Farmaci per la gestione del dolore

FARMACI PER LA GESTIONE DEL DOLORE

OPPIOIDI.

Il termine oppiaceo deriva dal succo che viene estratto dal papaver sonniferum. Gli oppioidi sono sostanze sintetizzate

artificialmente. Quello che ci interessa è che sono dei deprimenti del SNC. Facciamo cenno all'attività analgesica. Nel controllo del

dolore gli oppioidi sono degli analgesici e modificano poco la soglia di sensibilità, quanto più invece modificano la percezione del

dolore. Il dolore rimane ma non duole. Se al pz viene chiesto se sente dolore, il pz dice che lo sente, ma non lo avverte come

negativo. Il classico dolore p che c'è uno stimolo che dalla periferia arriva al livello corticale e diciamo che sentiamo dolore. Anche

se la via del dolore è esattamente la stessa. Quando parliamo di nocicezione è il processo attraverso cui possiamo sentire il dolore. Il

dolore neuropatico deriva da una lesione della trasmissione neuronale. La nevralgia del trigemino a volte ci può esser e una causa

scatenante ma non sempre. Oppure l'arto fantasma.

Via ascendente eccitatoria e via discendente inibitoria.

In base all'equilibrio tra le due possiamo dire se una cosa ci fa malo o no. Dal punto di dolore parte una via ascendente che arriva al

midollo, va alla corteccia e io percepisco il dolore. Quando do una martellata parte la via ascendente eccitatoria. Al livello spinale gli

oppioidi hanno la loro azione. Inibiscono la trasmissione spinale sia al livello pre- che postsinaptico. Al livello presinaptico gli

oppioidi determinano una riduzione del rilascio di calcio e quindi una inibizione della trasmissione dell'impulso. Al livello

postsinaptico ci sono altri recettori per gli oppioidi che aumentano la conduttanza al potassio e avrò un IPSP. La via sale ancora e

arriva al livello del tronco cerebrale dove c'è la PAG, ovvero la sostanza grigia periacqueduttale. Questa è una zona molto

importante. Se viene stimolata è in grado di dare un'analgesia così forte da poter fare una operazione senza anestesia arriviamo in

corteccia. I neuroni corticali sono molto importanti. In questo caso fanno partire una via discendente inibitoria. Andiamo ad inibire

l'intensità del dolore. Scendiamo al livello del tronco. La PEG va a stimolare il nucleo del rafe magnum da cui partono encefalina,

serotonina, tutti neurotrasmettitori che inibiscono il midollo spinale. In realtà abbiamo anche il locus ceruleus che rilascia NA che va

ad inibire i neuroni spinali. I trasmettitori importanti sono soprattutto serotonina ed encefalina.

Gli oppioidi svolgono la loro azione anche a questo livello. La PEG è ricca di recettori per gli oppioidi per cui la stimolano. Anche

qui nel nucleo del rafe magnum. Gli oppioidi hanno un'azione inibitoria sul locus ceruleus che stimola la via discendente. Gli

oppioidi inibiscono. Quando abbiamo crisi di astinenza abbiamo una scarica abnorme di neurotrasmettitori perchévado a stappare

tutto ciò che stava là. Gli oppioidi vanno sul nucleo e stimolano il rilascio di neurotrasmettitori.

Proprio per il controllo tra queste due vie c'è il controllo della sensibilità dolorosa, il cosiddetto gate control. A seconda del tipo di

vie che arrivano, il cancello può essere aperto o chiuso. Il cancello si trova al livello delle corna dorsali. Il protagonista è la sostanza

gelatinosa in cui c'è un interneurone inibitorio. Normalmente quando arriva un'afferenza nocicettiva questa afferenza stimola e va al

talamo come a dire che proviamo dolore. Però parte anche un collaterale che è di tipo inibitorio sulla sostanza gelatinosa dove c'è un

interneurone di tipo inibitorio. Se inibisco un qualcosa di inibente vado a scaricare. La sostanza gelatinosa è un qualcosa che inibisce

la trasmissione del dolore. Se mi parte un'afferenza che inibisce qualcosa di inibitorio, io sento più dolore.

Ci sono anche le vie inibitorie discendenti. Prima di tutto c'è qualcosa che inibisce la trasmissione al talamo. C'è anche un collaterale

che mi va a stimolare la sostanza gelatinosa dove c'è un interneurone inibitorio. Per cui favorisco la via fisiologica che mi fa

percepire meno dolore. Per cui controbilancio con due vie che inibiscono il dolore.

Su questo interneurone inibitorio ci sono tanti recettori per gli oppioidi.

Al livello spinale e sovraspinale intervengono i neuroni del dolore epoi i neuroni contro il dolore. Gli oppioidi da una parte riducono

l'attività dei neuroni del dolore e aumentano l'attività dei neuroni che combattono il dolore. Su molti neuroni GABA-ergici ci sono i

recettori per gli oppioidi che inibiscono l'interneurone. Normalmente il GABA inibisce l''interneurone. Se lo inibisco sento meno

dolore.

Gli oppioidi agiscono sul PAG, sul nucleo del rafe magnum, sul corno dorsale (sostanza gelatinosa e sinapsi del dolore). In periferia

si è visto che un oppioide può portare ad analgesia. Sembra che ci possa essere un'azione periferica

MODULAZIONE DEGLI OPPIOIDI.

Ci siamo soffermati sull'azione analgesica. Al livello sovraspinale stimolano la PAG, il nucleo del rafe e la secrezione di

noradrenalina ed encefalina. Al livello centrale inibiscono sia al livello pre- che postsinaptico.

Recettori degli oppioidi.

• Mu1,

• Kappa,

• Delta.

• Sigma.

Usare un oppioide per il dolore sarebbe semplice, tuttavia gli oppioidi non si limitano solo a questi recettori, ma anche sul sigma che

media la disforia e le allucinazioni. Questo sigma è stato definito IV recettore per gli oppioidi solo per giustificare gli effetti

collaterali.

Anche il recettore kappa media l'azione disforica degli oppioidi. Non possiamo usare così banalmente gli oppioidi: i pz che li usano è

una persona un po' disorientata, un po' spenta.

Azione dei recettori.

Sono recettori metabotropi, cioè associati a proteine G. i recettori Mu e delta vanno ad agire sull'inibizione dell'adenilciclasi,

attivazione dei canali del K+, iperpolarizzazione della membrana e liberazione. I recettori kappa vanno ad inibire anche la corrente di

calcio. Il calcio è importante anche per l'esocitosi. I recettori sigma sono possibili IV recettore, in realtà sembrano mediare la

trasmissione nocicettiva sovraspinale mediante interazione con i recettori NMDA.

C'è una inibizione al livello pre- e postsinaptico. Al livello presinaptico ho tutta l'inibizione dei recettori degli oppioidi, al livello

postsinaptico inibisce i recettori Mu.