Riassunto esame Fattori di rischio, prof. Schimmenti, libro consigliato CD:0-3R Classificazione diagnostica della salute mentale e dei disturbi di sviluppo nell'infanzia

ASSE II CLASSIFICAZIONE DELLA RELAZIONE

La comprensione della qualità della relazione genitore-bambino è una parte obbligatoria nello

sviluppo di un sistema diagnostico dei bambini piccoli. Le relazioni primarie - come quelle che si

stabiliscono tra il bambino piccolo e gli adulti della famiglia che si assumono la responsabilità della

sua cura e del suo benessere - forniscono i bambini di quel supporto individualizzato di cui hanno

necessità per uno sviluppo sano. All’interno di queste prime relazioni il bambino si costruisce un

senso di ciò che ci si può aspettare e di ciò che é possibile nelle relazioni con gli altri. Il bambino

sviluppa le abilità e scopre le motivazioni per l’iniziativa sociale, la reciprocità e la cooperazione.

Nelle ripetute interazioni con caregiver emotivamente disponibili, il bambino inizia a sviluppare la

capacità per una regolazione e un autocontrollo autonomi delle emozioni. Quando un disturbo della

relazione esiste, questo é specifico di una relazione. Il clinico dovrebbe considerare e

concettualizzare le relazioni primarie come entità da valutare, e, quando necessario, da

diagnosticare. Un clinico esperto può utilizzare i concetti e i parametri dell’Asse II per formulare e

focalizzare gli interventi sul bambino, sull’adulto e sulla loro relazione. Nella valutazione della

relazione genitore-bambino, il clinico deve considerare i molteplici aspetti della dinamica

relazionale, inclusi:

l. Livello di funzionamento globale sia del bambino che del genitore.

2. Livello di angoscia sia del bambino che del genitore.

3. Flessibilità adattativa sia del bambino che del genitore.

4. Livello di conflitto e di capacità di risoluzione tra bambino e genitore.

5. Effetto della qualità della relazione sul processo di sviluppo del bambino.

La PIR-GAS e la RPCL

L’Asse II offre al clinico due strumenti per la valutazione della relazione:

1. La Scala per la valutazione Globale della Relazione Genitore-Bambino (Parent-Infant

Relationship Global Assessment Scale – PIR-GAS) e

2. La Checklist dei Problemi della Relazione (Relationship Problems Checklist - RPCL).

La PIR-GAS consente di esprimere una valutazione della relazione che è presa in considerazione.

La qualità della relazione può situarsi all’interno di un range che va da ben adattata a gravemente

disturbata. Il clinico tipicamente completa la scala al termine di multiple valutazioni cliniche del

problema riportato. I clinici che utilizzano la PIR-GAS dovrebbero ricordare che i problemi

riguardanti la relazione possono o non possono associarsi a comportamenti sintomatici del bambino.

In altre parole, un bambino può manifestare sintomi di un grave disturbo della salute mentale e

avere ancora relazioni adattative e flessibili con i genitori o altri adulti importanti. La diagnosi di

disturbo o difficoltà della relazione viene fatta non solo sulla base del comportamento osservato, ma

anche in base all’esperienza soggettiva del bambino espressa dal genitore durante l’intervista, e in

base all’esperienza soggettiva del bambino espressa per esempio nel gioco. Quando ci si trova in

presenza di difficoltà in una relazione focale, allora il clinico valuterà l’intensità, la frequenza e la

durata delle difficoltà in modo da classificare il problema di relazione come perturbazione, turba o

disturbo. I punteggi della PIR-GAS sono classificati come:

• 81 - 100 Relazione adattata

• 4l - 80 Tratti di un Disturbo della relazione

• 0 - 40 Disturbo della Relazione

Molte relazioni genitore-bambino con punteggio compreso tra 40 e 80 possono mostrare la

tendenza, o avere tratti di un disturbo della relazione che può trarre beneficio da un intervento

terapeutico. Non è necessario conoscere l’eziologia degli attuali problemi della relazione per

utilizzare la scala. I sintomi possono derivare da condizioni relative al bambino, al genitore, allo

specifico e unico ‘incastro’ tra bambino e caregiver, al più ampio contesto sociale o a una diversa

combinazione di questi fattori. Il clinico che capisce quali agenti stressanti stiano compromettendo

la relazione genitore-bambino può compiere un grosso passo avanti circa le origini del problema.

Inoltre, codificare la relazione genitore-bambino sulla PIR-GAS, non implica che la natura attuale e

la qualità della relazione genitori/bambino siano immutabili. I punteggi possono variare nel tempo,

cosi come la qualità della relazione è soggetta a numerosi fattori, sia intrinseci che estrinseci alla

relazione, incluso l’intervento terapeutico. Inoltre, un clinico dovrebbe essere consapevole di come

particolari stadi dello sviluppo del bambino possono interagire in modo sfavorevole con le

esperienze, le aspettative, le richieste di un genitore, andando a produrre disturbi a livello della

relazione genitore-bambino. Questi disturbi possono evolversi o andare incontro a remissione nel

momento in cui il bambino (o il genitore) cambia.

La Checklist dei Problemi della Relazione (RPCL) è stata formulata per aiutare il clinico a

documentare l’esistenza o meno di problemi in una relazione. Essa non costituisce uno strumento

diagnostico. Piuttosto, essa consente al clinico di stabilire il limite entro cui una data relazione

genitore-bambino può essere considerata “ipercoinvolta”, “ipocoinvolta”, “ansioso/tesa” e

“arrabbiata/ostile”. La RPCL elenca anche le condizioni di abuso e di abbandono.

La Scala di Valutazione Globale della Relazione Genitore-Bambmo (PIR-GAS) Codifica

91-100 Ben adattata

Le relazioni genitori/bambino che rientrano in questo range funzionano eccezionalmente bene. Le

interazioni sono piacevoli per entrambi i partner e senza motivi di angoscia. Sono in grado di

adattarsi alle nuove circostanze e sono prive di conflitti, poichè il genitore e il bambino riescono ad

affrontare gli stress della vita quotidiana. La relazione costituisce chiaramente uno stimolo per la

crescita sia del bambino che del genitore.

81-90 Adattata Anche le relazioni di questo tipo funzionano bene, senza alcuna evidenza di essere

un’esperienza stressante per entrambi i partner. Sono caratterizzate da interazioni reciproche e

sincrone, prive di angoscia e sufficientemente adattative. Talvolta i genitori e il bambino possono

essere in conflitto, ma questi non durano più di qualche giorno e si risolvono con un’appropriata

considerazione dello stato di sviluppo del bambino. Il pattern relazionale protegge e promuove lo

sviluppo sia del bambino che del genitore.

71-80 Perturbata Alcuni aspetti del funzionamento globale delle relazioni in questo range possono

essere considerati non ottimali; il bambino e il genitore possono sperimentare un transitorio

momento di angoscia che dura fino al massimo di poche settimane. Tuttavia, la relazione rimane

caratterizzata da flessibilità adattativa. Il disturbo è limitato a un solo aspetto del funzionamento.

Nell’insieme la relazione funziona sufficientemente bene e non impedisce lo sviluppo.

61-70 Significativamente perturbata Le relazioni in questo range di funzionamento appaiono in

qualche modo tese, anche se ancora ampiamente adeguate e soddisfacenti per entrambi i partner. I

conflitti sono limitati a una o due aree problematiche specifiche. L’angoscia o la difficoltà possono

durare per un mese o più. La relazione mantiene una flessibilità adattativa, dal momento che il

genitore e il bambino sembrano in grado di risolvere le sfide attraverso la negoziazione. Il genitore

può essere infastidito dalla perturbazione, ma, di norma, non si preoccupa eccessivamente dei

cambiamenti avvenuti nel pattern di relazione e tende a considerarli come periodi difficili,

prevedibili e passeggeri.

51-60 Angosciata Le relazioni che rientrano in questo range sono più che temporaneamente

problematiche, poiché uno dei partner o entrambi possono provare uno stato di angoscia all’interno

della relazione. Il genitore e il bambino presentano ancora una certa flessibilità e capacità di

adattamento, ma il conflitto può estendersi a molte aree del funzionamento, e la risoluzione é

difficile. La crescita della diade appare bloccata, a meno che il pattern di relazione non migliori. I

caregiver possono preoccuparsi o meno per il pattern relazionale disturbato. Né il bambino né il

genitore mostrano sintomi chiaramente legati al disturbo della relazione.

41-50 Turbata Nella relazione turbata, le capacità adattative iniziano a essere ostacolate dagli

aspetti problematici della relazione. Anche se il pattern disfunzionale non si é ancora del tutto

stabilizzato, non può più essere descritto come transitorio. Lo sviluppo può essere temporaneamente

interrotto.

31-40 Disturbata Le interazioni invariabilmente disfunzionali, soprattutto nel caso in cui siano

associate ad uno stato di angoscia di uno o di entrambi i partner rappresentano il marchio distintivo

delle relazioni compromesse. La maggior parte delle interazioni tra i partner sono conflittuali. È

molto probabile che lo sviluppo del bambino e della relazione genitore-bambino siano influenzati in

modo negativo.

21-30 Gravemente Disturbata Le relazioni che rientrano in questo range sono gravemente

compromesse. Entrambi i partner sono profondamente angosciati dalla relazione stessa. I pattern

disfunzionali di interazione appaiono profondamente radicati. All’occhio dell’osservatore le

interazioni disfunzionali sembrano perdurare da lungo tempo, anche se l’inizio della perturbazione

può essere stato insidioso. In questo tipo di relazione la maggior parte delle interazioni risulta quasi

sempre conflittuale. Lo sviluppo del bambino e della relazione sono chiaramente influenzate in

modo negativo. Inoltre, il bambino può perdere livelli di sviluppo precedentemente acquisiti.

11-20 Grossolanamente Disorganizzata Le relazioni in questo range di funzionamento sono

pericolosamente disorganizzate. Le interazioni sono disturbate cosi frequentemente che il bambino

corre seri pericoli per la sua incolumità fisica.

1-10 Maltrattamento documentato La relazione contiene negligenza documentata e abuso fisico o

sessuale che compromettono in modo significativo lo sviluppo fisico ed emotivo del bambino.

Checklist dei Problemi della Relazione (RPCL)

Prima di utilizzare la checklist, il clinico deve riferirsi all’elenco delle caratteristiche descrittive qui

di seguito presentato. Ciascuna qualità della relazione genitore-bambino viene descritta in termini di

(1) qualità comportamentali caratteristiche, (2) tono affettivo, e (3) coinvolgimento psicologico. Le

caratteristiche elencate, non debbono essere considerate criteri, ma linee guida per la descrizione.

Ipercoinvolta

La relazione è caratterizzata da ipercoinvolgimento fisico o