Farmacoterapia dell'insufficienza cardiaca o scompenso

Farmaco-terapia dell'insufficienza cardiaca o scompenso

Cause

Le cause possono essere molteplici:

• Cardiomiopatia congenita o acquisita
• Malformazione cardiaca
• Insufficienza valvolare acquisita
• Ipertensione non controllata

Pompare costantemente contro una elevata resistenza, scompensa il cuore.

Classificazione e disfunzioni

La classificazione dell'insufficienza cardiaca è quella NYHA.

La disfunzione sistolica è una inadeguatezza di pompa segnalata da una riduzione della FE. Può essere tipica del post-infarto dove c'è stata una perdita di massa cardiaca.

La disfunzione diastolica è una condizione in cui la FE può essere per lungo tempo conservata. Un acronimo che troveremo spesso è HFPEF, cioè insufficienza cardiaca con FE preservata. Quello che cambia è il riempimento diastolico. Possiamo avere dei vari pattern:

• Di alterato rilasciamento diastolico o dei pattern costrittivi, che sono in ordine crescente di gravità. C'è una perdita di elasticità e il pattern costrittivo c'è quando abbiamo un remodeling, per cui esercitiamo una resistenza di tipo costrittivo.

L'insufficienza diastolica è molto più frequente di quanto si pensi. Oggi le conoscenze ci dicono che in assenza di un infarto il vero processo parte dal diastolico e finisce in sistolico.

Clinica

Sintomi

Il paziente ha dei tipici segni e sintomi che però non sono specifici.

Respiratori

Vari tipi di dispnea costituiscono la manifestazione abitualmente dominante del quadro clinico. La dispnea è un disturbo caratterizzato, a un tempo, dalla sensazione del malato di difficoltà a respirare, accompagnata dall'evidenza obiettiva di respiro superficiale e affrettato. In un primo tempo compare per sforzi intensi; in seguito l'attività fisica sufficiente diviene via via minore sino a quando il sintomo compare anche a riposo.

• La dispnea da sforzo è la forma minore, che va valutata secondo il tipo di attività fisica per valutare l'entità dello sforzo che induce dispnea, il modo più semplice è chiedere al paziente quanti gradini è in grado di salire prima che insorga il sintomo.
• La dispnea parossistica o asma cardiaca, compare abitualmente di notte, a riposo e costringe il malato a sedersi o ad alzarsi con "fame d'aria". La cronologia notturna è favorita dal maggiore ritorno venoso di sangue cavale inferiore al cuore e dal riassorbimento di edemi periferici.
• L’ortopnea è la dispnea che costringe il malato a un decubito obbligato tra 60 e 90°. È dovuto alla riduzione del ritorno venoso al torace, con conseguente diminuzione della congestione polmonare e aumento della capacità vitale che si realizza quando il malato si siede.
• L'edema polmonare acuto è una manifestazione importante dell'insufficienza cardiaca: è un edema alveolare, cioè una trasudazione di liquido dai capillari polmonari entro l'alveolo; si realizza in una fase più precoce dell'insufficienza ventricolare sinistra.

Urinari

Il più precoce è la nicturia. Durante la giornata l'attività muscolare allontana ancora di più dal rene il già ridotto flusso. Alla nicturia si associa più avanti l'oliguria, la riduzione cioè in assoluto del volume urinario.

Digestivi

Sono la conseguenza della stasi portale, della stasi mesenterica e dell'ischemia splancnica. Non sono precoci, salvo l'epatalgia da sforzo, il dolore da attività fisica legato alla distensione della capsula del fegato. Anoressia, difficoltà digestiva, inappetenza, nausea e vomito sono assai meno evidenti.

Cerebrali

Nei pazienti anziani, sotto forma di vertigini, confusione, sonnolenza o insonnia.

Generali

Cachessia, aumento o perdita di peso, facile stancabilità, storia di sudorazioni, soprattutto notturne, sono riferiti con variabile frequenza e sono il risultato della cattiva perfusione cutanea e muscolare.

Segni

Aumento della PVC, rumori polmonari umidi, itto cardiaco spostato.

Ritenzione idrica

A livello polmonare i segni di ritenzione idrica accompagnano il sintomo dispnea. Per gradi minori compaiono crepitii inspiratori bibasali, con l'aggravarsi i crepitii inspiratori salgono a interessare progressivamente tutti i campi polmonari fino a divenire rantoli.

A livello periferico le più frequenti manifestazioni della ritenzione idrica sono rappresentate dagli edemi declivi, dal turgore giugulare e dall'epatomegalia. Gli edemi sono tipicamente gravitari; sono presenti agli arti inferiori nella posizione eretta, o confinati al sacro nei malati che giacciono a letto. Il turgore giugulare è va cercato con il paziente seduto a 45°, è considerato segno di scompenso cardiaco molto sensibile e specifico. Può essere presente reflusso epatogiugulare: comprimendo il fegato il turgore venosa giugulare diviene più evidente perché la compressione favorisce lo scarico della cava inferiore, ma ostacola lo svuotamento della cava superiore.

L'epatomegalia è un altro segno, classico e frequente, dello scompenso soprattutto destro. In fase avanzata di "cirrosi cardiaca" il fegato è duro, indolente, si accompagna ad ascite e a gonfiore addominale e a cachessia cardiaca.

Alterata funzione cardiaca

L'ingrandimento dell'aia cardiaca. All'ascoltazione, seguenti segni sono abituali nello scompenso: tachicardia con frequenza per lo più superiore a 90 battiti al minuto; scomparsa delle variazioni della frequenza cardiaca con gli atti del respiro, ritmo di galoppo proto diastolico. I primi due segni sono legati all'iperattività simpatica, il terzo alla dilatazione ventricolare con brusca riduzione della velocità di riempimento per piccole quantità di sangue e a ridotta distensione ventricolare.

Di minore importanza i soffi: possono comparire infatti soffi da insufficienza mitralica o tricuspidale in presenza di dilatazione ventricolare; il polso è spesso piccolo, frequente, molto più raramente alternante.

Farmaci

La diminuzione della gittata ha delle conseguenze:

• Il seno carotideo sente che c'è ipotensione e parte la scarica simpatica.
• L'ipoperfusione renale fa partire il rilascio di angiotensina.
• All'attivazione simpatica possiamo ricondurre l'effetto dromotropo, inotropo e cronotropo positivi.
• Inoltre c'è un aumento del postcarico.

Sono tutti effetti compensatori che si instaurano sul muscolo cardiaco e che sono destinati a peggiorare la situazione. Se il precarico è aumentato, posso usare diuretici e mettere il paziente a dieta iposodica. Se è aumentato il postcarico posso usare arteriolo-dilatatori.

Dall'angiotensina II parte un aumento del postcarico, ma parte anche il rimodellamento. Il rimodellamento è importante. L'angiotensina II causa rimodellamento ed ecco che usiamo ACEi.

Immaginiamo che questo sia l'endotelio e questo sia un cardiomiocita. L'endotelio rilascia una proteina che si chiama neu-regulina che è una pre-proteina. Si chiama neu-regulina perché il recettore per il fattore di crescita si abbrevia “-neu”. Sulla superficie del cardiomiocita ci sono:

• Recettore per il fattore di crescita epidermoidario 2
• Recettore per il fattore di crescita epidermoidario 4

Quando la neu-regulina viene secreta ed elaborata, si lega all'RBB4 e ne favorisce la polimerizzazione con RBB2. Quando si forma questo dimero, il dominio tirosin-chinasico dei recettori fosforila e parte una serie di reazioni a valle che aiuta il cardiomiocita a sostenere prove dure, che siano di tipo emodinamico (ipertensione) o di tipo tossico (farmaci). Dall'attivazione RBB2-RBB4 partono segnali trofici di sopravvivenza. Ammettiamo di avere uno stimolo emodinamico (ipertensione), quando la neu-regulina è ben espressa o espressa a livelli crescenti, ho l'attivazione del dimero recettoriale. Il segnale di sopravvi...