Farmacologia - Farmaci anti-tumorali, Dispositivi di sicurezza per operatore e sicurezza ambientale - Preparazioni farmacologiche e gestione dei dispositivi medici

Frequenza delle ADR in oncologia

In oncologia la frequenza delle ADR è molto alta:

• Il 12% dei ricoveri in reparti oncologici è dovuto ad una ADR. Quasi tre volte rispetto al dato riportato per i pazienti non-oncologici.
• Il 22% dei ricoveri in reparti di oncologia pediatrica è dovuto ad un'ADR.
• Dal 32% a più del 95% dei pazienti oncologici ricoverati in ospedale ha almeno una ADR.

La tossicità è legata a:

• molecola
• paziente
• associazioni cyto
• sequenza (es. sequenza di paclitaxel > neutropenia se usato dopo cisplatino o prima delladoxorubina (riduzioni di clearance)/schedula
• uso ancillari
• interazioni (F-F; F-A;F-CAM)

Antiblastici: Rischio clinico

In oncologia/ematologia la probabilità di causare eventi avversi attribuibili ad errori di terapia è elevata, per:

• Notevole tossicità dei farmaci citotossici, anche alle dosi approvate
• Basso indice terapeutico

• Cicli ripetuti
• Criticità paziente oncologico

• Terapia
• Schemi non definiti o incompleti
• Somministrazione errata di farmaci (tipo, diluenti, dosaggi, sequenza, posologia, ...)
• Carenza di avvertenze (es. stabilità)
• Paziente
• Errata rilevazione di dati clinici/antropometrici
• Errori di identità
• Compliance (terapie domiciliari)
• Organizzazione
• Mancanza di procedure/tracciabilità
• Trasporti
• Operatori
• Carenza di esperienza o training inadeguato
• Professionalità non idonea

• Scarsa attenzione nel valutare il rischio di errori nel trattamento
• Minima tracciabilità nei percorsi di cura
• Mancata condivisione delle procedure fra U.O.
• Sistemi

informativi insufficienti o non integrati- Mancanza di indicatori per rilevare l'efficienza/economicità del processo di preparazione- Scarsa attenzione alla gestione delle terapie antitumorali in situazioni di emergenza o di carenza temporanea di personale qualificato

Antiblastici: Stravaso

Stravaso: evento accidentale durante il quale avviene la fuoriuscita di una soluzione (in particolare di farmaci chemioterapici) dal letto vascolare usato per la somministrazione ai tessuti circostanti e il riversamento dello stesso nei tessuti sottocutanei adiacenti al sito di somministrazione.

→ In generale, qualsiasi farmaco/soluzione con:

• pH <5 o >9
• Osmolarità >300 mOsm/L
• Citotossico

→ Può provocare danno tissutale.

→ Lo stravaso di agenti antineoplastici può essere particolarmente pericoloso perché, a causa della loro tossicità possono provocare:

• Gravi danni cellulari
• Necrosi dei tessuti

Infezioni

Classificazione degli antiblastici in base alla tossicità tissutale:

• Neutrali - No reazioni locali
• Asparaginase
• Citarabina
• Gemcitabina
• Irinotecan
• Methotrexate
• Pemetrexed
• Raltitrexed
• Topotecan
• Irritanti - Provocano irritazione ed infiammazione. L'azione lesiva dipende dal volume stravasato.
• Ciclofosfamide
• Ifosfamide
• Bleomicina
• Carboblatino
• Tiotepa
• Fluorouracile
• Melphalan
• Streptozotocina
• Vescicanti - Rapidamente metabolizzati, provocando un danno immediato seguito da riparazione dei tessuti.
• Docetaxel
• Dacarbazina
• Cisplatino
• Etoposide
• Mitoxantrone
• Oxaliplatino
• Paclitaxel
• Teniposide
• Necrotizzanti - Legano il DNA e producono danno immediato con ulcerazione e necrosi dei tessuti. Causano tossicità grave a lungo termine e può essere necessario un intervento chirurgico.
• Antracicline
• Mitomicina
• Vincristina
• Vinblastina
• Vinorelbina
• Actinomicina D
• Mecloretamina 72

Il danno tissutale può variare da un semplice

Il rischio di stravaso aumenta quando farmaci vescicanti vengono somministrati attraverso un dispositivo rigido (es. "butterfly"): durante la somministrazione il paziente può muoversi causando la puntura nella vena.

Un inadeguato fissaggio del set d'infusione può determinare uno sfilamento della cannula aumentando così il rischio di stravaso.

L'utilizzo di cateteri venosi centrali non azzera completamente il rischio di incorrere in uno stravaso.

L'utilizzo di aghi non idonei per l'accesso a dispositivi totalmente impiantati (PORT) e il non corretto fissaggio dell'ago possono aumentare il rischio di stravaso.

Cateteri venosi centrali in materiale morbido possono fissurarsi, cateteri a permanenza possono, nel tempo, andare incontro ad uno spostamento.

Segni e Sintomi dello Stravaso

Precoci:

• Dolore
• Eritema
• Bruciore
• Tumefazione
• Edema o prurito nell'area di infiltrazione

Tardivi:

• Indurimento o strie

venose nei- Diminuzione della velocità di infusione o pressi del sito di iniezione, oppure mancato ritorno venoso in seguito ad variazione del colore della cute e/o aspirazione. dei tessuti sottocutanei→ In alcuni casi lo stravaso può essere completamente asintomatico, venendo riconosciuto solo in un secondo tempo, anche a distanza di settimane, allo stabilirsi del danno tessutale progressivo.

Trattamento

1. Interrompere immediatamente l'infusione/iniezione
2. Aspirare dal sito di infusione la maggior quantità di farmaco stravasato possibile fino a 3-5 ml di sangue
3. Rimuovere l'accesso ev durante l'aspirazione
4. Sollevare l'arto e immobilizzarlo

Farmaci neutrali Farmaci vescicanti

5. Documentare l'evento
6. Applicare specifico trattamento
7. Informare ed istruire pz e parenti

Farmaci irritanti

7. Follow-up
8. Pianificare controlli per il follow-up

Consultare chirurgo plastico entro trattamento 72h

Documentare l'evento

Informare ed istruire pazienti e parenti

Gestione dello stravaso

Gestione dello stravaso - Antidoti:

• Dmso al 99% (Dimetilsulfossido) - Il dimetilsuffossido agisce neutralizzando l'accumulo di radicali liberi e facilitando l'assorbimento sistemico del farmaco vescicante, riducendo così il danno tissutale; possiede inoltre proprietà antinfiammatorie, analgesiche e vasodilatatorie. Si assorbe rapidamente a livello cutaneo.
• Ialuronidasi fl - È un enzima di natura proteica in grado di modificare la tissutale favorendo l'assorbimento sistemico della sostanza stravasata; promuove l'idrolisi dell'acido ialuronico così da diminuire la viscosità del farmaco citotossico a livello interstiziale.
• Sodio Tiosolfato 3% fl 10 ml - Questo antidoto crea nella zona di infiltrazione un ambiente alcalino, si lega alla sostanza vescicante.

impedendole di creare danno tissutale e ne consente l'eliminazione con le urine. →

• Dexrazoxano (Savene®): La sua molecola sfrutta come meccanismo d'azione l'inibizione dellatopoisomerasi II, prevenendo lo sviluppo di zone necrotiche nell'area di stravaso.

Antiblastici: Rischi professionali

• La manipolazione dei farmaci antiblastici comporta un rischio professionale per chi li manipola.
• La manipolazione dei farmaci chemioterapici coinvolge molte figure professionali: dal personale addetto allo stoccaggio a quello addetto alla preparazione, alla somministrazione, fino al personale addetto alla pulizia dei presidi e dei locali.
• Nei soggetti professionalmente esposti le possibili conseguenze possono essere classificate in 3 gruppi:
1. Effetti acuti e cronici non neoplastici ossia fenomeni irritativi e allergizzanti a carico di cute e mucose orofaringee;
2. Rischio cancerogeno; secondo lo IARC (International Agency for Research on Cancer)

meno importanti a carico dell'epitelio corneale;

La via digestiva (per esempio assumendo cibi e bevande contaminate).

Effetti da contatto locale dei chemioterapici antiblastici nell'operatore sanitario

Esposizione professionale

• Operatori incaricati del ricevimento e dello stoccaggio;
• Personale medico ed infermieristico (preparazione e somministrazione);
• Personale addetto alla pulizia dei locali e degli strumenti adibiti alla preparazione e somministrazione, dei servizi igienici e degli effetti letterecci dei pazienti;
• Personale addetto allo smaltimento del materiale usato per preparazione e somministrazione.

L'esposizione del personale sanitario rispetto a quella dei pazienti in trattamento è molto diversa:

1. Dose assorbita più modesta
2. Durata esposizione più prolungata

Antiblastici: Rischi professionali