Farmacologia - Principi di terapia antimicrobica - Preparazioni farmacologiche e gestione dei dispositivi medici

Modalità di trasmissione degli eventi sentinella

Referente rischio clinico/ Regioni e P.A. Ministero della salute Direzione generale/Sanitaria

Principi di terapia antimicrobica

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Fattori che hanno condizionato la diminuzione di malattie infettive nel XX secolo

Farmaci anti-infettivi

• Antibiotico: un composto di origine naturale, prodotto da batteri, funghi, actinomiceti dotato di attività antibatterica. Molte molecole con attività antibatterica vengono prodotte per via sintetica o semisintetica, e per esse si utilizza il termine chemioterapia antibiotica.
• Oggi vengono indicate con il nome improprio «Antibiotici» anche le molecole di sintesi.
• I primi Antibiotici, le Penicilline, scoperte da Fleming nel 1928, hanno rappresentato una svolta nella medicina dell’epoca che contro i microorganismi disponeva soltanto dei disinfettanti. La differenza principale stava nel fatto che mentre i disinfettanti non presentano tossicità selettiva e pertanto non possono essere impiegati nel trattamento sistemico delle malattie infettive, gli antibiotici presentano una tossicità selettiva nei confronti dei microorganismi e non nei confronti delle cellule eucariotiche.

Farmaci anti-infettivi

Farmaci che agiscono contro i microrganismi responsabili dell'insorgenza di un'infezione.

• Antibatterici, sia di origine naturale (antibiotici) che semi-sintetica o totalmente sintetica (chemioterapici antibatterici)
• Antivirali
• Antimicotici che combattono le infezioni causate dai funghi
• Antiprotozoari che trovano impiego nel trattamento di diverse malattie esotiche e che includono gli antimalarici
• Antielmintici, farmaci attivi sui vermi parassiti

Spettro di attività degli antimicrobici

• Spettro ristretto: agiscono su un limitato numero di microrganismi (es. antitubercolari)
• Ampio spettro: agiscono su molti microrganismi appartenenti a differenti classi (es. cefalosporine, fluorchinoloni)

Tipo di azione

Sono distinti a seconda che essi siano in grado di bloccare la duplicazione batterica o di provocare la morte del microrganismo. La differenza è arbitraria in quanto dipende dalla:

• Fase di crescita batterica
• Concentrazione dell’antibiotico
• Specie batterica su cui la molecola agisce

Principali classi di antibatterici

Farmacocinetica

L’attività antibatterica di un antibiotico si può manifestare in modo dipendente dalla concentrazione oppure dal tempo di esposizione. Le molecole ad attività concentrazione-dipendente vanno somministrate in un’unica somministrazione, le molecole ad attività tempo-dipendente vanno somministrate in modo frazionato nel tempo o in infusione continua.

Meccanismo di azione degli antimicrobici

Lo scopo della terapia antibiotica è quello di danneggiare la cellula del microrganismo senza causare danni all'ospite. Questo si ottiene sfruttando le differenze tra la struttura del microrganismo e quella delle cellule umane.

I batteri possiedono circa 200 proteine essenziali altamente conservate, ma il numero di target colpito dagli antibiotici in uso è molto ristretto.

Farmacodinamica

1. Antibiotici che inibiscono la sintesi della parete cellulare
   • Fase terminale o di transpeptidazione (beta-lattamici: penicilline, cefalosporine, carbapenemi)
   • Seconda fase: trasferimento e polimerizzazione del mucopeptide parietale (glicopeptidi: vancomicina, teicoplanina, dalbavancina)
   • Prima fase di sintesi: fosfomicina, cicloserina
   • Questi antibiotici sono battericidi, efficaci esclusivamente sui germi in fase attiva di moltiplicazione
2. Farmaci che alterano la funzione della membrana plasmatica
   • Composti ad azione detergente (polimixine: colistina)
   • Composti che causano una rapida depolarizzazione con perdita del potenziale di membrana (lipopetidi)
3. Farmaci che inibiscono la sintesi proteica
   • A livello della subunità 30S dei ribosomi (aminoglicosidi, tetracicline)
   • A livello della subunità 50S dei ribosomi (cloramfenicolo, macrolidi, clindamicina, streptogramine, linezolid: oxazolinidioni)
4. Farmaci che inibiscono il meccanismo di replicazione e di trascrizione degli acidi nucleici
   • Inibizione della RNA-polimerasi DNA-dipendente batterica
   • Inibizione della DNA-girasi (fluorochinoloni)
5. Farmaci che agiscono da antimetaboliti e bloccano enzimi essenziali del metabolismo batterico
   • Sulfamidici, trimetoprim

Scelta dell’antimicrobico

Per poter esplicare la sua attività antibatterica, il farmaco deve essere in grado di:

1. Raggiungere l’organo bersaglio
2. Raggiungere il bersaglio d’azione a livello della cellula batterica (intra o extra cellulare)
3. Inibire il processo in cui il bersaglio svolge un ruolo fondamentale
4. Non essere modificato o espulso dalla cellula

Fattori determinanti per la scelta di un antibiotico

1. Identificazione del microrganismo (determinazione in vitro con test di sensibilità)
   • Diluizione in brodo o agar (quantitativo)
   • Diffusione in agar (qualitativo o semiquantitativo) – disk-diffusion method – E test
2. Fattori correlati all’ospite
   • Anamnesi per precedenti reazioni indesiderate (allergie, tossicità...)
   • Età (funz. renale ed epatica - prematuri, neonati ed anziani)
   • Alterazioni metaboliche o genetiche
   • Gravidanza (penicilline, cefalosp. ed eritromicina: non teratogene e sicure; tetracicline: alterazione dentizione fetale, rischio aumentato di gravi effetti collaterali nella gravida necrosi epatica acuta, pancreatite, danni renali), etc
   • Alterata funzione renale: riduzione dosaggio in base alla creatinina clearance: la maggior parte delle penicilline e cefalosporine, aminoglucosidi, vancomicina, imipenemcilastatina, etc
3. Sede dell’infezione

È necessario garantire una adeguata concentrazione del farmaco in forma attiva.

• Aree o tessuti con scarsa biodisponibilità:
  • Meningi, cervello (BEE)
  • Vegetazioni in endocardite batterica
  • Ossa ed articolazioni
  • Prostata (epitelio, pH 6,4)
  • Tessuti devitalizzati
• Fattori locali che possono alterare l’attività microbiologica:
  • Inattivazione da pus ed ematoma (aminoglicosidi, penicilline)
  • Alterazioni locali del pH
  • Corpi estranei

4. Proprietà microbiologiche, farmacologiche, farmacocinetiche e tossicologiche degli antibiotici
5. Costo della terapia

Possibili cause di fallimento di una terapia antibatterica

• Diagnosi errata
• Batterio resistente
• Scelta erronea del farmaco (ad es. farmaco che non raggiunge la sede dell’infezione in concentrazioni adeguate)
• Fattori inerenti il paziente (es. presenza di ascessi, corpo estraneo, immunodepressione, ostruzione)
• Modalità d’impiego del farmaco errate (dosi, tempi, via di somministrazione, durata della terapia)
• Non compliance
• Superinfezione

Regole generali

• Le infezioni virali non richiedono terapia antibiotica. Tuttavia gli antibiotici possono essere utili per controllare infezioni batteriche secondarie;
• Prima di iniziare la terapia devono essere raccolti campioni per colture microbiologiche e antibiogramma;
• In attesa dei risultati microbiologici può essere di aiuto la conoscenza delle specie batteriche prevalenti e della loro sensibilità;
• La posologia dipende da molti fattori e, in particolare, dalla gravità dell’infezione. Critica è l’attenzione alla posologia che deve corrispondere alla dose piena per quella patologia e quel paziente;
• Dosi insufficienti e regimi posologici inadeguati sono spesso all’origine di fallimenti terapeutici e della comparsa di ceppi resistenti;
• La durata della terapia dipende dalla natura dell’infezione e dalla risposta al trattamento.

Scelta della terapia

Sì

• Terapia specifica: Fatta la diagnosi (es. sifilide) è noto a quale antibiotico è sensibile il microrganismo in oggetto.
• Terapia mirata
  • Il prelievo deve precedere la terapia antibiotica
  • Prelevare il campione in condizioni di sterilità
  • Effettuare un prelievo microbiologico significativo
  • Trasferire il prelievo celermente in laboratorio

Associazioni tra antibatterici

Precostituite:

• Meccanismo d'azione
• Caratteristiche fisico-chimiche
• Farmacocinetica

Estemporanee:

• Somma degli effetti
• Eventuale potenziamento
• Allargamento dello spettro

Associazioni tra antibatterici: aspetti negativi

• Aumento della tossicità
• Maggiore impatto sulle resistenze
• Maggiori costi

Si sconsiglia l’associazione di antibiotici con spettro sovrapponibile.

Esempi di associazioni sconsigliate

Tipologie di impiego

L’uso di antibiotici trova indicazione:

1. Nel trattamento di patologie infettive
2. Come intervento di profilassi in ben individuate situazioni ad esempio in:
   • Chirurgia: profilassi dell’infezione della ferita chirurgica
   • Soggetti esposti a contatto stretto con pazienti bacilliferi con TB aperta
   • Soggetti esposti al rischio di contagio (es. contatto con spore di antrace)

Effetti indesiderati

Gli antimicrobici sono una classe eterogenea e possono dare effetti indesiderati di diversa natura.

Reazioni allergiche

Comprendono manifestazioni che vanno dalla debole reazione cutanea allo shock anafilattico. Le reazioni possono verificarsi entro 30’ dalla somministrazione (reazione cutanea, dispnea ecc) o diverse settimane dopo l’interruzione (es. eritemi cutanei). Le penicilline sono la principale causa di allergia ai farmaci. L’incidenza è varia: 0,7-10%, nei diversi studi clinici. È estesa a cefalosporine e alcuni carbapenemi.

Adempimenti dell’infermiere

• Chiedere sempre ai pazienti se hanno avuto reazioni allergiche in precedenza
• Controllare attentamente tutti i pazienti particolarmente quelli con anamnesi di allergia, asma o rinite
• Osservare i pazienti per 20-30’ dopo la somministrazione
• Riferire al medico tutte le informazioni riferite dal paziente o raccolte in corso di terapia
• Un paziente che si è rivelato allergico a un farmaco non deve essere trattato con il farmaco stesso né con quelli della famiglia (rischio di allergia crociata).

Nausea, vomito e diarrea

Sono tra gli effetti collaterali più comuni associati alla terapia antimicrobica che normalmente non richiedono l’interruzione della terapia.

Spesso dovuti a:

• Alterazioni della flora microbica intestinale, normalmente di modesta importanza si risolvono in pochi giorni
• Ad irritazione della parete gastrica: il medico può prescrivere l’assunzione con cibo o il passaggio alla via parenterale

Adempimenti dell’infermiere

Annotare tempestivamente se compare diarrea, il carattere e la frequenza delle feci come anche dolori addominali.

Gli antibiotici ad ampio spettro, soprattutto se somministrati per os, ad alte dosi o per lunghi periodi, alterano la flora produttrice di vitamine del gruppo B e possono facilitare la comparsa di superinfezioni cioè una anormale proliferazione di microrganismi non sensibili. Si possono così avere superinfezioni o infezioni sovrapposte che possono assumere un importante profilo di gravità (micosi disseminate, infezioni da Clostridium difficile).