Farmaci per l'angina

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22.003.2013 [Minotti].

I nitrati non sono farmaci che dilatano solo le coronarie. Quando sentiamo di nitrati come “coronaro-dilatatori” abbiamo davanti un

pirla.

Il distretto vascolare più periferico all'azione dei nitrati è quello venoso, in particolare le vene di capacitanza. Se questo è il dosaggio

crescente di nitrati, il massimo della veno dilatazione, lo ottengo nelle fasi iniziali, poi seguono le arterie e solo alla fine, con i dosaggi

alti, ho un significativo rilasciamento precapillare. L'effetto terapeutico di redistribuzione del sangue verso il distretto ischemico si ha

per dilatazione di un collaterale almeno di medio calibro.

Abbiamo una riduzione del ritorno venoso, una dilatazione arteriosa e infine una riduzione delle resistenze precapillari. Questi

comportano riduzione del precarico e riduzione del postcarico; quindi c'è la necessità associare il nitrato a un qualche cosa che controlli

il riflesso simpatico.

Classificazione.

I nitrati da un punto di vista chimico-farmaceutico li possiamo distinguere in:

• moderatamente volatili;

• altamente volatili;

• solidi → sono preparazioni in micro ampolle che vanno rotte e aspirate, oppure nitrati che possiamo assumere per via orale

sotto forma di compresse. Ci sono i nitrati che si possono assumere sotto forma di cerotti a lungo rilascio.

Un'altra classificazione riguarda la durata d'azione.

Categoria Farmaco Durata

Ultra brevi Nitrito di amile 3-5 minuti

Brevi Nitroglicerina sublinguale, isosolfide di nitrato 10-30 minuti

Intermedi Nitroglicerina orale, isosorbide dinitrato 4-8 ore

Lunghi Nitroglicerina cerotto 8-10 ore.

Vediamo ora come si comportano nelle varie forme di angina e quali altri farmaci vediamo associati.

Angina classica o aterosclerotica.

Viene quando abbiamo una stenosi e in occasione di uno sforzo, di uno stress o di una qualunque condizione che richieda un aumentato

rifornimento di ossigeno al miocardio. In questi casi c'è una discrepanza tra richiesta e apporto di ossigeno e insorge il dolore. Per

risolvere il problema dobbiamo rimuovere l'aumentata richiesta di ossigeno, cioè ridurre il lavoro cardiaco.

• Riduciamo il precarico;

• con β-bloccanti, calcio-antagonisti diminuiamo il postcarico;

• con i nitrati otteniamo tutto: riduzione di precarico e postcarico. Al livello di coronarie di medio e grande calibro abbiamo

anche un effetto vasodilatatore.

È l'angina classica di un pz dislipidemico, che prende antiaggreganti, candidato a una procedura di ricanalizzazione.

Non ci sono soltanto queste forme classiche di angina aterosclerotica, stabile o instabile, ci sono altre forme di angina che si

diversificano.

Angina di Prinzmetal.

Si diversifica perché non necessariamente è collegata ad uno sforzo, anzi se prendo il pz e lo sottopongo ad una prova da sforzo, può

essere negativa. Quando c'è la crisi, il tratto ST va su, quando abitualmente nelle angine va giù. Può insorgere con un ritmo periodico,

ad esempio molti pazienti lo hanno ad una determinata ora del sonno e sono svegliati dalla crisi. Sarà variante, ma l'evoluzione è

pericolosa, perché ischemia è e ischemia rimane. Possono verificarsi le aritmie, che sono conseguenze comuni, e si può avere anche

un infarto del miocardio. Faccio un riscontro diagnostico e posso anche trovare coronarie pervie. Questo concetto di angina variante è

nato per scorporarla dai classici quadri anginosi e probabilmente è dovuta ad una crisi vasospastica.

Ci sono dei test molto particolari che aiutano a comprendere se un pz ha un'angina variante. Uno di questi prevede di sottoporre i pz

ad uno stress, per esempio l'iperventilazione. Probabilmente in questo modo e diminuisco la CO2 e all'atto finale andiamo a ridurre la

concentrazione di H+ nel plasma. Probabilmente si mette in atto uno scambio con il calcio e questo aumenta la contrattilità del circolo

coronarico. Dopo 5-8 minuti abbiamo il sopraslivellamento.

Un altro test, che introduce forse il meccanismo alla base del Prinzmetal, è di fare un test di provocazione con l'ergonovina. Questa è

un α-agonista e otteniamo quadri ECG dello stesso genere. Se faccio una coronarografia e do ergonovina, ho uno spasmo.

La genesi di questa Prinzmetal è che probabilmente c'è uno sbilanciamento del tono β, che al livello coronarico è vasodilatatore, e α,

che è vasocostrittore. Infatti posso indurlo con un α-agonista.

Se adesso vado a guardare quali farmaci uso nella Prinzmetal, non vedo più i β-bloccanti perché se è una persona che ha un po' troppo

poco tono β (vasodilatatorio) e un po' tropo tono α (vaso costrittivo), questa immagine la potrei ottenere non dando l'α-agonista, ma il

β bloccante. Questo lo abbiamo già trovato nel fenomeno di Reynold.