Riassunto esame Fattori di rischio, prof. Schimmenti, libro consigliato CD:0-3R Classificazione diagnostica della salute mentale e dei disturbi di sviluppo nell'infanzia

Introduzione

Il processo diagnostico e la formulazione clinica

Per il clinico, il processo diagnostico è continuo. La diagnosi non si basa su un’unica “istantanea” dei sintomi, ma piuttosto su una raccolta di informazioni nel tempo, in modo da comprendere più sfaccettature del problema, e anche i cambiamenti nell’adattamento e nello sviluppo che si manifestano in situazioni diverse e in diversi contesti. Del processo diagnostico fanno parte due aspetti: la classificazione dei disturbi e la valutazione degli individui. Noi classifichiamo i disturbi, non le persone.

Essenzialmente, classifichiamo i disturbi, affinché i professionisti possano comunicare chiaramente circa le sindromi descrittive. I clinici possono così collegare le loro osservazioni alle nuove conoscenze relative all’eziologia, alla patogenesi, alla storia naturale del disturbo e alle aspettative connesse con il trattamento. L’utilizzo del linguaggio comune di un sistema di classificazione diagnostica facilita il legame degli individui con i servizi e quindi può facilitare lo sviluppo di appropriati sistemi di cura della salute mentale.

La valutazione dei soggetti, tuttavia precede necessariamente la classificazione. Valutazione e classificazione sono entrambi strumenti della formulazione clinica. La formulazione clinica implica l’integrazione di più osservazioni dirette e fonti di informazione circa il soggetto, all’interno di uno schema diagnostico globale, così da guidare il clinico su come procedere successivamente.

È importante notare che, poiché i sistemi di classificazione del DSM e dell’ICD si sono evoluti verso la multiassialità, i clinici li hanno utilizzati non solo per la classificazione dei disturbi ma anche come guida per la valutazione e la formulazione clinica. I primi tre assi di questi sistemi hanno a che fare con la classificazione dei disturbi, mentre il quarto e il quinto asse hanno a che fare con la valutazione del soggetto nel contesto in cui vive. La CD:0-3 e la CD:0-3R seguono uno schema multiassiale analogo. Nella CD:0-3R l’Asse I (Disturbi clinici), l’Asse II (Classificazione della relazione), l’Asse III (Disturbi e condizioni mediche e dello sviluppo) trattano la classificazione dei disturbi. L’Asse IV (Agenti psicosociali di stress) e l’Asse V (Funzionamento Emotivo e Sociale) riflettono la valutazione del soggetto nel contesto in cui vive.

Formulazione clinica nell'infanzia

Nel discutere la formulazione clinica nell’infanzia, gli autori della CD:0-3 hanno fatto due osservazioni chiave:

• La valutazione e la classificazione diagnostica sono guidate dalla consapevolezza che ogni bambino è caratterizzato da una propria modalità di sviluppo e che esistono differenze individuali nelle capacità motorie, sensoriali, linguistiche, cognitive, affettive, nonché nei pattern di interazione.
• Tutti i bambini partecipano attivamente fin dalla nascita alle relazioni. Le relazioni più significative per la maggior parte dei bambini sono quelle che si sviluppano all’interno della famiglia, che a loro volta è parte di una comunità più estesa e di un sistema culturale.

Ogni intervento o programma di trattamento dovrebbe essere basato su una comprensione più completa possibile del bambino e delle sue relazioni. Ogni clinico, il cui compito è quello di effettuare una valutazione diagnostica completa del bambino e una pianificazione appropriata del programma di intervento, deve prendere in considerazione tutte le aree rilevanti del funzionamento del bambino. Da solo o con un’equipe di colleghi, il clinico deve applicare le conoscenze più attuali relative a ciascuna area del funzionamento e valutare sia i punti di forza che di vulnerabilità del bambino e della sua famiglia.

Un clinico o un’equipe hanno bisogno di un certo numero di incontri per capire come procede lo sviluppo del bambino in ogni area del funzionamento. La sola raccolta anamnestica, effettuata con i genitori o altri caregiver circa ciascuna area, può essere appropriata per uno screening, ma non per una valutazione completa. Una valutazione completa richiede minimo da tre a cinque incontri di 45 o più minuti ciascuno.

Valutazione completa

Una valutazione completa comprende:

• Intervista ai genitori sulla storia dello sviluppo del bambino;
• Osservazione diretta del funzionamento familiare - per esempio, dinamiche familiari e genitoriali, relazione caregiver-bambino e pattern di interazione;
• Acquisizione di informazioni sulle caratteristiche individuali del bambino, il linguaggio, il livello cognitivo e l’espressione dell’affettività attraverso l’osservazione diretta e la raccolta anamnestica;
• Valutazione della reattività e processazione sensoriale, del tono motorio e della capacità di pianificazione motoria.

In aggiunta all’osservazione dei disturbi clinici, i risultati derivanti da una valutazione esaustiva dovrebbero fornire nozioni preliminari relativamente a:

• La natura dei punti di forza e di debolezza del bambino, inclusi il livello delle capacità globali di adattamento e di funzionamento nelle principali aree dello sviluppo (socio-emotivo, relazionale, cognitivo, linguistico, sensoriale e motorio), paragonati ai livelli evolutivi attesi per l’età.
• Il contributo relativo di ciascuna delle diverse aree valutate (relazioni familiari, pattern di interazione, fattori di stress, e pattern costituzionali e maturativi) alle competenze e alle difficoltà del bambino;
• Un trattamento globale o un piano di intervento preventivo collegato ai due punti precedenti.

La CD:0-3R conferma il sistema di classificazione multiassiale che è stato così utile nella formulazione clinica. L’utilizzo del sistema multiassiale per la formulazione clinica focalizza l’attenzione del clinico sui fattori che possono contribuire alle difficoltà dei bambini, alle loro spinte verso l’adattamento, e ad altre aree del funzionamento per le quali può essere necessario un intervento.

Asse I - Disturbi clinici

100. Disturbo Post-Traumatico da Stress

Il Disturbo Post-Traumatico da Stress descrive un pattern di sintomi che possono mostrare i bambini che hanno sperimentato un singolo evento traumatico, una serie di eventi traumatici tra loro collegati, o situazioni di stress croniche e persistenti. Il bambino può aver direttamente sperimentato o essere stato testimone di un singolo evento o di più eventi relativi a una, temuta o reale, morte o grave lesione fisica del bambino o di altri, o di una minaccia all’integrità psicologica o fisica del bambino stesso o di altri.

Il trauma può essere un evento improvviso e inaspettato (ad esempio, un incidente automobilistico, un terremoto, un attacco terrorista, una sparatoria, un attacco da parte di un animale), una serie di eventi collegati (ad esempio incursioni aeree ripetute), o una situazione persistente (ad esempio, maltrattamenti continui sul bambino o abuso sessuale). Soprattutto in caso di grave trauma, come per esempio lesioni che mettono in pericolo la vita del bambino o di un membro della famiglia, è importante porre immediatamente la diagnosi e intraprendere un lavoro con il bambino e la famiglia se i sintomi del bambino interferiscono con il suo funzionamento nella vita quotidiana e se persistono da almeno un mese.

I sintomi del bambino debbono essere compresi tenendo conto del contesto del trauma, delle caratteristiche di temperamento e di personalità del bambino, e della capacità del genitore di aiutare il bambino a farvi fronte e di offrirgli un senso di protezione e sicurezza. Il clinico, per comprendere i sintomi del bambino, deve valutare il suo livello di sviluppo. In alcuni casi, le memorie del trauma che i bambini riportano, o agiscono, possono subire delle modifiche come effetto del tentativo da parte del bambino di rielaborare il trauma.

La diagnosi di Disturbo Post-Traumatico da Stress richiede che tutti i cinque criteri seguenti siano presenti:

1. Il bambino è stato esposto a un evento traumatico.
2. Il bambino mostra in modo evidente di rivivere l’evento (o gli eventi) traumatici attraverso almeno uno dei seguenti sintomi:
• Gioco post-traumatico - cioè un gioco che rappresenta la messa in atto di alcuni aspetti del trauma, è condotto in modo compulsivo, è incapace di alleviare l’ansia, è letterale e meno elaborato e immaginativo del solito.
• Ritorno ricorrente e intrusivo dell’evento traumatico al di fuori del contesto di gioco - e cioè affermazioni o domande ripetitive relative all’evento.
• Incubi ripetuti, il cui contenuto può essere o non essere collegato all’evento traumatico.
• Stato di stress con componenti vegetative, espresso attraverso il linguaggio o il comportamento, nel momento in cui è esposto a situazioni che ricordano il trauma.
• Ricorrenti episodi di flashback o dissociazione - cioè riproduzione dell’evento senza che il bambino sia consapevole della provenienza delle idee.
3. Il bambino sperimenta una paralisi della responsività o una interferenza a livello del momento evolutivo. La paralisi o il problema di sviluppo compaiono o si intensificano dopo il trauma e si manifestano attraverso almeno uno dei seguenti sintomi:
• Aumentato ritiro sociale.
• Ristretta gamma di affetti.
• Importante diminuzione dell’interesse o della partecipazione ad attività significative, incluso il gioco, le interazioni sociali e le routine quotidiane.
• Tentativi di evitare attività, luoghi, o persone che suscitano il ricordo del trauma, incluso gli sforzi di evitare pensieri, sentimenti, e argomenti associati al trauma.
4. Dopo l’evento traumatico, il bambino può manifestare sintomi di aumentato arousal. ALMENO DUE dei seguenti sintomi debbono essere presenti:
• Difficoltà a andare a letto, proteste per coricarsi, difficoltà d’addormentamento, risvegli notturni.
• Difficoltà di concentrazione.
• Ipervigilanza.
• Risposte di sussulto esagerate.
• Aumentata irritabilità, scoppi di rabbia o di estrema confusione, o attacchi di collera.
5. Tale costellazione di sintomi persiste per almeno 1 mese.

Caratteristiche associate: i bambini piccoli che hanno sperimentato un evento traumatico, possono temporaneamente perdere i livelli di sviluppo precedentemente acquisiti. Può comparire aggressività. Possono rendersi evidenti paure non presenti prima del trauma, incluse ansia di separazione, paura di andare in bagno da solo, paura del buio. Possono inoltre manifestarsi comportamenti sessuali e aggressivi non appropriati all’età del bambino.

150. Disturbo da Deprivazione/Maltrattamento

Questo disturbo si verifica in un contesto di deprivazione o di maltrattamento, incluso una persistente e grave trascuratezza genitoriale o un documentato abuso fisico o psicologico. Il disturbo si può sviluppare quando un bambino ha limitate opportunità di stabilire attaccamenti selettivi, a causa di cambiamenti frequenti dei caregiver primari o della indisponibilità di una figura di attaccamento, come si può osservare nei bambini istituzionalizzati. Il disturbo si può anche verificare quando i bambini sono seriamente trascurati (per esempio da genitori che sono gravemente depressi o che fanno uso di sostanze).

È importante sottolineare che non tutti i bambini trascurati o abusati svilupperanno tale disturbo; la maggior parte non lo mostrerà. Inoltre, alcuni bambini possono evidenziare sintomi del Disturbo da Deprivazione/Maltrattamento, pur non essendo al momento della consultazione privi di un caregiver disponibile. Il clinico, nel processo di valutazione dell’ambiente attuale di accudimento di un bambino che ha sperimentato deprivazione o maltrattamento, dovrebbe caratterizzare l’attuale relazione di accudimento e registrare i fattori di stress psicosociale e ambientale.

Il Disturbo da Deprivazione/Maltrattamento è caratterizzato da comportamenti d’attaccamento notevolmente disturbati e inappropriati al livello di sviluppo, in cui il bambino raramente o in misura minima si rivolge in modo preferenziale a una figura di attaccamento per la ricerca di conforto, sostegno, protezione e nutrimento. I ricercatori hanno identificato tre pattern del disturbo ed un criterio di esclusione:

1. Pattern inibito o emotivamente ritirato: il bambino dirige minimi comportamenti di attaccamento verso i caregiver. Questo pattern richiede che si verifichino almeno tre dei seguenti comportamenti:
• Rara o minima ricerca di conforto in situazioni di angoscia.
• Minima risposta al conforto che viene offerto per alleviare l’angoscia.
• Limitati affetti positivi e livelli eccessivi di irritabilità, tristezza o paura.
• Ridotta o assente reciprocità sociale ed emotiva.
2. Pattern indiscriminate o disinibita: il bambino dirige i comportamenti di attaccamento in modo non selettivo. La classificazione di questo pattern richiede che siano presenti almeno due dei seguenti comportamenti:
• Comportamento iperfamiliare e ridotta o assente reticenza nei confronti di adulti non familiari.
• Difetto, persino in contesti non familiari, del controllo all’indietro con il caregiver dopo essersi allontanato.
• Propensione a uscire con un adulto non familiare senza alcuna o la minima esitazione.
3. Pattern misto: tale pattern richiede due o più criteri sia del tipo 1 che del tipo 2 sopra descritti.
4. Prima di porre diagnosi di Disturbo da Deprivazione/Maltrattamento, il clinico dovrebbe essere sicuro che i sintomi non siano espressione di un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo (DPS): criterio di esclusione.

Caratteristiche associate: in alcune circostanze insolite, il Disturbo da Deprivazione/Maltrattamento può essere associato a ritardi di accrescimento o altri disturbi della crescita, che dovrebbero essere codificati separatamente sull’Asse II.

200. Disturbi Affettivi

I Disturbi affettivi riflettono la difficoltà del bambino nella regolazione degli affetti, incluso umore depresso, ansia/paura, e rabbia. Nel considerare i Disturbi affettivi, il clinico deve valutare se i sintomi sono generalizzati a diversi contesti e relazioni o se sono specifici di una particolare situazione o relazione.

210. Reazione Prolungata a Perdita/Dolore

La perdita di un caregiver primario, in particolar modo di un genitore, rappresenta quasi sempre per i bambini un serio fattore di stress. La maggior parte dei bambini piccoli non possiede le risorse emotive e cognitive per far fronte a una perdita di tale entità. Inoltre, se gli altri caregiver del bambino che sta provando dolore stanno anche loro soffrendo, possono non avere sufficienti risorse emotive per rispondere adeguatamente al bisogno del bambino di essere sostenuto.

Le manifestazioni di questo disturbo possono includere qualsiasi stadio della sequenza di protesta, disperazione, distacco. La diagnosi di Reazione Prolungata a Perdita/Dolore richiede che siano presenti TUTTI I TRE CRITERI seguenti:

1. Il bambino manifesta ALMENO TRE dei seguenti otto sintomi:
• Il bambino piange, chiama e cerca il genitore assente.
• Il bambino rifiuta i tentativi di coloro che tentano di consolarlo.
• Il bambino mostra un atteggiamento di ritiro emotivo, evidenziato da letargia, espressione facciale triste, mancanza di interesse per attività proprie della sua età.
• L’alimentazione è disturbata.
• Il sonno è disturbato.
• Il bambino può manifestare arresto dello sviluppo, regressione, o perdita dei livelli di sviluppo precedentemente acquisiti.
• Il bambino manifesta una riduzione della gamma di affetti.
• Di fronte ai fattori che ricordano la perdita, il bambino mostra una reazione francamente disturbata come ad esempio:
• Distacco, compreso indifferenza di fronte a ciò che può ricordare un genitore, quali una fotografia o quando ne viene nominato il nome.
• “Perdita di memoria" selettiva, compreso apparente mancanza di riconoscimento di ciò che ricorda il genitore.
• Estrema sensibilità a ogni elemento che ricorda il genitore, incluso un’angoscia acuta quando un oggetto che apparteneva al genitore viene toccato o portato via da un’altra persona.
• Forte reazione emotiva di fronte a temi che, anche lontanamente, si collegano alla perdita o alla separazione.
2. Si registra un cambiamento nel funzionamento del bambino dopo la perdita.
3. I sintomi devono essere presenti per la maggior parte del giorno, per la maggior parte dei giorni, per un periodo di ALMENO 2 SETTIMANE.

220. Disturbi d'Ansia nel bambino

Nel tentativo di identificare i disturbi d’ansia nei bambini vanno considerate le seguenti difficoltà:

• Definire la differenza tra ansia o paura fisiologiche per lo sviluppo, e ansia eccessiva e inappropriata alla fase evolutiva che può essere associata a un disturbo d’ansia.
• Identificare la differenza tra le caratteristiche di un temperamento ansioso e un disturbo d’ansia. Una non esigua minoranza di bambini può essere caratterizzata da ‘inibizione comportamentale’, e rispondere a nuove persone, situazioni, e oggetti con paura e ritiro.
• Difficoltà nel valutare l’ansia nei bambini piccoli, a causa delle loro limitate capacità verbali e cognitive. Persino bambini di 3 anni di età possono non condividere le loro preoccupazioni e paure con i genitori o altri adulti.

Qui di seguito vengono presentate le caratteristiche generali richieste per la diagnosi di un qualunque disturbo d’ansia e i criteri diagnostici per specifici disturbi d’ansia. Tali criteri sono un adattamento dei criteri esposti nel DSM—IV-TR (2000) e nei RDC-PA (2003) e sono applicabili a bambini di età pari o superiore ai due anni.

Caratteristiche generali di tutti i disturbi d’ansia: l’ansia o la paura di ciascun specifico disturbo d’ansia, per poter essere considerate un sintomo possibile di un disturbo d’ansia specifico devono presentare tutti i seguenti criteri:

• Causare angoscia nel bambino, portarlo a evitare attività o situazioni che scatenano l’ansia.