Farmacologia - Antimicobatterici e antimicotici - Preparazioni farmacologiche e gestione dei dispositivi medici

Antimicobatterici e antimicotici

Micobatteri

Diverse specie sono innocui saprofiti nel suolo o commensali nell’uomo (M. smegmatis).

• Micobatteri patogeni:
  • Mycobacterium tuberculosis complex:
    • M. tuberculosis (b. di Koch) → Tubercolosi umana
    • M. bovis → Tubercolosi bovina, trasmissibile all’uomo
    • M. africanum, M. canetti → Tubercolosi umana
  • MOTT: (Mycobacterium Other Than Tuberculosis) micobatteri opportunisti, hanno assunto rilievo negli ultimi anni: una delle più frequenti cause di morte nel pz. malato di AIDS, es. MAC (Mycobacterium avium complex)
  • Mycobacterium leprae → Lebbra

I micobatteri sono un genere di batteri caratterizzati dalla presenza di una parete cellulare insolitamente spessa e dalla struttura patogena insolita. La parete dei micobatteri presenta uno strato relativamente sottile di peptidoglicani non ricoperto verso la superficie esterna da una complessa struttura ricca di carboidrati e lipidi.

Questa parete cellulare conferisce alcune caratteristiche:

• Lento tempo di moltiplicazione
• Reazione del sistema immunitario come da "corpo estraneo"
• Impermeabilità a larga parte dei comuni antibiotici

Tubercolosi

Malattia infettiva e contagiosa causata da M. tuberculosis.

• Il bacillo tubercolare, a differenza della maggior parte dei batteri patogeni per l’uomo, è sprovvisto di costituenti propri capaci di esercitare un’azione lesiva diretta nei confronti dell’organismo infetto.
• Ciò che determina l’entità e la gravità del danno conseguente all’infezione tubercolare è esclusivamente il tipo di risposta immunitaria che contro di essa viene organizzato.
• Le conseguenze dell’aggressione immunitaria sono spesso sproporzionate rispetto alla sua efficacia, dal momento che il germe sopravvive talvolta per anni all’interno dell’organismo infetto.
• La risposta immunitaria è un classico esempio di reazione cellulo-mediata, nella quale, cioè, svolgono un ruolo preminente linfociti T e macrofagi, con scarsa o nulla partecipazione di cellule produttrici di anticorpi o di altri fattori umorali.

La TBC può presentarsi in due forme:

1. Forma "attiva": Caratterizzata dall’osservazione microscopica di batteri vitali nell’espettorato
   • Polmonare
   • Extrapolmonare
2. Forma "latente": Definita, in assenza di sintomi clinici, da una reazione di ipersensibilità di tipo ritardato quando il paziente viene stimolato per via s.c. con derivato proteico purificato PPD (test della tubercolina o di Mantoux)

Fattori di rischio nello sviluppo della tubercolosi in soggetti infetti da Mycobacterium

• Ad esempio: diabete tipo I, insufficienza renale, ecc.
• Due miliardi di individui portatori dell’infezione
• 8,4 milioni di nuovi casi/anno
• Tre milioni di morti/anno
• Ogni individuo malato può infettarne fino ad altri 20
• La TB si può prevenire e curare
• Un trattamento inadeguato favorisce l’insorgenza di resistenza
• Lo sviluppo della TB è favorito dall’infezione da virus HIV e viceversa

I fattori che hanno favorito la ripresa della tubercolosi nei paesi industrializzati sono:

1. Immigrazione da Paesi con elevata prevalenza di TB
2. Diffusione dell’infezione da HIV
3. Emergenza di MDR (Multi-Drug Resistant)
4. Problemi sociali

Terapia delle infezioni sostenute da M. tuberculosis

La terapia delle infezioni sostenute da M. tuberculosis è complicata da una serie di caratteristiche strutturali, funzionali e patogenetiche:

• Involucri parietali cellulari, la cui complessità strutturale e chimica si oppone all’attraversamento degli antibiotici
• Localizzazione intracellulare (difficile accesso agli antibiotici)
• A crescita lenta (necessità di terapia di lunga durata, fino a 9 mesi; scarsa compliance ed aumentata probabilità di comparsa di resistenze)
• Infezione tubercolare secondaria a AIDS epidemico (difficile attuazione della terapia nei Paesi in via di sviluppo)

I farmaci antitubercolari attualmente in uso sono: isoniazide, etambutolo, rifampicina, pirazinamide, streptomicina. Generalmente utilizzati in combinazione per prevenire l’insorgenza di resistenze.

Trattamento della tubercolosi

È necessario impiegare terapie combinate con almeno due farmaci ai quali il bacillo sia sensibile.

• Ridurre la selezione di ceppi mutanti
• Generare un effetto sinergico

La terapia combinata deve continuare per un lungo periodo. Incidenza di effetti indesiderati e interferenza con altri farmaci.

Fase iniziale

• 3/4 farmaci, spesso in preparazioni combinate

Fase di mantenimento

• 2 farmaci:
  • Isoniazide 300 mg
  • Rifampicina 600 mg
  • Isoniazide 600 mg
  • Pirazinamide 2000 mg
  • Rifampicina 600 mg
  • Etambutolo 1200 mg

• 3 volte alla settimana
• Giornalmente

Pirazinamide:

• Farmaco battericida attivo solo su forme intracellulari in moltiplicazione di M. tuberculosis; è utile nella meningite tubercolare perché penetra bene le meningi.
• Viene idrolizzata a livello gastrico (pH eliminato per via renale)

Etambutolo:

• Viene incluso nel regime terapeutico se si sospetta resistenza ad isoniazide.
• Si distribuisce bene a tutti i tessuti, compreso il SNC.
• Viene metabolizzato dal fegato ed eliminato per via renale.