Fegato, clinica e patologie: Appunti di Biochimica

deve prima scogliere il legame con l'albumina usando dei solventi inorganici. Per questo motivo nei test di

laboratorio è usata la terminologia di bilirubina diretta e indiretta. La diretta è quella che reagisce direttamente

coi sali di diazonio,dunque è quella coniugata, mentre la indiretta è quella che deve essere prima trattata coi

solventi inorganici prima di reagire coi sali,e quindi è quella legata all'albumina e dunque la non coniugata.

REAZIONE DI VAN DEN BERGH DIRETTA: sali di diazonio+bilirubina=composti azoici colorati

REAZIONE DI VAN DEN BERGH INDIRETTA: solvente organico+ bil/alb=sali di diazonio

+bilirubina=composti azoici colorati.

Quando le concentrazioni ematiche di bilirubina superano il valore di 1mg/dl vuol dire che c'è una

iperbilirubinemia. Le cause principali di iperbilirubinemia possono essere un'emolisi dei globuli rossi e dunque

enorme produzione di emoglobina che il fegato non riesce a smaltire,oppure il fegato non funziona e quindi la

bilirubina non può essere coniugata e di conseguenza non può essere eliminata, ed infine altra causa può essere

che il fegato ha coniugata la bilirubina per eliminarla,però c'è un'ostruzione delle vie biliari e quindi la bilirubina

non può essere eliminata. La bilirubinemia aumentata può interessare la bilirubina coniugata,totale o non

coniugata. Un aumento della bilirubina non coniugata deriva da un aumento della frammentazione

dell'emoglobina, un difetto di captazione dell'emoglobina all'interno del fegato e quindi la cellula epatica non

riesce a far entrare all'interno la bilirubina per coniugarla,oppure da un difetto dell'enzima glucuroniltransferasi

che trasforma la bilirubina non coniugata in bilirubina coniugata. Dunque se i problemi si verificano prima della

coniugazione, la bilirubinemia riguarda quella diretta. Un aumento di bilirubina coniugata quando la bilirubina

ha subito la sua reazione di coniugazione epatica,ma il sistema biliare è alterato e non permette l'escrezione della

bilirubina in urobilinogeno e stercobilinogeno. Il difetto di escrezione nei canalicoli biliari o l'ostruzione delle

vie biliari vere e proprie per colestasi intra-extraepatica sono dunque la cause della bilirubinemia coniugata.

Infine la bilirubina totale aumenta se c'è una malattia epatica generalizzata,quindi sia danno epatocellulare che

danno al sistema biliare. Se la bilirubinemia arriva al valore limite di 2-2.5 mg/dl,vuol dire che la bilirubinemia è

diventata ittero. L'ittero è caratterizzato da una colorazione gialla di cute,annessi cutanei,sclere delle mucose,

dovuta al fatto che la bilirubina,essendo un pigmento,quando si accumula in un tessuto fornisce colorazione.

L'ittero non è una patologia, ma un sintomo della patologia per cui dosando la bilirubina si deve capire qual'è la

causa dell'ittero,poiché ci sono molteplici cause. L'ittero può essere sia di natura pre-epatica (dovuto e iper-

produzione di bilirubina),sia di natura epatica (lesioni del fegato che compromettono il metabolismo epatico

della bilirubina)che infine di natura post-epatica (provocati da ostruzione delle vie biliari come il calcolo). Esista

anche una classificazione fisiopatologica degli itteri ovvero:itteri per aumentata produzione di bilirubina(dovuto

ad eccessiva emolisi o eritropoiesi inefficace),itteri congeniti(presenti fin dalla nascita) e itteri acquisiti(dovuti da

diminuzione del trasporto per farmaci o epatiti,da difetti di coniugazione per farmaci,cirrosi o allattamento,

oppure dovuto da difetti di escrezione per cirrosi o blocco delle vie biliari da parte di calcoli). Altro modo molto

semplice di classificare gli itteri è considerare la coniugazione della bilirubina e dal punto di vista di laboratorio

è quella che ci interessa di più. In tal modo parliamo di ittero da bilirubina non coniugata se la causa

dell'aumento di bilirubina è pre-epatica,se invece aumenta la bilirubina diretta vuol dire che l'ittero è dovuto alla

bilirubina non coniugata. L'ittero da bilirubina non coniugata è causato da iperproduzione di bilirubina,difetti di

captazione a livello epatico e difetti di coniugazione,e soprattutto riguarda la bilirubina legata all'albumina, e

questa è la più pericolosa perché si accumula nelle cellule del sistema nervoso e dà origine a tutta una serie di

sintomi sistemici come prurito,colorazione gialla ecc.. Invece quando abbiamo aumento di bilirubina coniugata,

dovuta ad alterata escrezione epatica,disordini familiari ereditari o acquisiti,ritroveremo delle urine molto scure

perchè questa è la bilirubina che passa nelle urine dato che non è legata all'albumina. La prova indiretta e più

importante per una diagnosi e la valutazione della bilirubina nelle urine perché se aumenta la bilirubina nelle

urine,questa sarà la bilirubina coniugata e di conseguenza il danno sarà di tipo post-epatico dunque il fegato sta

bene perché la coniugazione l'ha effettuata. Invece l'assenza di bilirubina nelle urine può essere causato da un

origine pre-epatica come alterazioni nel metabolismo dei globuli rossi. Volendo riassumere partiamo dell'ittero

pre-epatico,esso avrà aumento di bilirubina non coniugata ed è principalmente causato da emolisi eccessiva dei

globuli rossi. L'ittero epatocellulare invece è causato da un fattore epatico,e interessa ancora bilirubina non

coniugata. Infine ittero post-epatico,che riguarda aumento di bilirubina coniugata,con problemi al sistema biliare

come calcoli,metastasi ecc..

Ora parliamo dei MARCATORI DI CITOLISI:ci permettono di capire se l'epatocita ha subito un danno o meno.

Tra questi marcatori abbiamo le transaminasi,che più precisamente sono delle aminotrasferasi, e si dividono in

aspartato aminotrasferasi(AST) e in alanina aminotrasferasi(ALT). I loro valori di riferimento sono simili ovvero

AST-UOMO=10-45 UI/l(unità internazionale/litro)-DONNA= 5-30 UI/l mentre ALT-UOMO=10-40 UI/l-

DONNA=5-35 UI/l. Quello che si valuta è di quante volte rispetto al valore di riferimento è aumentato il valore

delle transaminasi(aumento di 10 volte,15 volte ecc..). Le transaminasi non hanno una specificità d'organo,in

particolare ALT è presente soprattutto nel fegato e AST nel cuore. Per svolgere bene il loro lavoro devono essere

localizzati nella cellula,per cui se li ritroviamo in circolo vuol dire che la cellula ha subito un danno e

rompendosi ha riversato nel circolo ematico tutto ciò che conteneva tra cui le transaminasi,per cui i valori di

transaminasi saranno altissimi(lo stesso avviene per le troponine nell'infarto del miocardio). AST ha presenza sia

citoplasmatica che mitocondriale dunque può farci capire quanto la cellula è danneggiata, perché se oltre alle

AST citoplasmatiche ci sono anche quelle mitocondriali vuol dire che il danno è così grave da aver rotto anche

gli organelli intracellulari. ALT invece ha solo localizzazione citoplasmatica.

ESEMPI DI CASI CLINICI

1.Paziente con aumento del volume epatico,dolori.....si fanno le transaminasi...il paziente però ha preso farmaci

epatotossici. Le transaminasi sono aumentate dunque è epatite tossica da farmaci.

2. Il paziente non assume farmaci e ha le transaminasi aumentate....le AST sono molto aumentate,ma le

ALT(prettamente nel fegato) sono negative.....ciò vuol dire che il danno non è epatico ma sarà di tipo cardiaco o

muscolare.

3. Aumentano sia AST che ALT......sicuramente danno epatico...si va avanti con altri esami specialistici per

capire il specifico danno epatico.

Altro indice di citolisi è la lattico deidrogenasi LDH che catalizza la conversione del lattato in piruvato

all'interno del fegato,è tetramerico formato dall'associazione di 4 subunità di 2 diversi tipi,H(heart) e M(muscle).

È presente in tutte le cellule e ha 5 isoforme le quali hanno diversa localizzazione d'organo,nel fegato ci sono le

isoforme 4 e 5 per cui è su di esse che dobbiamo concentrarci. Dunque la cosa intelligente non è dosare tutta la

lattato deidrogenasi ma le isoforme 4 e 5 in modo tale da avere da subito un orientamento diagnostico più

preciso. Dei falsi positivi possono derivare da infarto del miocardio o citolisi muscolare(mai transaminasi dopo

intenso sforzo fisico). Valori molto elevati delle transaminasi fanno pensare a grave danno cellulare di molti

epatociti e dunque rilascio in circolo delle transaminasi,e dunque epatite virale o tossica. Valori moderatamente

elevati derivano da forme indirette di danno cellulare come colestasi(accumulo di bile nel fegato perché non può

fuoriuscire,dunque accumulo di sostanza tossiche che danneggiano l'epatocita),ostruzioni. Valori normali e

lievemente alterati derivano da altri danni che non sono di natura epatocitaria ma derivano dall'esterno come un

infiltrazione neoplastica.

Valori molto elevati (>20 volte i val. di riferimento)=Epatite virale e Epatite tossica

Valori moderatamente elevati (3-10 volte i val. di riferimento)= Infarto miocardico,Colestasi

intraepatica,Epatite nella mononucleosi,Ostruzione dei dotti biliari extraepatici,Epatite cronica attiva

Valori normali o lievemente aumentati (3 volte i val. di riferimento)= Cirrosi biliare da abuso di alcol,

Infiltrazione neoplastica,Steatosi epatica da abuso di alcol,Pancreatite

vedremo i marcatori di colestasi e quelli di protidosintesi. Che cos’è la colestasi? La condizione in cui la bile,

che viene prodotta dal fegato e viene convogliata nel dotto biliare comune anche dalla colecisti verso il duodeno,

in una particolare condizione cioè quando c’è qualcosa che non permette questo passaggio ci troviamo in una

condizione che definiamo colestasi. C’è qualcosa che impedisce il corretto ricircolo della bile. La colestasi si

traduce in una vera e propria sindrome, cioè in tutta una serie di manifestazione di sintomi clinici e di alterazioni

di laboratorio correlate. La colestasi deriva da un’interferenza con il flusso biliare che si verifica sia a livello

intraepatico che a livello extraepatico. Quindi qualsiasi cosa che interferisce con il corretto flusso biliare, sia il

fegato stesso (perché magari da fuori schiaccia i canalicoli biliari) oppure qualcosa all’esterno del fegato,

provoca colestasi. La bile, che normalmente fa il suo decorso, in questo caso si accumula a livello locale

cellulare e, dato che la funzione della bile è quella di emulsionare gli acidi grassi, in caso di colestasi succede

che da un lato se la bile non va a finire nell’intestino e quindi non riesce ad esplicare la sua funzione avremo un

difetto di demolizione degli acidi grassi e dall’altro avremo un eccesso della bile a livello locale cioè nelle

cellule epatiche. Le due cause principali di colestasi extraepatica possono essere un calcolo che si va ad

accumulare nei dotti biliari più grandi o nella colecisti e da qui va a finire poi nel coledoco oppure un fattore che

comprime dall’esterno i dotti come ad es. un tumore de pancreas o delle vie biliari. La comprensione ab

estrinseco sarebbe ad es. quando un soggetto ha avuto un incidente stradale c’è un’emorragia molto grande che

va a comprimere dall’esterno, oppure una la presenza di una massa tumorale quindi qualcosa che dall’esterno

comprime un organo. Per le cause di colestasi intraepatica sono interessati i dotti che vanno a diramare tra gli

epatociti che sono quelli della triade portale. Mentre le cause extraepatiche sono anche “grossolane”, per quelle

intraepatiche dobbiamo riferirci a cause più sottili come ad es. alterazioni metaboliche del fegato stesso o delle

vie biliari. Quindi sono cause più collegate alla funzionalità del fegato vera e propria. Quindi quali sono le

principali conseguenze che andiamo a valutare anche da un punto di vista metabolico nel fegato in caso di

colestasi intraepatica? Si valuta il danno a livello epatico ma siccome stiamo parlando di un’alterazione molto

correlata all’anatomia e alla fisiologia del fegato succederà anche che alcune delle funzioni del fegato come

quella di metabolizzare lipidi saranno gravemente danneggiate. Si avrà un malassorbimento di lipidi e vitamine

liposolubili. Non è da trascurare l’azione tossica dei sali biliari stessi che invece di avere il loro decorso si

andranno ad accumulare all’interno dell’organismo e creeranno dei danni. Visto che sono sostanze che in casi

normali vengono eliminate, se questo non succede si ha un danno a livello renale perché è lì che maggiormente

si vanno ad accumulare. Abbiamo due possibili marcatori di danno col estatico: la fosfatasi alcalina (FA) e la

gamma glutamiltranspeptidasi (GGT). La FA è un marcatore aspecifico. È per eccellenza un marcatore delle

cellule che un metabolismo molto attivo quindi fegato, osso, mucosa intestinale e placenta. V.R. nel’adulto:

50-190 UI/L. Esistono delle isoforme:

FA tessuto specifico: ci dà informazioni sul metabolismo epatico e su quello osseo.

• FA intestinale per noi non è un marcatore specifico.

• FA placentare si va a dosa in gravidanza

•

Come per le transaminasi,, aumenta nel siero di 10 volte i valori di riferimento, ma sono più correlate

all’ostruzione delle vie biliari a causa di una neoplasia; un aumento da 3 a 10 volte i V.R. è dato da un’ostruzione

dei dotti biliari extraepatici dovuti soprattutto ad una calcolosi (cause di gravità media); una concentrazione

normale o lievemente aumentata fa pensare ad un’epatite virale o un’epatite cronica in fase di riacutizzazione.

Essendo un enzima aspecifico è bene inserire l’indagine della FA insieme ad altri marcatori.

La GGT è espressa soprattutto da fegato e reni. Questo non aggiunge molte altre informazioni rispetto a quelle

che abbiamo dalla FA però è importante valutarla “per sottrazione” cioè, siccome non è espressa dal tessuto

osseo (al contrario della FA), si può fare una diagnosi differenziale. Si possono quindi orientare ulteriori studi sia

biochimici che strumentali verso patologie ossee se per es. la FA è aumentata e la GGT no, oppure ci orientiamo

verso patologie epatiche se abbiamo un aumento di entrambi.

Quindi ci orientiamo verso un danno di tipo ostruttivo cioè verso una possibile colestasi quindi si vanno ad

approfondire le indagini con un’ecografia o una TAC per capire se il danno è interno o extraepatico. Se abbiamo

dei dotti dilatati ci troviamo ad avere dei calcoli che hanno dilatato a monte il coledoco; se invece avremo dei

dotti non dilatati dobbiamo considerare la cirrosi biliare che è un’infiammazione che coinvolge solo la punta dei

dotti biliari. La cosa da ricordare è che la GGT non aggiunge informazioni particolari sul fegato, ma può aiutare

per sottrazione a dare maggiore importanza al dato della FA che essendo aspecifico aumenta sia in patologie

correlate al fegato che in patologie ossee. La GGT è un enzima di induzione. Non sempre gli enzimi sono

prodotti in maniera lineare come quantità. Ci sono alcuni enzimi che sono prodotti in quantità maggiore in

risposta ad alcuni stimoli. Per quanto riguarda la GGT questi stimoli sono i farmaci o l’alcol. Quindi questi

marcatori della colestasi si positivizzano in presenza di calcoli, tumore del fegato (alterazione intraepatica),

neoplasia delle vie biliari o cause extraepatiche (tumori della testa del pancreas). Falso positivo della GGT può

essere l’alcolismo mentre per la FA la gravidanza o alterazioni del metabolismo osseo. Come si manifesta la

sindrome colestatica? Il primo sintomo è il prurito dovuto all’accumulo di sali biliari, ittero e malassorbimento

degli acidi grassi, sindrome emorragica, (in quanto il fegato è correlato al meccanismo della vitamina K e delle

vitamine liposolubili. Andando a mancare i Sali biliari molte di queste sostanze liposolubili vengono perse e di

conseguenza viene intaccato anche il sistema della coagulazione), astenia. Da un punto di vista di laboratorio

avremo iperbilirubinemia, aumento FA, aumento GGT, aumento in circolo di sali biliari. Marcatori di

protidosintesi: valutano la capacità del fegato di sintetizzare proteine. La maggior parte delle proteine (tranne Ig

e alcune come il Fattore VIII) sono di origine epatica. Un quarto della sintesi delle proteine è rappresentato

dall’albumina. Già valutando solo l’albumina abbiamo una grossa informazione sulle capacità sintetiche del

fegato. Fondamentalmente il fegato ha un rapporto molto stretto con le proteine dato dal fatto che il fegato è il

laboratorio chimico dell’organismo e di conseguenza tra le sue funzioni maggiori ci sono quelle di deposito di

proteine, immissione in circolo di AA, sintesi delle proteine plasmatiche e reazioni di transaminazione. Ha anche

la funzione di metabolizzare cioè rendere più semplice l’assorbimento di alcune macromolecole ad opera dei

suoi enzimi idrolitici. Quindi tra le altre funzioni abbiamo idrolisi di macromolecole proteiche e gli aa sono

disponibili per essere assorbiti. Quindi da un lato costruzione di nuove proteine e dall’altro demolizione. In caso

di epatopatia la prima cosa di cui ci renderemo conto è che avremo una carenza di ATP perché la demolizione di

macromolecole porterà alla liberazione di energia. L’ATP in questo caso non sarà più prodotto. D’altro canto

però l’ammoniaca si accumulerà all’interno dell’organismo e a lungo andare porta a tossicità soprattutto del