Farmacologia e farmacognosia - Appunti

I FARMACI PER LO SCOMPENSO CARDIACO

Lo scompenso cardiaco è la condizione nella quale la gittata cardiaca è insufficiente a soddisfare le necessità circolatorie

dell'organismo sia a riposo che durante l'attività fisica con un deficit sia della pompa che un deficit contrattile del cuore.

L'insufficienza cardiaca o scompenso cardiaco è una sindrome clinica complessa definita come l'incapacità del cuore di fornire il

sangue in quantità adeguata rispetto all'effettiva richiesta dell'organismo o la capacità di soddisfare tale richiesta solamente a

pressione di riempimento ventricolari superiori alla norma. Con l'invecchiamento della popolazione e l'incremento del numero di

pazienti sopravvissuti ad un infarto del miocardio, l'incidenza dell'insufficienza cardiaca continua a crescere.

La contrazione del miocardio dipende dalla contrattilità intrinseca e da fattori circolari estrinseci. Per quanto riguarda i fattori

intrinseci, la contrattilità dipende dal calcio intracellulare contenuto nei miociti e quindi dall'ingresso di calcio attraverso la

membrana cellulare e dall'accumulo di calcio nel reticolo sarcoplasmatico. I fattori principali che controllano l'ingresso di calcio

sono: l'attività dei canali al calcio di tipo L voltaggio-dipendente

– 2+ +

la concentrazione intracellulare di sodio che influisce sullo scambiatore Ca /Na

–

Questi speciali canali sono il sito d'azione dei farmaci che agiscono sullo scompenso cardiaco.

I fattori estrinseci che influenzano la contrattilità sono i fattori di postcarico e quelli di precarico ovvero la pressione che si realizza

a livello del cuore. Infatti il lavoro cardiaco viene influenzato dal post-carico (ad esempio → resistenza periferica) e dal precarico (ad

esempio → pressione venosa capillare). Se aumenta il post-carico allora: diminuirà la gittata cardiaca, aumenterà il volume

telediastolico (volume dopo la diastole) ed aumenterà il lavoro cardiaco con un maggiore consumo di ossigeno.

Se aumento il precarico allora: aumenterà il volume telediastolico, diminuirà la gittata cardiaca ed aumenterà il lavoro cardiaco con

un aumento del consumo di ossigeno.

Questi fattori controllano l'efficienza della gittata cardiaca e si assicura l'irrorazione dei distretti dell'organismo.

Lo scompenso cardiaco è una sindrome che può avere cause multifattoriali:

può esserci una cardiopatia congenita (ovvero dalla nascita) che può portare all'insufficienza cardiaca;

• si può instaurare dell'ipertensione arteriosa che è una patologia che contribuisce alla modificazione cardiaca;

• la causa dello scompenso cardiaco può essere data da una insufficienza valvolare;

• il cuore può essere irrorato in modo insufficiente ovvero si ha una perfusione insufficiente che può essere causata da

• un'insufficienza coronarica;

infine lo scompenso cardiaco può essere causato da una patologia a livello cardiaco (→ cardiopatia)

•

Quelle elencate sopra possono essere le cause che hanno portato a uno scompenso cardiaco e bisogna chiarire le cause che l'hanno

determinato per essere in grado di prevenirlo e curarlo.

Questa patologia è molto insidiosa perchè una volta che il cuore viene alterato, questo porta ad una catena di eventi a cascata che

coinvolgono anche sistemi diversi da quello cardiovascolare. Ad esempio, se la gittata cardiaca diminuisce (ovvero il cuore pompa

meno sangue), scende la pressione sanguigna ed accade che il sistema nervoso simpatico si attiva: quando avvengono questi due

fenomeni non si agisce più sul sistema cardiovascolare, ma si agisce sul sistema renale con un aumento del sistema renina-

angiotensina-aldosterone (RAAS). Questo porta a una ritenzione di sodio e di acqua con la formazione di EDEMA PERIFERICO:

l'edema è un accumulo di acqua sottocutaneo a livello periferico che si forma per uno scompenso idrico dovuto a una patologia di

tipo cardiaco.

Se è presente un edema si avrà un aumento della filtrazione a livello capillare e di conseguenza anche un aumento della pressione

venosa; uno scompenso a livello del cuore porta anche uno scompenso a livello dei reni.

Si crea quindi quello che viene definito circolo vizioso che difficilmente si riequilibria se non si migliorano e si risolvono le cause

determinanti del circolo. Infatti se non si interrompe il circolo, la condizione si autoalimenta e non può che far peggiorare la salute

del paziente fino a portarlo anche alla morte.

Questa patologia necessita una terapia che viene ad avere i seguenti obiettivi:

migliorare la performance cardiaca sia a riposo che ad esercizio

– migliorare l'efficienza del miocardio

– migliorare la qualità di vita

– migliorare la sopravvivenza del paziente

–

I farmaci che vengono utilizzati nella terapia dello scompenso cardiaco sono:

ACE INIBITORI → sono quei farmaci che trovano impiego specialmente nella terapia dell'ipertensione arteriosa e

➢ dell'insufficienza cardiaca. Sono degli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE), che fa parte di una

cascata regolatrice della pressione arteriosa;

ANTAGONISTI DEI RECETTORI DELL'ANGIOTENSINA I (AT1) E DELL'ANGIOTENSINA II (AT2) → sono dei

➢ farmaci che modulano il sistema renina-angiotensina; vengono utilizzati soprattutto per la terapia dello scompenso

cardiaco;

β -BLOCCANTI → sono una classe di farmaci con azione bloccante dei recettori beta-adrenergici. Si inizia la terapia a dosi

➢ basse;

ANTAGONISTI DELL'ALDOSTERONE → i farmaci utilizzati per lo scompenso cardiaco sono l'eplerenone e lo

➢ spironolattone;

DIURETICI → sono dei farmaci che vengono utilizzati per migliorare l'edema periferico che si forma. Sono dei farmaci

➢ che provocano un aumento della diuresi ovvero della produzione di urine;

GLICOSIDI CARDIOATTIVI → sono dei farmaci naturali che vengono utilizzati nello scompenso cardiaco congestizio e

➢ sono: la digossina, la digitossina, la ouabaina e la strofantina.

Tra i diuretici ci sono un gran numero di farmaci che agiscono come dei vasodilatatori e tra i glicosidi cardioattivi (→ derivati dalla

pianta della digitale) ci sono farmaci ad azione inotropa positiva che sono in grado di migliorare la contrazione cardiaca.

I glicosidi cardioattivi

L'efficienza della contrazione cardiaca dipende dall'azione di actina e miosina che sono dipendenti dalla concentrazione di calcio

intracellulare: le proteine contrattili effettuano la loro contrazione grazie all'interazione del calcio.

La regolazione della contrazione di calcio si basa su canali del calcio voltaggio-dipendenti presenti sulla membrana delle cellule;

dall'ambiente esterno il calcio entra nella cellula e, di conseguenza, la concentrazione di calcio libro intracellulare aumenta

innescando la liberazione di altro calcio dal reticolo sarcoplasmatico, dove era stato in precedenza depositato. Il risultato è un

aumento di calcio nella cellula che provoca e dà origine alla contrazione del muscolo cardiaco.

Il calcio che viene accumulato può essere rimosso facendo uno scambio con lo ione sodio attraverso uno scambiatore calcio/sodio:

esce un ione calcio ed entrano due ioni sodio. Il sodio si accumula dentro alla cellula e viene rimandato fuori grazie a una pompa

sodio-potassio ATPasi, in cui esce un sodio ed entra un potassio.

Come si nota, la regolazione è controllata e raffinata.

Bisogna sempre controllare le concentrazioni dei vari ioni, anche perchè sono quelle che regolano il potenziale d'azione.

Come si nota dal grafico del potenziale d'azione cardiaco, questo è diviso in 5 fasi:

fase 0 → che corrisponde ad una depolarizzazione rapida dovuta quasi

– esclusivamente dall'apertura dei canali del sodio con una corrente rapida

verso all'interno che termina quando questi ultimi si sono inattivati;

fase 1 → che corrisponde ad una parziale ripolarizzazione dovuta

– all'inattivazione del canale del sodio;

fase 2 → chiamata anche fase di plateau in cui si ha un ingresso dello ione

– calcio attraverso dei canali regolati dal voltaggio. In questa fase si ha il

massimo potenziale;

fase 3 → è la fase di ripolarizzazione finale in cui i canali del calcio si

– chiudono e si aprono i canali del potassio;

fase 4 → viene anche chiamata fase di ripristino in cui si vede un ripristino

– delle concentrazioni ioniche a valori di riposo.

Se si vanno a valutare le registrazioni del voltaggio, effettuate su un miocita con o senza esposizione al farmaco, si nota che la curva

del potenziale varia e che la corrente che passa è significativamente aumentata nella cellula esposta al farmaco.

L'effetto del farmaco si nota di più in strisce di muscolo dove si misura la tensione: infatti si nota che la tensione (contrazione) del

muscolo cardiaco aumenta se trattato con il farmaco glicoside cardioattivo: il farmaco modifica le concentrazioni degli ioni e fa

aumentare la contrazione cardiaca.

I glicosidi cardioattivi sono quelli che hanno un'origine più antica e vengono menzionati già prima di Cristo (→ 1500 a.C nel papiro

di Ebers). Furono i primi farmaci usati dall'uomo perchè si potevano ricavare dalle piante. Gli arabi li usavano come veleno per ratti e

gli indigeni usavano i glicosidi cardioattivi di alcune piante per avvelenare le frecce.

Nel Medioevo sono state descritte le proprietà espettoranti della digitale e nel 1775 W. Withering definì l'attività della digitale sul

cuore quando si rese conto che l'uso del farmaco risolveva l'edema periferico. Lo scienziato definì la digitale come un DIURETICO

CARDIOATTIVO ovvero un diuretico che agisce attraverso il cuore e non direttamente sul rene.

Diverse piante contengono i glicosidi cardioattivi che vengono anche chiamati cardenolidi e sono:

digitale

• strofanto

• oleandro

• mughetto

• scilla

• adonide

•

Le droghe che vengono ricavate da tali piante vengono detto “droghe digitaliche”.

Questi farmaci vengono utilizzati come indicazione terapeutica per: l'insufficienza cardiaca (→ la gittata cardiaca è inadeguata a

fornire l'ossigeno richiesto dall'organismo), la fibrillazione atriale (→ alterazione del ritmo cardiaco con impulsi frequenti irregolari

ed incapaci di esercitare una forza di contrazione efficace), flutter atriale (→ genera tachicardia con impulsi frequenti in parte

bloccati a livello del nodo atrioventricolare; è una patologia a livello del ritmo cardiaco) e per la tachicardia parossistica (→ si ha un

aumento della frequenza cardiaca. I farmaci in questo caso hanno un meccanismo di stimolazione vagale → inibizione del nervo

vago).

I glicosidi cardioatt