Farmacologia - Farmaci attivi sul tratto respiratorio - Preparazioni farmacologiche e gestione dei dispositivi medici

Anti-muscarinici Broncodilatatori

Sono antagonisti colinergici. Inducono broncodilatazione riducendo il tono intrinseco vagale nelle vie aeree, mediante blocco dei recettori per l'acetilcolina. Non hanno nessun effetto sull'infiammazione.

La broncodilatazione si sviluppa più lentamente ed è meno intensa di quella prodotta dai β-agonisti. Si somministrano solo per via inalatoria.

Tiotropio consente 1 somministrazione/die perché ha durata d'azione superiore alle 24 ore in quanto si dissocia lentamente dai recettori muscarinici. I broncodilatatori anti-muscarinici sono efficaci quando il broncospasmo è:

• Notturno (importante componente colinergica)
• Scatenato da fattori psichici (stimolazione vagale)
• Associato ad ipersecrezione (viene inibita la secrezione di glicoproteine del muco)

Rappresentano una scelta alternativa per i pazienti che lamentano effetti collaterali da.

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Assunzione di -2 agonisti a breve durata d'azione, quali tachicardia, aritmia, tremori. → L'azione è limitata quasi esclusivamente alle vie respiratorie. → Sono farmaci ben tollerati: i rari effetti indesiderati comprendono bocca secca ed effetti anticolinergici sistemici (ritenzione urinaria e stipsi).

Metilxantine β → Un tempo molto usate, oggi sono ampiamente sostituite dai -agonisti, che presentano parametri migliori di efficacia e di indice terapeutico. È necessario monitorare i livelli plasmatici. → La tossicità è conseguente a ripetute somministrazioni. → Effetto brocodilatatore per azione diretta sulla muscolatura liscia tracheo-bronchiale. → Teofillina Theo-dur, Respicur → Aminofillina Tefamin/Aminomal cp RM, iv → La somministrazione endovenosa deve essere fatta molto lentamente, in almeno 20 minuti. In infusione rapida può provocare aritmie e morte. → Sintomi di tossicità: Cefalea, palpitazioni,

vertigini, nausea, ipotensione, convulsioni.

Attenzione alle compresse a rilascio modificato (a lunga durata d'azione), sono utilizzate per controllare soprattutto l'asma notturno.

La teofillina a breve durata d'azione è utilizzata in aggiunta nel controllo dell'asma grave. Poiché l'insorgenza è più ritardata rispetto ai β-agonisti a breve durata d'azione, sono utilizzati per mantenere la risposta a questi ultimi nell'intervallo tra le somministrazioni.

Corticosteroidi

Somministrati per via inalatoria, rappresentano il farmaco di prima scelta nei pazienti con asma lieve-moderata dove il β-agonisti non è sufficiente.

Riducono il numero e l'attività di cellule implicate nell'infiammazione delle vie aeree (per inibizione della produzione di citochine, inibizione della migrazione ed attivazione delle cellule della flogosi, della permeabilità)

1. vascolare)Diminuiscono l'edema, la secrezione di muco e, dopo somministrazione prolungata, la reattività delle vie aeree a stimoli broncocostrittori (aria fredda, sostanze irritanti, allergeni, ...)→ La somministrazione parenterale è riservata al trattamento d'urgenza dell'attacco acuto d'asma; in questi casi la terapia continua poi per alcuni giorni per via orale.
2. La via sistemica è indicata anche quando l'ostruzione delle vie aeree riduce/impedisce la penetrazione del farmaco.
3. βCortisonici inalatori (+ associazioni con β-agonisti)2→ Le associazioni sono utili in pazienti stabilizzati che usano i singoli componenti nelle stesse proporzioni. Tra di loro hanno effetto sinergico.
4. Cortisonici inalatori→ Per ottenere il massimo beneficio le inalazioni devono essere fatte con regolarità; il miglioramento dei sintomi inizia in genere dopo 3-7 giorni.
5. Effetti indesiderati:
   • Raucedine e secchezza delle

fauci, candidosi oro-faringea (è opportuno dopol'inalazione sciacquare la bocca con acqua)
• Raramente broncospasmo, che richiede passaggio ad altri farmaci
• Ritardo della crescita (bambini)
• Osteoporosi (donne)

Attenzione:
→ I pazienti in terapia con broncodilatatori per via inalatoria, se non assumono un farmaco già in associazione, devono somministrare il β-agonista a breve durata d'azione prima dell'inalazione del corticosteroide, per aumentare la possibilità di quest'ultimo di raggiungere le vie aeree periferiche.
→ Aspettare qualche minuto prima della somministrazione del corticosteroide in modo da consentire al farmaco broncodilatatore di rilasciare la muscolatura liscia.

Cromogicato e Antileucotrienici
Cromoglicato (Lomudal)
→ Si somministra per inalazione. L'effetto si verifica dopo 4-6 settimane.
→ Inibisce il rilascio dei mediatori da parte dei mastociti.
→ Ha attualmente un modesto ruolo

per la prevenzione degli attacchi asmatici. L'inalazione della polvere può provocare tosse, broncospasmo transitorio e irritazione alla gola. Antileucotrienici Questi farmaci sono antagonisti dei leucotrieni che sono potenti mediatori dell'infiammazione e quindi portano a secrezione di muco, edema della mucosa, costrizione della mucosa liscia bronchiale e migrazione delle cellule infiammatorie. Non si somministrano in monoterapia, ma sono utili in alcuni casi per abbassare il dosaggio dei corticosteroidi, con i quali hanno un effetto additivo. Si somministrano per os, 2 volte al giorno, in aggiunta alla terapia con corticosteroide. Utili nell'asma indotta da esercizio fisico, nell'asma di recente insorgenza e nei pazienti con rinite concomitante. Tra gli effetti collaterali più comuni ricordiamo dolore addominale, diarrea, cefalea, ... che tendono a scomparire continuando la terapia. L'assunzione con

i pasti tende a ridurre al minimo tali effetti.→ Sono stati pensati per la sostituzione dei cortisonici nella terapia e nella profilassi dell’asma cronicodei bambini.

Omalizumab (Xolair)→ Anticorpo monoclonale che si lega alle IgE.→ È registrato come farmaco aggiuntivo nei soggetti allergici ad allergeni perenni con livelli di IgE tra 30 e700 U/ml affetti da asma grave non adeguatamente controllata.→ Si somministra ogni 2-4 settimane in adulti e bambini >12 anni.→Effetti collaterali Reazioni al sito di iniezione (eruzione cutanea, prurito, con o senza febbre)

Obiettivi terapia farmacologica dell’asma→ Mantenere normali i valori di funzionalità respiratoria.→ Prevenire le riacutizzazioni ricorrenti.→ Raggiungere l’obiettivo con la minore quantità possibile di farmaci. 148→ La terapia regolare dovrebbe essere iniziata al più presto dalla comparsa dei sintomi per prevenire olimitare il

rimodellamento. È consigliato un approccio progressivo a "step". I cortisonici inalatori sono i più efficaci farmaci per il controllo dell'asma e sono raccomandati per le forme persistenti ad ogni livello di gravità. Il trattamento a lungo termine con cortisonici inalatori riduce notevolmente la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni. Approccio progressivo alla terapia dell'asma nell'adulto Scelta del trattamento farmacologico: - La scelta del trattamento dovrebbe essere guidata da: - Gravità dell'asma nel singolo paziente - Attuale livello di trattamento del singolo paziente - Proprietà farmacologiche e disponibilità delle varie formulazioni dei farmaci anti-asmatici - Considerazioni di costo-efficacia L'educazione del paziente con asma: - Differenza tra terapia di prevenzione e di sollievo: talora i pazienti continuano ad assumere broncodilatatori in

Eccesso rispetto alla corretta terapia di prevenzione.→ Tecnica di inalazione: è stato stimato che un’elevata percentuale di pazienti utilizza tecnica subottimale.→ I potenziali effetti indesiderati della terapia e come minimizzarli (ad esempio sciacquando la bocca conacqua dopo aver inalato steroidi).→ Come riconoscere i sintomi di un attacco d’asma.

Vie di somministrazione

• Inalazione: Questa via porta il farmaco direttamente nelle vie aeree.→ La dose è minore di quella richiesta per ose gli effetti collaterali sono minori.→ Esistono: - Inalatori pressurizzati predosati- Inalatori attivati dal respiro- Inalatori a polvere secca
• Gli inalatori pressurizzati predosati sono dispositivi efficaci e convenienti per la somministrazione dimolti principi attivi; un distanziatore può migliorare la distribuzione del farmaco, riducendo anche glieffetti collaterali topici dei cortisonici.
• Orale: Generalmente utilizzata

quando la somministrazione per inalazione è preclusa. Compaiono più facilmente effetti indesiderati sistemici.

→Parenterale Normalmente riservata a situazioni gravi. 149Dispositivi usati per la terapia inalatoria

• Aerosol predosati in bombolette pressurizzate (Spray o MDI)
• Erogatori di polvere (o DPI)
• Soft mist inhalers
• Nebulizzatori

→ Con l'uso dell'inalatore è necessario coordinare lo spruzzo con l'inalazione e questo può risultare difficile per alcuni pazienti (es. bambini, anziani).

→ Ci sono anche modelli di inalatori attivati dall'inspirazione e inalatori per polveri (per le quali si ha minore biodisponibilità per cui va usato un dosaggio doppio).

→ È importante una attenta istruzione del paziente sulle modalità d'uso.

→ I distanziatori evitano la necessità di coordinare lo spruzzo con l'inalazione. L'uso di un distanziatore, che crea uno

spazio tra inalatore e bocca, evita che le particelle maggiori si depositino in bocca e vengano assorbite con effetti sistemici e/o locali (candidosi orofaringea, evitabile anche con il risciacquo dopo somministrazione del cortisonico). Inoltre lasciano più tempo per l'evaporazione del propellente in modo che una maggior percentuale di particelle possa essere inalata e depositarsi nei polmoni. Con il distanziatore diventa meno importante la coordinazione del respiro durante l'inalazione.

La dimensione del distanziatore è importante: gli apparecchi più validi sono quelli più grandi e dotati di valvola unidirezionale.

È importante usare un distanziatore compatibile con l'inalatore predosato.

Nei bambini più piccoli è raccomandato l'uso di una mascherina in quanto n