Farmacologia del sistema nervoso autonomo

AGONISTI DELLA TRASMISSIONE SIMPATICA.

I simpatomimetici si usano in certi casi:

• quando è necessario aumentare il flusso ematico e la pressione.

• Quando c'è una ipoperfusione di distretti importanti come cervello, cuore, rene: in caso di emorragie gravi, lesioni del

midollo spinale, sovradosaggio degli anti-ipertensivi.

I simpatomimetici sono adrenalina, noradrenalina. La noradrenalina non viene usata clinicamente. L'adrenalina si usa nello shock

anafilattico.

Felinefrina, metrossamina.

La felinefrina è un decongestionante nasale e in preparazioni topiche.

Efedrina.

È un liberatore di noradrenalina. Si usa anche nella terapia per l'asma.

Midodrina.

È un'alternativa all'efedrina, ma dà meno effetti collaterali. È un profarmaco che viene poi convertito nel matabolita attivo.

AGONISTI SIMPATO-MIMETICI.

Meno vengono usati e meglio è. Ci sono però delle emergenze in cui vanno usati: quando c'è ipoperfusione di distretti fondamentali

per la sopravvivenza.

Farmaci beta-agonisti.

[Tutte le ammine biogene sono sostanze dopanti. Anche i farmaci beta agonisti sono proibiti per un atleta. Se l'atleta prende il beta

agonista, deve chiedere autorizzazione a scopo terapeutico. Aumentano la prestazione cardiaca, il carico bronchiale, la

vascolarizzazione, hanno effetti metabolici sul muscolo. Aiutano fisicamente l'atleta. C'è proprio un protocollo per l'assunzione di

farmaci beta-agonisti. Invece i beta bloccanti vengono assunti da persone un po' più tranquille].

Possiamo usare i simpatomimentici in condizioni di shock, di ipovolemia. In questo tipo di condizione la prima regola è ripristinare il

volume ematico, per cui ridiamo liquidi. Le resistenze vascolari periferiche di solito sono già aumentate, questo perchè in condizioni

di shock si innesca vasocostrizione per cercare di ridistribuire il volume e far fronte alla bassa pressione. Ci può essere anche uno

shock cardiogeno, in cui c'è insufficienza di pompa. Anche qui c'è ipotensione e ipoperfusione.

Nello shock cardiogeno posso sfruttare la dopamina. Come beta1-agonista sfruttiamo l'effetto inotropo positivo sul cuore;

attraverso l'attivazione di due recettori specifici per la dopamina, D1 e D2, a dosi basse vengono attivati al livello renale danno una

vasodilatazione al livello renale, per cui migliora tutto il flusso ematico. L'effetto della dopamina è dose dipendente. A

concentrazioni più basse si attivano i DA1 e i DA2, quando andiamo ad aumentare la dose abbiamo effetto inotropo e cronotropo

positivo per effetto sui recettori beta1. La dopamina viene convertita in noradrenalina, ecco perchè ci sono questi effetti.

Sempre nello shock viene usata la dobutamina che è un beta1 agonista e ha anche un moderato effetto sui recettori beta2. Abbiamo

un aumento della contrattilità, ma dobbiamo stare attenti. Quando andiamo oltre la dose consigliata, la dobutamina incrementa la

frequenza cardiaca, la pressione arteriosa e la gittata. Questo perchè c'è un effetto cronotropo positivo.

Quando si parla di ecocardio sotto sforzo intendiamo un ecocardio sotto sforzo farmacologico. Si induce farmacologicamente

un'ischemia transitoria e si vanno a vedere tutti i parametri cinetici del cuore. Che senso ha? Può rivelare una sospetta o accertata

coronaropatia. Abbiamo il pz, infondiamo dobutamina e vediamo che succede al cuore. Se il pz ha una frazione di eiezione buona e

non c'è nessuna storia di cardiopatia, l'eco-stress mi dà un valore di frazione di eiezione compreso tra 55-60%. La dobutamina ha

messo in moto la riserva contrattile. Se un paziente ha una frazione di eiezione buona ma la storia clinica mi dice che ha avuto una

cardiopatia, succede non ho un aumento della frazione. Il pz può andare incontro a dolore anginoso. Il Italia non si fa spesso, invece

in America si esegue comunemente.

I simpatomimetici si usano anche quando è necessario diminuire la pressione. Se voglio abbassare la pressione devo usare un

simpato-litico. La clonidina è un farmaco particolare. Se la somministriamo per via endovenosa rapida o per via orale a dosi alte il

pz ha una risposta ipertensiva, come ci aspettiamo, mediata dai recettori alfa2 al livello periferico. Poi però succede che l'effetto

vasale è oscurato dall'azione centrale, cioè va al livello dei recettori alfa2 presinaptici che si trovano al livello centrale. Il pz ha una

a

risposta ipotensiva. Vengono attivati i recettori alfa2 . La clonidina ha messo a tacere il centro vasomotore. Gli alfa2 al livello

a

presinaptico autoregolavano il rilascio di catecolamine, dato che gli alfa2 li inibiscono ho meno catecolamine circolanti, sia perchè

blocco gli alfa 2 presinaptici, sia perchè ho messo a tacere il centro vasomotore.

Non dobbiamo interrompere in maniera brusca l'assunzione della clonidina. Questo perchè possiamo indurre una forte crisi

simpatica. Può succedere anche se si salta una o due dosi. Questa crisi simpatica è dovuta al fatto che a causa della soppressione del

centro vasomotore tutte quelle catecolamine che erano state bloccate vanno in circolo.

La clonidina nella crisi di astinenza da oppioidi.

I sintomi che spegne sono: nausea, vomito, tachicardia, diarrea, sudorazione. Nella crisi da astinenza di oppioidi prevale un tono

simpatico. Ci sono dei protocolli che mi fanno usare la clonidina.

L'oximeazodina, nafazodina.

Sono alfa agonisti che hanno azione diretta nasale e vanno a vasocostringere, per cui sono usati come decongestionanti nasali.

Un beta2 agonista lo posso usare nell'asma:

• Betaproterenolo

• terbutalina

• albuterolo

• bitolterolo.

Hanno un'azione molto rapida: 15-30 minuti. Hanno una durata dalle 3 alle 4 ore. Sono beta stimolanti non di lunga durata. Si

somministrano per aerosol.

Ci sono dei beta2 stimolanti che hanno invece una durata più lunga:

• formeterolo

• salmeterolo

durano anche 12 ore perchè hanno un'emivita molto lunga e sono liposolubili. Se il pz ha un attacco di asma ACUTO non si deve

prendere un beta2 stimolante A BREVE DURATA.

Occhio.

Sull'epitelio ciliare ci sono i recettori beta1 che favoriscono la secrezione di umor acqueo. Al livello dell'iride ci sono anche i

recettori alfa2 che danno midriasi. Quando si forma umor acqueo, viaggia e arriva al livello del canale di Shlem e va in circolo.

Quando viene il glaucoma ad angolo aperto significa che l'angolo di drenaggio ha una curvatura anomala e quando arriva l'umor, il

canale è chiuso. Per cui l'umor torna indietro e c'è un aumento di pressione. Il glaucoma può esser anche ad angolo chiuso. I sintomi

sono difetti dal campo visivo che si manifestano in caso di atrofia avanzata del nervo ottico. La visione periferica è la prima a saltare,

poi salta anche quella centrale. I beta bloccanti possono ridurre la produzione di umor acqueo. In questo caso che sia un beta

aspecifico o specifico non fa differenza. Ci sono poi i recettori alfa2. Gli alfa sono presenti al livello del muscolo radiale dell'iride.

Gli alfa2 antagonisti riducono la midriasi e anche la produzione di umor acqueo. C'è una facilitazione del deflusso di umor acqueo e

possono avere anche un effetto neuroprotettivo. Anche la fenilefrina viene usata nell'esame del fondo oculare perchè causa midriasi.

La tropina è un farmaco midriatico ma dura molto a lungo, per cui viene poco usato.

Quando parliamo degli alfa2 antagonisti nel glaucoma è per facilitare il deflusso dell'umor acqueo.

C'è uno studio nuovo sui recettori dopaminergici dii tipo 1 che hanno un'attività antiossidante nei confronti dei cardiomiociti.

Quando parliamo degli occhi sappiamo che ci rivelano spesso lo stato di salute del paziente. Il soggetto in overdose da oppioidi

vediamo che la pupilla è miotica, il battito è imprendibile, il respiro è lentissimo. In emergenza se gli puntiamo una luce negli occhi e

se c'è midriasi significa che il ragazzo è stato preso in tempo.

SISTEMA PARASIMPATICO.

Il neurotrasmettitore principale è l'acetilcolina. I recettori ali livello pregangliare abbiamo il recettore nicotinico.

La struttura del recettore colinergico nicotinico è pentamerica e va a formare un poro che lascia passare sodio e potassio. Se ho un

EPSP sufficientemente alto si accompagna ad un potenziale d'azione.

Parliamo dei recettori muscolari al livello della placca.

Ho lo spazio sinaptico, dove viene rilasciata acetilcolina che poi diffonde e incontra i suoi recettori.

Per buona e non buona intendiamo quanta acetilcolina viene rilasciata al livello della placca. Lì dove ho una elevata quantità di

acetilcolina, probabilmente affianco al potenziale post sinaptico eccitatorio avrò uno spike. Da dove parte la sintesi di acetilcolina?

La colina più l'acetilcolina A grazie all'enzima actilcolinesterasi forma l'acetilcolina. Una volta che l'acetilcolina si è formata, c'è la

vescicolazione. Ci sarà poi esocitosi e l'acetilcolina andrà al livello postsinaptico dove ci saranno i recettori.

Come posso giocare sul rilascio?

Il vesmanicolo è un inibitore dei trasportatori che vescicolano l'acetilcoilna, per cui riduce la quantità di acetilcolina.

Come sul terminale simpatico abbiamo visto gli alfa2 che regolano il rilascio di noradrenalina, al livello parasimpatico abbiamo dei

recettori presinaptici nicotinici che potenziano l'ulteriore rilascio di acetilcolina. Questi recettori N1 presinaptici che potenziano il

rilascio di acetilcolina, possono stimolare anche altre sostanze, come dopamina e glutammato.

L'emicolino è un bloccante dei trasportatori che mi fanno entrare la colina nel terminale presinaptico.

Botulino.

Il botulino inibisce l'esocitosi dell'acetilcolina perchè va a bloccare le sinaptobrevine e sintassine che sono coinvolte nell'esocitosi. La

tossina botulinica ha degli usi clinici: il blefanospasmo, paralisi dolorose. Si fanno iniezioni ripetute a distanza di qualche mese.

L'altro grande uso è quello nella chirurgia plastica: contro le zampe di gallina. Si infiltra nelle aree da trattare e distende la pelle.

Non ci sono grandi controindicazioni. Bisogna evitare di farlo in gravidanza e in soggetti con problemi neuromuscolari.

L'avvelenamento da botulino causa morte per blocco cardio-respiratorio e c'è anche una midriasi. Ci sono poi le tossine come la

bungarotossina che è presente nel veleno dei serpenti. La bungarotossina ha un'azione simile al botulino.

Bloccanti neuromuscolari.

I bloccanti neuromuscolari sono usati nella terapia. Ci sono quelli depolarizzanti e i non depolarizzanti.

Bloccanti non depolarizzanti.

Prendiamo la nostra sinapsi. La tubocuralina è un bloccante non depolarizzante; veniv