Fisiologia della gravidanza e del puerperio

• MISURA DELLA LUNGHEZZA DI UN FEMORE

MALFORMAZIONI FETALI DIAGNOSTICABILI CON L’ECOGRAFIA: APPARATO SCHELETRICO

1. NANISMO

2. POLIDATTILIA

3. OSTEOGENESI IMPERFETTA

4. OSTEOCONDRODISPLASIE

ECOGRAFIA GENETICA DEL SECONDO TRIMESTRE

Ad un controllo ecografico della morfologia fetale eseguito nel secondo trimestre è frequente il riscontro di atipie morfologiche minori (soft

markers), che possono essere la spia di una patologia cromosomica del feto

I più noti soft markers sono:

• Edema nucale

• Intestino iperecogeno

• Cisti dei plessi corioidei

• Iperecogenicità dell'apparato sottovalvolare del cuore

• Pielectasia

• Femore e omero corti

L'assenza completa di soft markers all'ecografia genetica del secondo trimestre, riduce del 50-70% il rischio di aneuploidie calcolato fino ad

allora per quel feto.

ECOGRAFIA III TRIMESTRE: ACCRESCIMENTO 42

FINALITA’

• valuta attraverso le principali misure biometriche (diametro biparietale, circonferenza cranica e addominale, femore) che

l’accrescimento fetale stia avvenendo in maniera regolare

• valuta la posizione del feto

• valuta le condizioni della placenta e del liquido amniotico

• eventualmente studia la flussimetria dei vasi fetali.

L’esame ecografico del III trimestre ha l’ulteriore scopo di valutare nuovamente quelle parti di anatomia fetale già studiate nel II

trimestre

Esiste inoltre la possibilità di individuare quelle patologie evolutive (es. atresia della polmonare, idrocefalia, ernia diaframmatica) che sono

difficilmente o impossibili da riconoscere prima di quest’epoca.

1. Valutazione della biometria fetale

• diametro biparietale

• circonferenza cefalica (utile nei casi di dolicocefalia o brachicefalia)

• circonferenza addominale

• lunghezza del femore

2. Valutazione del liquido amniotico

È sufficiente una valutazione di tipo soggettivo (quantità normale, ai limiti inferiori della norma, oligoamnios.)

AFI: amniotic fluid index

Normale: 13-14 cm

Polidramnios > 24 cm

Oligoidramnios < 5 cm

3. Valutazione della localizzazione della placenta

È importante, se l’inserzione appare bassa, definire con l’approccio TA o TV il suo rapporto con l’OUI.

La stima del peso fetale basata sulle variabili biometriche è inficiata da un errore del ≥10% . Non è raccomandata se non in casi selezionati

(Evidenza IV – livello di raccomandazione C)

Anatomia fetale

Lo studio deve includere: i ventricoli celebrali, 4 camere cardiache, stomaco, reni e vescica.

43

METRORRAGIE DEL I TRIMESTRE DI

GRAVIDANZA

Cause extragravidiche:

• Traumi genitali;

• Lesioni erosive e polipose di natura benigna della portio;

• Rottura spontanea di vasellini della cervice;

• Neoplasie maligne della portio

Cause gravidiche:

• Gravidanza extrauterina

• Gravidanza intrauterina: minaccia d’aborto; aborto (completo, incompleto, ritenuto)

GRAVIDANZA EXTRAUTERINA (possibile caso clinico esame)

La gravidanza extrauterina (GEU) è quella gravidanza in cui l’impianto dell’embrione è avvenuto in sede diversa da

quella abituale nella cavità endometriale.

FATTORI DI RISCHIO

1. L’età della paziente costituisce un fattore di rischio: l’avanzare dell’età comporta una progressiva perdita dell’attività contrattile

della muscolatura tubarica.

 L’alterazione della progressione dei gameti e/o dello zigote all’interno della salpinge comporta un potenziale rischio di un

anomalo impianto.

2. Dopo una gravidanza ectopica, il rischio di svilupparne una successiva aumenta da 7 a 13 volte.

3. La possibilità che la gravidanza successiva sia intra-uterina è del 50-80 % e la possibilità che sia tubarica è del 10-25 %. Le

restanti pazienti saranno sterili

Se la donna ha entrambi gli ovai sani e non ha più una tuba, la tuba sana riesce a captare l’ovulo sia di dx che di sx.

EZIOLOGIA

• FATTORI TUBARICI

intrinseci: pregresse salpingiti, salpingiti croniche, malformazioni tubariche, anomalie tubariche ed anatomiche,

sterilizzazione chirurgica fallace, alterata peristalsi (il fumo raddoppia il rischio di GEU in quanto comporta alterazioni della

motilità tubarica, dell’attività cigliare e dell’impianto della blastocisti)

estrinseci: tumori pelvici comprimenti la tuba, endometriosi, aderenze, precedenti infiammazioni pelviche (PID);

PID (Pelvic Inflammatory Disease)

La Chlamidya non da sintomatologia è un importante agente patogeno che può causare una lesione tubarica con un rischio del 7-

30% di gravidanza tubarica.

Le pazienti con titolo anticorpale positivo per anticorpi anti-Clamydia hanno un rischio 3 volte maggiore di G.E.U

• ANOMALIE DELLO ZIGOTE (cromosomopatie, malformazioni);

• FATTORI OVARICI (migrazione esterna dell’uovo: [l’ovaio espelle la cellula uovo nel padiglione tuborico, se però lo

espello nel peritoneo c’è un rischio di una gravidanza ovarica, fecondazione dell’ovocita in un follicolo che non lo

espelle], ovulazione e fecondazione ritardata, iperstimolazioni ovariche);

44

• FATTORI ORMONALI ESOGENI (assunzione di combinazioni E/P, assunzione di E/P post-coitali, IUD medicati al

progesterone)

• VARIE (impianto dell’embrione in sedi anomale in corso di embrio-transfer, presenza di IUD o pregressa sua presenza

all’interno del utero, anomala rapidità di impianto),

SEDI DI IMPIANTO

Dove si annida principalmente gravidanza:

• Tubarica (98.3%)

o Ampollare(79.6%)

o Istmica (12.3%)

o Fimbriale (6.2%)

• Addominale (1.4%)

• Ovarica (0.15%)

• Cervicale (0.15%)

una gravidanza tubarica non è destinata ad andare avanti perché la tuba non è distensibile, le pareti muscolari sono fragili, a forza

di stirarsi le pareti si fessurano (strappano) e ne consegue un emoragia.

Incidenza: da 1:80 a 1:200 gravidanze

• gravidanza tubarica in EVOLUZIONE: facendo l’ecografia si vede nella tuba una camera gestazionale, sacco vitellino

embrione e possibile anche il battito;

• ABORTO tubarico (completo, incompleto) in eco si vede sangue coaguli materiale disomogeneo..;

• ROTTURA della tuba gravida: si va in sala il prima possibile;

• evoluzione verso una gravidanza ADDOMINALE: la gravidanza si è sviluppata sulla superficie ovarica o sul peritoneo.

SINTOMATOLOGIA

• AMENORREA (seguita a volte da perdite ematiche genitali irregolari – spooting- reazione pseudodeciduale);

• FENOMENI SIMPATICI;

• DOLORI ADDOMINALI: PREVALENTEMENTE LOCALIZZATI ALLA FOSSA ILIACA CORRISPONDENTE

ALLA TUBA SEDE DI GRAVIDANZA fino a che la gravidanza è confinata nella tuba la donna riesce ancora a

localizzare la tuba, quando invece la tuba si rompe non si riesce più a distinguere la localizzazione; quando il

sanguinamento dentro la pancia è importante può portare a 

• CRISI LIPOTIMICHE;

• SCARSE PERDITE EMATICHE (Solitamente successive alla comparsa del dolore);

ESAME OBIETTIVO

• PASTOSITA’ ANNESSIALE o a dx o a sx non si sente una fossa iliaca libera ma un aumento di consistenza;

• AUMENTO CONSENSUALE DEL VOLUME DELL’UTERO (non è un aumento corrispondente all’epoca gestazionale

è minore, l’utero si ingrandisce perché riceve i segnali dagli ormoni);

• TUMEFAZIONE ALLUNGATA E DOLENTE IN SEDE ANNESSIALE OVE SI E’ ANNIDATA LA GRAVIDANZA, A

VOLTE PULSANTE;

• DOLENZIA ALLA PRESSIONE NEL FORNICE POSTERIORE E LATERALE perché il sangue si convoglia nel cavo

del duglas; 45

• TEST DI GRAVIDANZA POSITIVO (con incremento delle BhCG nelle 48 h inferiore a quello della

gravidanza normale).

Esempio di caso esame: cosa si fa quando arriva una donna?  anamnesi ostetrica:

Si chiedono le mestruazioni (regolari o no, DUM..), La parità (es.0010), se ha avuto interventi chirurgici precedenti che

riguardavano le ovaie le tube o l’utero (potrebbero esserci aderenze), se ha fatto i 2 test di gravidanza; se è presente dolore e

l’intensita..

il medico fa l’ecografia se non vede nulla fa fare l’esame del sangue per le bhcg. se il valore di bhcg è sotto 1000 è fattibile non

vedere nulla, se il valore supera il 1000 potrebbe esserci una GEU

ECOGRAFIA TRANSVAGINALE

• UTERO AUMENTATO DI VOLUME (ma di dimensioni inferiori a quelle corrispondenti all’età gestazionale);

• ASSENZA DEL SACCO GESTAZIONALE IN UTERO (in una gravidanza su 20.000 alla gravidanza extrauterina se ne

associa una normale intrauterina);

• Una tuba aumentata di volume / dilatata con evidenza del sacco gestazionale al suo interno;

• Presenza di echi embrionali e evidenza di attivita’ cardiaca dopo la 5^settimana.

ABORTO TUBARICO

Gravidanza che si è già interrotta

SINTOMATOLOGIA

• Amenorrea;

• Dolore acuto alternante (alternanza di fasi di remissione e riesacerbazione);

• Maggiore intensita’ del dolore in fossa iliaca corrispondente alla sede della gravidanza;

• Brevi episodi lipotimici;

• Perdite ematiche genitali colore rosso scuro solitamente non abbondanti.

ESAME OBIETTIVO

• Consensuale aumento di volume dell’utero;

• Dolorabilita’ alla mobilizzazione uterina;

• Spiccata dolorabilita’ alla pressione nel fornice posteriore (grido del douglas) dovuta alla raccolta di sangue e ai fenomeni

reattivi dovuti ad esso nella tasca del douglas);

• Tumescenza annessiale monolaterale dolente e a volte pulsante;

• Test di gravidanza positivo.

ECOGRAFIA TRANSVAGINALE

• Utero aumentato di volume;

• Assenza della camera ovulare in utero;

• Una tuba aumentata di diametro;

• Presenza di echi embrionali a livello della dilatazione tubarica ma non di attivita’ cardiaca fetale;

46

• Presenza di una falda liquida / corpuscolata nel douglas

ROTTURA DI TUBA GRAVIDA

SINTOMATOLOGIA

• Dolore acutissimo ad insorgenza improvvisa (colpo di pugnale) che si accompagna quasi sempre a lipotimia;

• Il dolore inizialmente e’ localizzato in fossa iliaca corrispondente alla sede della gravidanza ma viene presto riferito a

tutto l’addome;

• Spesso al momento della prima crisi dolorosa non ci sono perdite ematiche genitali;

• Rapido aggravamento del quadro clinico per comparsa di emoperitoneo;

• Segni di shock per emorragia peritoneale (ipotensione, tachicardia, sudorazione fredda, contrattura addominale di difesa,

meteorismo, assenza di peristalsi).

ESAME OBIETTIVO

• Utero aumentato di volume;

• Tumefazione annessiale (nella tuba