Farmacologia - Scompenso Cardiaco e farmaci usati nel trattamento - Preparazioni farmacologiche e gestione dei dispositivi medici

→ Vaccino morbillo-parotite-rosolia e Autismo: soltanto un nesso temporale?

• Il vaccino MMR è somministrato a 12-15 mesi di età

• I primi segni di autismo (asocialità, deficit nel linguaggio, comportamenti ripetitivi) spesso appaiono

tra i 12 -18 mesi di età

• Uno studio americano condotto da Dr. Loring Dales ha mostrato che il numero dei casi autismo è

aumentato anche quando il numero di vaccinazioni MMR è diminuito.

• Uno studio inglese condotto da Dr. Brent Taylor ha dimostrato che il numero di casi di autismo

diagnosticati non è aumentato dal 1988, da quando il vaccino MMR è stato introdotto.

• Se esistesse un nesso di causalità, i trend temporali del numero di casi di autismo dovrebbe

rispecchiare i trend temporali del numero di vaccinazioni MMR effettuate. Nessuno studio ha

dimostrato ciò.

• Altri studi condotti negli Stati Uniti e in Europa non hanno trovato nessuna associazione tra vaccino

MMR e autismo.

12 - Scompenso Cardiaco e farmaci usati nel trattamento

Scompenso cardiaco

→ Condizione fisiopatologica caratterizzata da una anomalia della funzione cardiaca, per cui il cuore non è

in grado di pompare una quantità di sangue adeguata alle richieste metaboliche dei tessuti; oppure può farlo

soltanto a scapito di un aumento della pressione telediastolica del ventricolo sinistro.

→ Lo scompenso non è una malattia propria del muscolo cardiaco, ma il risultato inevitabile di malattie

cardiache e non, che abbiano profondamente leso la capacità contrattile dell’organo.

Scompenso cardiaco - Epidemiologia

→ Prima causa di ricovero in pazienti ≥ 65 anni

→ Prevalenza ≥ 10% in persone ≥ 70 anni

→ 0.4-2% della popolazione adulta in europa è affetta da scompenso sintomatico

→ 1.5% scompenso asintomatico

→ Mortalità 50% a 5 anni 162

Segni e sintomi

Sintomi e segni di congestione

• Dispnea (da sforzo, ortopnea, parossistica notturna)

• Disturbi urinari (oliguria, nicturia) Sintomi e segni di bassa portata

• Disturbi addominali (stipsi, tensione) • Stanchezza, astenia, facile affaticabilità

• Cardiopalmo e/o battito irregolare • Confusione mentale e deterioramento

• Rilievo di toni cardiaci aggiunti cognitivo

• Rumori da stasi polmonare • Lipotimie, vertigini, sincope

• Edemi declivi arti inferiori • Dimagrimento

• Turgore giugulare • Pallore e segni di ipoperfusione cutanea

• Fegato da stasi

• Versamento pleurico trasudatizio

• Ascite

Meccanismi fisiopatologici dello scompenso cardiaco

→ Lo scompenso cardiaco è associato a una risposta compensatoria che comprende l’attivazione del sistema

nervoso simpatico, e del sistema renina-angiotensina

→ Queste risposte permettono inizialmente di mantenere intatta la funzionalità cardiovascolare mediante

un aumento del precarico ventricolare e del tono vascolare sistemico, nel tempo esse contribuiscono alla

progressione della patologia

→ Lo scompenso è associato a congestione del sistema circolatorio polmonare o periferico a seconda che

sia interessato il ventricolo destro, sinistro o entrambi

Scompenso cardiaco - Storia naturale 163

Scompenso cardiaco - Obiettivi della terapia

Aumento della sopravvivenza

▪ Riduzione delle ospedalizzazioni

▪ Miglioramento segni e sintomi

▪

Il mondo complesso delle co-patologie Anemia

Diabete Insufficienza renale • Frequente

• cronica

Alta prevalenza di Depressione nei pz con SCC

Neoplasie

•

SCC nei diabetici, Sindrome cardio-renale

• Associata a • moderato-

Frequente

→

soprattutto anziani L’insufficienza cardiaca

maggiore grave

comorbidità,

(sistolico e diastolico) si associa spesso ad un

“percezione” • Peggiora la

• soprattutto nell’età

peggioramento della

Evitare scompenso: di gravità di prognosi

avanzata

1%  funzione renale e viceversa

HbA1c = 8% patologia da •

• Ruolo dei

• Può condizionare

Peggioramento

SCC parte del pz fattori

le scelte

• prognostico

Possibili (e anche del eritropoietici:

terapeutiche

• →

ACE-I/Sartani

interferenze medico) in casi

Controindicati negli stadi

farmacologiche (es. selezionati

più avanzati di IRC (IV)

diuretici) Demenza Altre co-patologie

• Necessità di approccio • Ipertensione arteriosa

BPCO

multidisciplinare Distiroidismi • →

Fibrillazione atriale

•

• • Difficile diagnosi

MMG case manager Una disfunzione Ruolo nello SC acuto e

• differenziale

tiroidea può

Minimizzare il rischio di cronico

•

causare o Elevato RCV nei pz

iniquità sociale e uso • →

Gotta Ruolo dei

peggiore lo SC con BPCO

inappropriato di farmaci e diuretici

• •

risorse Alcuni farmaci Complesse • →

Artrosi Attenzione

• (es. amiodarone, interazioni

Fragilità: all’uso di FANS

→

possono causare farmacologiche

Aumento rischio di ricoveri

▪ • →

Ipertrofia prostatica

gravi disfunzioni La gestione dei Beta-

Effetti collaterali da farmaci

▪ Una diuresi intensa

tiroidee Bloccanti, …

(es. aumento del rischio potrebbe causare

disturbi comportamentali, ritenzione urinaria

interferenza QTc, …)

Farmaci assunti per le co-patologie

Warfarin e problemicorrelati

✓ Ac. acetilsalicilico/antiaggreganti

✓ Farmaci per la broncodilatazione (Potenzialmente aritmogeni? Abuso?)

✓ Antiaritmici

✓ Calcioantagonisti

✓ Statine (Servono sempre?)

✓ Antidepressivi

✓ Benzodiazepine

✓ Anticolinesterasici ed antipsicotici (→ Valutazione ECG)

✓ Farmaci per ipertrofia prostatica (→ Possibile ipotensione ortostatica)

✓ FANS, …

✓ 164

Classificazione farmaci per scompenso cardiaco

1 - Farmaci che migliorano la contrattilità

del miocardio

2 - Farmaci in grado di ridurre il post-carico

 Riduzione resistenze periferiche

(Molte classi)

3 - Farmaci in grado di ridurre il precarico

 Volemia (diuretici)

Vasodilatazione venosa

(nitroderivati)

4 - Farmaci anti-rimodellamento

ACE inibitori

Sartani

Beta-antagonisti

Farmaci cardiotonici (inotropi positivi) Non Digitalici

• Adrenergici e dopaminergici

Dopamina (Revivan, Dopamina, …)

▪

Digitalici Dobutamina (Dobutrex)

▪ Etilefrina (Effortil, …)

▪

• Digitossina (Digitossina, …) Isoprenalina (Isoprenalina, …)

▪

• Digossina (Digossina, Norepinefrina/Noradrenalina

▪

Eudigox, Lanoxin) Epinefrina/Adrenalina

▪

Betagossina (Cardioreg) • Inibitori delle fosfodiesterasi

• Strofantina K (Kombetin) Milrinone

▪ Sildenafil (Revatio)

▪ 2+

• Sensibilizzanti delle proteine contrattili al Ca

Levosimendan (Simdax)

▪

Inotropi positivi

→ I farmaci ad azione inotropa positiva aumentano la disponibilità di calcio libero in prossimità delle proteine

contrattili e favoriscono la contrazione ventricolare durante la sistole. 165

Digitalici

→ Indipendentemente dalle peculiarità farmacocinetiche, tutti i digitalici si caratterizzano per l’effetto:

• Inotropo positivo = Aumento della forza di contrazione

• Dromotropo negativo = Rallentamento t di conduzione A-V

• Batmotropo positivo = Aumento dell’eccitabilità elettrica, dell’automatismo del tessuto contrattile e del t

di conduzione V

→ Aglicone (struttura di base)

→ G-strofantina

→ Digitossina

→ Digossina

Digitalici - Meccanismo d’azione + +

I glucosidi bloccano la pompa Na /k ATPasi.

→ Di conseguenza si verifica:

• Aumento intracellulare della [Na+]

• Aumento intracellulare della [Ca++] per blocco dello

scambiatore Na+/Ca++

• Il Ca++ entrato aumenta la quantità rilasciata dal

reticolo sarcoplasmatico ad ogni potenziale d’azione.

L’azione inotropa dei digitalici ha caratteristiche peculiari:

• Interessa tutto il miocardio

• Efficacia buona a lungo termine e di entità contenuta

• Dipendenza dell’effetto inotropo dalla frequenza

→ Effetti diretti dovuti al blocco della pompa 3 Na+/2K + ATPasi

→ +

Si accumula Na nella cellula

2+

cheviene scambiato con il Ca

+ 2+

dallo scambiatore Na /3Ca

→ 2+

Aumenta il Ca in cellula che

si accumula nel reticolo ed è

disponibile per un nuovo ciclo

contrattile

Effetto inotropo positivo

Digitalici - Effetti indiretti

 Aumento del tono vagale (azione vagomimetica)

→ L’aumento dell’attività vagale è correlato a una sensibilizzazione dei barocettori

carotidei e dei chemocettori e ad una concomitante sensibilizzazione del nodo seno

atriale e atrio-ventricolare all’azione dell’acetilcolina.

Effetto cronotropo e dromotropo negativo

→ Diminuzione della frequenza cardiaca - dovuto all'azione di fibre colinergiche del

sistema parasimpatico 166

 Azione sui reni

Effetto diuretico

 Azione sui vasi

→ Nel soggetto sano determinano vasocostrizione, nel soggetto scompensato

determinano vasodilatazione.

Vasodilatazione

Digitalici - Azione sulle proprietà elettriche del cuore → A dosi tossiche:

→ A dosi terapeutiche: • Altera il ritmo del nodo SA

• Riduce la frequenza del nodo SA • Il rallentamento della conducibilità AV può

• Riduce la conducibilità AV progredire sino al blocco

• Aumenta il periodo refrattario del nodo AV • Causa disturbi del ritmo

Digossina

→ Il dosaggio deve essere adattato individualmente in

accordo con l’età, il peso corporeo e la funzione renale

(digossinemia).

→ In funzione delle esigenze cliniche si può attuare:

• Digitalizzazione rapida (dosaggi indicativi):

- 0,75-1 mg in più di 2 ore per infusione iv

- 1-1,5 mg in dosi divise nelle 24 ore per os

→ Queste dosi possono essere ridotte se nelle 2

settimane precedenti è stata somministrata Digossina.

Usi terapeutici

• Scompenso cardiaco in forme medio-gravi in pazienti che non rispondonoa ACE inibitori o diuretici

• Non indicato nell’insufficienza cardiaca-diastolica. Si somministra normalmente per via orale.

• Tachicardie sopraventricolari (Impiego raro, perché la comparsa dell’effetto può richiedere molto tempo)

167

I digitalici hanno un basso indice terapeutico

→ L’effetto tossico da digitalici si manifesta per concentrazioni plasmatiche superiori 30 ng/ml per la

digitossina e a 2 ng/ml per la digossina → Il monitoraggio delle concentrazioni

plasmatiche del farmaco deve essere

accompagnato da:

Valutazione delle concentrazioni di Na e K

▪ Monitoraggio della funzione epatica e

▪ renale

Monitoraggio della attività cardiaca (EGC)

▪

Segni e sintomi di intossicazione da digitalici

 Gastrointestinali

• Anoressia, nausea, vomito,diarrea

 Neurologici

• Malessere, fatica, confusione, dolore faciale, insonnia, depressione, vertigini

• Visione colorata

 Cardiaci

• Palpitazioni, aritmie,sincope

• Appiattimento e/o inversione dell’onda T e sottoslivellamento tratto ST. Prolungamento

intervallo PR; accorciamento tratto QT

 Ematologici

• Ipo-iperpotassiemia, creatininemia, magnesiemia, calcemia

Interazioni farmacocinetiche

Interazioni farmacodinamiche

Interazioni farmacologiche + Glicosidi digitalici

+ Glicosidi digitalici 168

Trattamento dell’intossicazione digitalica → I principali farmaci utilizzati

nell’intossicazione digitalica sono

rappresentati da:

Lidocaina

▪ Atropina

▪ Sali di potassio

▪ Chelanti del calcio

▪ Anticorpi antidigitale

▪

Attività infermieristica

→ Prendere sempre il polso apicale per 1 min. prima disomministrare qualsiasi preparazione di digossina

→ Non somministrare e segnalare se la FC è inferiore a 60 battiti al minuto

→ Controllare sempre i calcoli matematici del dosaggio

→ Verificare eventuale perdita dell’appetito, nausea, vomito, diarrea, alterazioni visive

→ Controllare l’equilibrio elettrolitico

→ Nei bambini la tossicità digitalica è spesso identificata inizialmente per lo sviluppo di aritmie atriali

Sorveglianza del trattamento

ALERT: • Una frequenza ≤ 60 battiti/minuto e/o la presenza di extrasistoli possono essere un segno di

tossicità da digitale →

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