Farmaci dell'epilessia

Il valproato ha un range terapeutico tra 50-100. è difficile dare un dosaggio, perché possono avere effetti di tossicità o mancanza di

effetti. Se andiamo in tossicità la cosa è ben tollerata: epatotossicità controversa; sicuramente è teratogeno: provoca la spina bifida.

Non aggrava le tonico-cloniche: le posso usare nelle forme di grande male puro e nelle forme miste. Ha una emivita di 15 ore. È

utile in alcuni casi di emicrania. Prima si diceva che l'emicrania fosse una crisi epilettica in piccolo.

Valproato ed emotrigina si usano anche nella psicosi.

Fenitoina.

È il grande farmaco antiepilettico usato nel grande male puro. Va sul GABA, determinando un blocco uso-dipendente dei canali del

sodio. Ha un grande vantaggio. Va a bloccare i canali del sodio, quei canali che scaricano in maniera impropria. Questi canali del

sodio che si aprono e si chiudono in modo ripetitivo e lascia in pace i canali normali. L'effetto non è generalizzante, ma va sui focolai

epilettogeni. Come agisce? Normalmente quando abbiamo il canale a riposo, questo è chiuso. In presenza id uno stimolo il canale si

apre e si porta dietro una specie di coda che è una particella inattivante. Quando c'è depolarizzazione, questa particella di mette in

mezzo al canale inattivandolo. Fino a quando il canale non torna nella forma a riposo, il canale è refrattario agli altri stimoli. Ci sono

classi diverse di farmaci che possono intervenire. La fenitoina è troppo grande per entrare nel canale in forma di riposo. Si lega

quando il canale è aperto, per cui c'è stata una prima depolarizzazione, e quando il canale è in forma inattiva. In questo modo la

fenitoina mi blocca il ritorno del canale da inattivo allo stato di riposo. Prolunga il tempo che il canale ci mette nel passare dallo stato

inattivo allo stato di riposo. È come se prendesse il posto della particella inattivante. Al livello farmacocinetico sappiamo che ha una

cinetica di saturazione, per cui di ordine zero, in cui l'eliminazione è indipendente dalla dose del farmaco. Il range terapeutico è 10-

20. andare in tossicità significa andarci senza sedazione. Possiamo avere: vertigini, atassia, nistagmo. Se si sale ancora possiamo

avere problemi al livello cognitivo. È teratogena e causa labiopalatoschisi. Aggrava il piccolo male. Non mi aggrava la condizione

epilettica, significa che non ha nessun effetto. L'emivita è di 24h. È un farmaco di cui nono riusciamo a controllare il dosaggio, a

meno che non controlliamo la concentrazione plasmatica. Se diamo un dosaggio e vediamo gli effetti collaterali. Stesse dosi in pz

diversi possono dare concentrazioni plasmatiche diverse, efficacia o tossicità. Che cosa possiamo avere con la fenitoina? Se associo

un antinfiammatorio o anche il valproato spiazzano la fenitoina dall'albumina. Questo fa aumentare la quantità libera e posso andare

in tossicità, ma possono anche aumentare la sua clearance renale.

Il citocromo p450 agisce quando la fenitoina agisce con il fenobarbitale. I barbiturici possono inibire il sistema del citocromo p450. Il

fenobarbitale induce il citocromo p450 che metabolizza la fenitoina e ne riduce gli effetti.

Carbamazepina.

Blocca il canale del sodio. La usiamo in tutti i tipi. Anche questa non si usa nelle assenze. È l'antiepilettico più utilizzato. È uno dei

farmaci che si dà in prima battuta. Abbiamo sedazione. Può essere utile nel trattamento della nevralgia del trigemino. Possiamo

definirla come una scossa parossistica di quei neuroni associati alla via sensoriale del trigemino. Sembra che ci sia questa scossa

elettrica molto forte e la carbamazepina può essere utile nella nevralgia.

Fenobarbitale.

Sicuramente è un GABA-ergico. Sembra che possa avere un'azione come bloccante del canale del sodio, in particolare del recettore

AMPA. Anche il fenobarbitale va bene in tutti i tipi di epilessia, eccetto le assenze. È controindicato nella porfiria acuta

intermittente, in cui abbiamo un forte dolore addominale. Si diagnostica in un modo ancora poco adeguata e abbiamo un difetto nella

sintesi dell'anello porfirinico. Il problema nella porfiria intermittente è un difetto nella ALA-deidratasi. Si accumula il d-ALA. Il

barbiturico aumenta anche l'espressione e l'attività del d-ALA sintasi. Se ho un pz con porfiria do il fenobarbitale, ho un accumulo

molto elevato del d-ALA. Abbiamo l'indice terapeutico stretto. L'effetto collaterale è la sedazione che tende ad inibire con il tempo,

questo per effetto della tolleranza. Il problema è nei bambini perché ci può essere un deficit cognitivo-motorio.

Benzodiazepine.

Il diazepam si può usare nello status epiletticus, durante una crisi. Va sul GABA. Potrebbe essere dato per tutti i tipi di epilessie. Il

suo uso migliore è nel controllo dello status epiletticus. Usare il diazepam in un pz cronico mi dà alcuni problemi nella sospensione.

Le benzodiazepine provocano tolleranza e crisi di astinenza. Mi fa avvenire crisi più forti di quelle che ho abitualmente. Il diazepam

ha un effetto anticonvulsivante data dall'azione miorilassante.

FARMACI RECENTI.

Canali del potassio.

I canali del potassio danno iperpolarizzazione. Se voglio andare a tacere quell'azione eccessiva, non devo bloccare il canale del

potassio, ma lo apro. La retigabina apre il canale del potassio e dà iperpolarizzazione. La crisi parziale tonico-clonica.

Glutammato.

P un neurotrasmettitore eccitatorio, per cui lo devo inibire. Il glutammato deriva o dalla glutamina, oppure dal ciclo degli acidi

tricarbossilici. Gli enzimi che prendiamo in considerazione sono il GABA-t. Se vado ad inibire il GAB-t prendo due piccioni con una

fava: blocco la formazione del GABA, ma anche la formaizone di glutammato a partire dall'ossiglutarato.

Vigabatrin.

Ha come bersaglio la GABA-transaminasi. Ha una inibizione irreversibile. Il farmaco in sé ha breve emivita, ma ha lungo effetto, che

deriva dal legame di tipo irreversibile. L'effetto si ha fino a che dura il legame. Può dare sedazione sonnolenza. Mi porto dietro tutti

quegli effetti dovuti ad un aumento cospicuo del GABA. Negli ultimi anni questo vigabatrin (sabril) può portare ad un danno

permanente al livello visivo. Hanno visto che è un danno dose, dipendente e durata-dipendente che porta alla perdita della vista