Farmaci per l'angina

Farmaci per l'angina

L'angina è il sintomo che traduce uno squilibrio tra richiesta di ossigeno e rifornimento di ossigeno. L'angina si manifesta in occasione di uno sforzo, dell'esposizione a uno stress ambientale o emotivo. Se in condizioni basali il rifornimento di ossigeno è appena sufficiente a soddisfare le richieste, in condizioni di stress non lo è, provocando l'attacco di angina.

Classificazione e angina stabile

Esiste una classificazione da I a IV a seconda che si vada da condizioni normali fino all'angina da sforzi minimi. Si parla di angina stabile quando un paziente sta bene per lunghi periodi e una volta ogni tanto ha un sintomo che richiede la somministrazione di nitrati. Questi pazienti con angina stabile o cronica sono pazienti che prendono farmaci e tendenzialmente stanno bene. Di tanto in tanto possono avere la crisi anginosa che è quasi sempre riconducibile a qualcosa, come lo stress. Nella stragrande maggioranza dei casi, sotto questa condizione di stabilità c'è una placca, ma è una placca che se ne sta lì tranquilla, una placca più o meno stabile.

Placca e sindrome coronarica

• Placca piccola e quiescente con scarsa protezione alla rottura → paziente asintomatico. Poi il paziente ha un attacco di angina, si fa guardare, gli fanno diagnosi di angina stabile. Il medico dice che da tempo il paziente aveva il problema, la placca si è ingrandita e ha fatto dei passi in avanti.
• Sindrome coronarica acuta → la placca tende a rompersi e a causare trombosi.

Immaginiamo di avere a che fare con un paziente che è anginoso perché ha una placca instabile o perché è entrato nel giro di prima. Può essere anche un paziente con compressione o un paziente che ha entrambi i meccanismi. Se l'ischemia è il risultato dello squilibrio tra ossigeno necessario e quanto ne arriva, posso agire su due versanti:

• Richiesta di ossigeno → farmaci che la abbassano. Posso trovare molti modi per mettere il cuore a riposo.
• Rifornimento di ossigeno → meccanismi che la aumentano.

Ridurre la richiesta

Ridurre il lavoro cardiaco utilizzando farmaci già noti.

• β bloccanti → riduco la FC, la contrattilità, ammoscio le RVP, abbasso il tono RAA, metto il cuore a riposo.
• Calcio-antagonisti → verapamil e diltiazem. Riduco il tempo di conduzione AV e ho un po' di diminuzione delle RVP. Posso usare la dipina, ma se la FC aumenta troppo, do un β-bloccante.
• Nitrati → I nitrati non sono dei coronarodilatatori. Sono anche dei coronarodilatatori. Certamente non sono farmaci che agiscono sulla piccola resistenza capillare. Hanno un'azione più ampia → rilasciamento delle pareti vascolari di grosso, medio e medio-piccolo calibro. Si rilascia l'aorta, la femorale, la poplitea, ecc.

Meccanismo d'azione dei nitrati

Il ruolo dei nitrati è quello di rilasciare nitrossido. Questo agisce attivando la guanil-ciclasi → aumenta i livelli intracellulari di cGMP. Questo va a defosforilare la catena leggera della miosina e quindi da contrazione andiamo a rilasciamento. Ecco un meccanismo di rilasciamento vascolare.

Questa figura serve a farci capire che è importante comprendere che i nitrati agiscono sui vasi di medio, grande calibro. Ammettiamo di avere un paziente con una malattia aterosclerotica delle coronarie. C'è un ramo principale che si divide in due. Uno è pervio, l'altro è ostruito. Se vado a guardare le aree ventricolari a valle, trovo che quello a valle del ramo pervio è ben vascolarizzato, quello a valle del ramo sclerotico è poco vascolarizzato. Posso fare una scintigrafia miocardica e vedo che qui il tracciante arriva bene, qui il tracciante non arriva. Quindi faccio diagnosi di deficit di perfusione. Posso dare intuitivamente un farmaco che agisca sulle piccole resistenze precapillari. Ripeto la scintigrafia e vedo che il deficit di perfusione è ulteriormente accentuato. Cioè, la scarsa perfusione è diventata ancora più scarsa. Se ho un buon analizzatore di immagini, mi accorgo che l'area, che prima era ben vascolarizzata, ora è ancora più vascolarizzata. C'è stato un furto coronarico.

Il microcircolo poco vascolarizzato è già completamente dilatato. Questo perché c'è ischemia cronica e un cronico accumulo di metaboliti ischemici che provocano vasodilatazione. Quando con la scintigrafia miocardica faccio il confronto con o senza vasodilatatore, vado a vaso dilatare chi si poteva vaso dilatare; chi era già vasodilatato per conto suo, non si dilata di più. Dando un vasodilatatore a monte del microcircolo, mi fa crollare le resistenze dove i vasi si possono ancora dilatare. Da un ramo coronarico, passo ad un altro ramo.

Adesso do un nitrato e infatti arriva il sangue, va nel ramo non stenotico, prende il collaterale che è dilatato e va dall'altra parte. Anche i nitrati, riducendo la resistenza che i vasi sanguigni esercitano al passaggio del sangue, avranno un effetto di abbassamento della pressione.