delle vene nonostante passi sangue arterioso. Se esse non si sviluppano

bene nel primo trimestre, la donna svilupperà l’ipertensione gestazionale. Questo è compito dell’ostetrica. Per evitare ipertensione

gestazionali bisogna curare le arteriole spirali FIN DA SUBITO. Per evitare una gravidanza a rischio. la somministrazione di

cardioaspirina evita il formarsi di ipertensione. Però bisogna solo darlo alle donne predisposte a ipertensione

Distrinzione tra Villi primari, secondari e terziari:

I primari si trovano dove abbiamo delle lacune all’interno degli spazi intervillosi

Secondari o coriali si forma il mesoderma a livello dei villi/lacune,

Terziari il mesoderma forma la parete vascolare.

Il raschiamento viene mandato per l’esame istologico, dove si vedono i villi a seconda della maturazione a cui era arrivata la

gravidanza. Interessa che i villi siano formati perchèn non si tratta di una mola, un tipo particolare di patologia della gravidanza. Il

fatto che si formino dei villi è fondamentale per definire che la gravidanza si era formata nel modo giusto. Tutto ciò per quanto

riguarda le interruzioni spontanee di gravidanza



… CIRCOLAZIONE FETO-PLACENTARE

CORDONE OMBELICALE

Espansione progressiva della cavità amniotica, circondando i vasi che collegano l’embrione con la placenta, determina la

formazione del cordone ombelicale

Tutta la faccia fetale della placenta e il cordone ombelicale sono coperti dall’amnios

Il feto è collegato alla placenta attraverso il cordone ombellicale che è composto da due arterie ipogastriche ed una vena.

La gelatina di Burton permette al cordone di arrotolarsi, girarsi in tutti i modi senza avvenire una strozzatura (non vengono chiuse

arterie e vene), ovvio sempre in determinati casi.

17 cm – IV mese; 34 cm – VI mese; 50 cm – termine Dipende da intensità MAF

MEMBRANE AMNIO-CORIALI

Dal Trofoblasto e dai villi si forma il CORION: si approfonda, cresce in modo eccentrico (> verso la decidua basale)

13-18 settimane decidua capsulare e parietale si fondono e il corion arriva a coprire tutta la superficie deciduale  Formazione

delle membrane amniocoriali:

Amnios all’interno (feto)

 Corion all’esterno (madre)



Epitelio amniotico - Connettivo - Strato spongioso - Citotrofoblasto 150-250 nm

ANOMALIE DELLA PLACENTA

• Anomalie di forma

Placenta BILOBATA: tratto di membrane con vasi fetali separa i due lobi in cui è divisa.

Placenta SUCCENTURIATA: piccoli lobi accessori

Placenta ANULARE: con depressione centrale (forma ad anello)

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Placenta DIFFUSA o membranacea: molto sottile e che occupa tutta la periferia del corion.

Placenta FENESTRATA

Placenta EXTRACORIALE: placca coriale sulla superficie fetale è più piccola della placca basale sulla faccia materna due

varietà: CIRCUMVALLATA e CIRCUMMARGINATA

Diagnosi  Ecografia - Anatomia patologica

• Aderenze patologiche della placenta

P. ACCRETA: villi superano la decidua e arrivano a contatto col miometrio

P. INCRETA: villi si spingono dentro il miometrio

P. PERCRETA: villi raggiungono il perimetrio

• Non sintomi specifici durante la gravidanza;

• Mancato secondamento spontaneo;

• Difficoltoso secondamento manuale o strumentale (non si trova piano di



clivaggio per separare la placenta dalla sua area di impianto)

secondamento incompleto

• Emorragia

• Isterectomia (inevitabile se non si arresta il sanguinamento)

• Autolisi spontanea dei frammenti residui entro qualche mese

ANOMALIE DEL FUNICOLO

• Anomalie di inserzione

Punto in cui il funicolo si inserisce nella placenta è il punto dove è avvenuto l’impianto della blastocisti.

La placenta si sviluppa eccentricamente rispetto a tale punto se trova una decidua favorevole  inserzione al

centro della placenta

Inserzione eccentrica sempre più marginale fino a: inserzione a racchetta



Inserzione velamentosa pericolo al momento della rottura delle membrane  rischio rottura vasi sanguigni 

dissanguamento del feto

• Anomalie di lunghezza

Lunghezza media: 50-60 cm 

Eccessiva se > 80 cm > rischio di prolasso o procidenza del funicolo

 

Breve se < 30 cm brevità assoluta. Brevità relativa se la lunghezza è normale ma attorcigliato attorno al collo, agli arti,

 al tronco del feto. 6

… Altre anomalie

Sindrome del cordone ipoplasico o sottile (gelatina di Wharton scarsa  < protezione dei vasi del funicolo da insulti meccanici)

Assenza di un’arteria ombelicale (<1% dei funicoli)  30% dei casi è associata a malformazioni congenite o anomalie

cromosomiche. Più frequente in donne con diabete, epilessia, preeclampsia, alterazioni del LA.

• Nodi

Nodi falsi per distribuzione non uniforme della gelatina di Wharton. Non ci sono rischi per il feto

Nodi veri quando il feto penetra in un’ansa del funicolo. Se si stringono  disturbo emodinamico  quadro aggravato da movimenti

reattivi del feto ipossico.

Eccessiva torsione o spiralizzazione del funicolo in caso di gelatina di Wharton scarsa può essere causa di morte fetale inspiegata

nella prima metà di gravidanza.

FISIOLOGIA DELLA PLACENTA E DEL SISTEMA AMNIOTICO

Placenta: organo di contatto fra feto e organismo materno. Durante la gravidanza va

incontro ad una profonda riorganizzazione sincronizzata con lo sviluppo del feto e con le

modificazioni dell'organismo materno in modo da assicurare scambi costantemente

adeguati fra i due organismi.

METABOLISMO PLACENTARE

Le funzioni della placenta richiedono un intenso metabolismo. Il consumo d'ossigeno

placentare è uguale a quello fetale (lo supera in proporzione al peso)

GLUCOSIO  La placenta consuma il 70% del glucosio che arriva dalla madre e anche una parte di quello derivante dalla

circolazione fetale.

PASSAGGIO TRANS-PLACENTARE

MADRE Ossigeno Sostanze nutritive   FETO Anidride carbonica Cataboliti

Non vi è una mescolanza tra sangue fetale (capillari dei villi coriali) e sangue materno (spazi intervillosi)

I trimestre: villi tozzi,pochi capillari al centro, mantello trofoblastico di spessore uniforme.

II-III trimestre: villi si ramificano e assottigliano fino a raggiungere un diametro medio 4 volte minore

• aumento della superficie di scambio

• distanza tra sangue materno e fetale si ↓da 25 a 2 nm

l’O2 passa tra madre e feto grazie alla HbF che ha un’alta affinità per l’ossigeno

L'entità di trasferimento al feto di molecole dipende da:

1. gradiente di concentrazione fra circolazione materna e fetale

2. evt legame della molecola con una proteina vettrice

3. flusso ematico materno negli spazi intervillosi

4. flusso ematico fetale nei capillari dei villi

5. superficie di scambio

6. caratteristiche chimico-fisiche della molecola

7. evt presenza di recettori specofici sulla superficie trofoblastica

8. evt metabolizzazione della molecola nella placenta

Passaggio dei gas respiratori 7

Molecole molto piccole e indissociate il cui trasferimento avviene per diffusione semplice. Le modificazioni del pH condizionano

l'affinità dell'O2 per l'emoglobina a cui è legato.

Sangue materno pH 7.4 - Sangue fetale pH 7.25  diffusione della CO2  innalzamento del pH sangue fetale  aumento affinità Hb

fetale per O2 materno

Passaggio del glucosio

Meccanismo di diffusione facilitata che accelera di 50 volte la diffusione semplice. Diffusione facilitata è insensibile all'insulina e

implica la presenza di un carrier nella membrana dei microvilli. La glicemia fetale è sempre più bassa di quella materna . Viene

data insulina alla mamma per evitare l’ipoglicemia fetale.

Passaggio degli amminoacidi

trasporto attivo contro gradiente. La placenta si comporta in modo selettivo in rapporto alle effettive necessità fetali.

Passaggio degli ormoni

Largamente condizionato dalla struttura molecolare e dalla presenza di recettori specifici sulla superficie del trofoblasto

Passaggio delle vitamine

• Idrosolubili: trasporto attivo

• Liposolubili: limitazione nel loro legame proteico

Passaggio dei farmaci

Tutti i farmaci sono scambiati tra madre e feto ma a velocità ed in misura molto variabile. La maggior parte passa per diffusione semplice. Più

raro è il passaggio per diffusione facilitata e trasporto attivo.

IL SISTEMA AMNIOTICO

Amnios: membrana avascolare che ha la funzione di contenere il liquido amniotico.

• mantiene l'omeostasi del liquido

• produce peptidi vasoattivi, fattori di crescita, citochine e li riversa nel LA che viene ingerito dal feto.

Liquido amniotico: si rinnova totalmente ogni giorno. Volume max 900 ml a 34 settimane. Poi decresce di circa 60-70

ml/settimana (500 ml a 40 sg). Diuresi e deglutizione fetale sono i principali meccanismi del vivace turnover del LA nel 2/3

trimestre

I trimestre: LA si forma per trasporto attivo di soluti da parte dell'epitelio amniotico e conseguente movimento passivo

dell'acqua. E' un trasudato che deriva dal plasma materno e fetale (stessa osmolarità e composizione in elettroliti). Dopo 8-10

settimane: urina fetale diventa la principale fonte di LA. Il liquido amniotico che viene deglutito permette di formare pneumociti

di tipo 1 e 2 che permettono di formare la gemma polmonare (19/20 sett), il completo sviluppo polmonare si avrà a 33/34 sett. NB

senza liquido amniotico i polmoni non si sviluppano.

Dalla 22-25^ settimana: osmolarità del LA ↓ progressivamente per la crescente immissione d'urina fetale marcatamente ipotonica

(questo facilita il riassorbimento attraverso le membrane amniocoriali)

Il polmone fetale produce un liquido che in parte è versato nel LA (300-400 ml/die a termine