Esame di psicopatologia, prof. Prunas

Lezione 1 - Normalità e patologia nell’area della salute mentale

La distinzione tra normalità e patologia è, nel dominio dello psichico, estremamente complessa. Ciò che è normale e non, è difficile definirlo. I parametri comportamentali sono i meno attendibili. Elementi interni sono importantissimi. Distinguere normalità e patologia è nel dominio dello psichico, estremamente complesso. Ognuno ha un’intuizione rispetto a dove collocare l’ipotetica linea di demarcazione tra normalità e anormalità, ma restano sempre aperti molti interrogativi.

Elementi considerati indici di malattia mentale

• Ricerca di aiuto
• Fare cose irrazionali e o cose molto pericolose
• Trasgressione
• Sofferenza
• Compromissione/disabilità

Ognuno di questi criteri, quando preso singolarmente, non sembra sufficiente a cogliere la complessità del fenomeno. Sono criteri molto grossolani che spesso vengono combinati per definire il ventaglio della patologia mentale. Ci sono dei limiti per ognuna:

Ricerca di aiuto: molte persone che soffrono non chiedono aiuto, e altri che lo fanno e non ne hanno veramente bisogno. Può essere formulata a partire da condizioni che non sono inquadrabili come un disturbo mentale: impasse esistenziale, blocchi evolutivi, situazioni di elevato stress, ecc. Inoltre, la ricerca di aiuto può dipendere dalle disponibilità economiche, dai servizi disponibili sul territorio.

Irrazionalità/pericolosità: la maggior parte non sono pericolose né per sé né per gli altri, all’opposto molte persone che non soffrono di un disturbo mentale possono mettere in atto comportamenti meno razionali.

Trasgressione: non essere conforme alla norma non equivale necessariamente ad essere deviante. Spesso si tratta di un indice di creatività, anticonformismo, se non di vero e proprio genio. L’eccesso al conformismo può essere considerato deviante tanto quanto la trasgressione. Le situazioni estreme sono le più “semplici”, non si hanno dubbi, mentre ci sono situazioni più sfumate in cui ci si pone un interrogativo.

Esempi

• Un paziente è convinto che familiari e vicini spiino i suoi movimenti. Una tale convinzione può essere totalmente falsa, parzialmente falsa o anche del tutto vera.
• La personalità umana si presenta in innumerevoli varianti (ad esempio persone introverse ed estroverse). Talvolta persone chiuse e rigide nelle interazioni con gli altri presentano un disturbo di personalità.
• È impossibile distinguere i pensieri di una persona “normale” da quelli di una persona malata perché spesso sono gli stessi. Un pensiero bizzarro e inconsueto può essere a volte interpretato come un segno di creatività e genialità, tal altra come indice di psicopatologia. Lo stesso discorso vale per gli affetti.

Il concetto di norma

La normalità non è concepibile come una categoria unica contrapposta alla normalità/patologia, ma ha piuttosto una natura multidimensionale:

• Norma statistica
• Norma biologica
• Norma delle alterazioni di forma e contenuto del pensiero
• Norma della devianza della condotta sociale
• Norma antropologica-culturale
• Norma di funzionalità psicosociale e lavorativa
• Norma di sviluppo psichico e affettivo
• Norma soggettiva e del vissuto individuale
• Norma etologica

Singolarmente questi criteri non sono abbastanza per definire la norma in maniera esaustiva.

Criteri di morbilità proposti nella storia del pensiero medico

• Deviazione dalla media (norma statistica)
• Sofferenza soggettiva
• Deviazione della condotta sociale
• Disfunzione (norma biologica)

Norma statistica: è il criterio più semplice e intuitivo. È normale ciò che è più frequente nella popolazione; necessita di riferirsi a un campione rappresentativo di una persona; riferimento a “dati normativi”. Molto utile in medicina, ma lo usiamo anche in psicologia (esempio degli esami del sangue). È comunque molto limitato nel suo utilizzo. La rilevanza clinica di un comportamento non può prescindere da considerazioni di tipo evolutivo, culturale e sociale. Comportarsi o essere diversi dagli altri non significa necessariamente soffrire di un disturbo mentale.

Limiti di questo approccio

• Una condizione statistica rara può configurarsi come un vantaggio piuttosto che come uno atto patologico.
• Difficoltà nella misura di alcune variabili e impossibilità di misurarne altre.
• Relativismo culturale e storico.
• Alcune patologie possono essere talmente frequenti da rappresentare la norma statistica (il narcisismo nella società contemporanea?).

Relativismo storico

Nel Medioevo a preti, frati e suore era richiesto di pregare a intervalli di poche ore (deprivazione di sonno), di digiunare e fare rituali di purificazione; molti di loro, in queste condizioni, avevano visioni religiose. In una prospettiva contemporanea, molti di loro riceverebbero terapie farmacologiche e molte delle loro esperienze sarebbero difficilmente interpretabili in un’ottica mistica. Nell’Inghilterra Vittoriana, la sessualità rappresentava un tabù assoluto. A quell’epoca, molti casi clinici di Sigmund Freud riguardavano donne borghesi di Vienna che soffrivano di isteria. Oggi tale diagnosi non esiste più. Soltanto nel 1972 l’omosessualità è stata esclusa dal novero dei disturbi mentali. In altri tempi e in altri contesti culturali, le relazioni tra persone dello stesso sesso erano già considerate del tutto normali.

L’elemento cruciale della malattia è la sofferenza. Malattia = dolore nelle sue varie forme Elemento sottolineato da autori classici della psicopatologia:

• Esistenza mancata
• Colpi del destino che infieriscono senza pietà
• Personalità che soffrono e fanno soffrire
• La felicità e la soddisfazione così colpite nella malattia psichica

Limiti: alcuni disturbi mentali non fanno soffrire oppure sono proprio caratterizzati da un benessere fisico e psichico. Molte condizioni caratterizzate da intensa sofferenza non possono essere identificate come malattie mentali ma sono “normali”.

Esempio di Cinzia

Cinzia, 21 anni, è una studentessa universitaria. Da circa un mese, secondo quanto riferiscono i genitori, appare triste e isolata. Prima di allora, era socialmente molto impegnata, prendeva lezioni di danza e di musica e partecipava sia alle attività della chiesa che della scuola. Era una studentessa diligente con un ottimo rendimento. Cinzia riferisce che l’umore è molto peggiorato nel corso delle ultime 4 settimane. Si sente depressa ogni giorno, tutto il giorno. Ha perso interesse per l’università e per le attività sociali e non presta attenzione durante le lezioni. I suoi voti sono scesi drasticamente. È costantemente stanca e riconosce che spesso le capita di pensare alla morte. Di notte ha difficoltà a dormire e spesso la mattina fa fatica ad alzarsi. Circa 4 settimane fa, il ragazzo di Cinzia, con il quale aveva una relazione da oltre 6 anni, è morto in un grave incidente automobilistico. Nelle ultime 2 settimane la situazione sembra essersi aggravata e Cinzia ha più volte espresso la convinzione che il suo ragazzo non sia effettivamente morto ma sia stato invece rapito dagli alieni che al momento starebbero effettuando su di lui alcuni esperimenti scientifici.

Devianza sociale

Ha molti aspetti in comune con la norma statistica, ma il suo oggetto è la devianza della persona come soggetto sociale. Valuta quanto il comportamento manifesto, lo stato o tratto del soggetto si allontani dalle consuetudini e abitudini dell’ambiente in cui vive.

Limiti

• Una persona con un disagio mentale può non essere affatto socialmente deviante e una persona socialmente deviante può non soffrire di un disturbo mentale.
• Comportamenti stravaganti, bizzarri, eccentrici o originali non sono necessariamente indice di follia.
• Come stabilire se una condotta sociale poco diffusa sia normale o deviante?

Disfunzione

Freud: "la normalità è la capacità di lavorare e di amare". Jaspers: "la capacità lavorativa e la volontà di lavorare vengono spesso gravemente colpite dalle malattie psichiche. La terapia del lavoro è una via per rendere". Una condizione è patologica quando comporta una diminuzione della funzionalità in uno o più ambiti della vita del paziente (carriera scolastica, lavoro, integrazione sociale, relazioni affettive e sessuali ecc.). È un concetto in linea con il concetto biologico di efficienza funzionale (un sistema biologico è malato quando non è in grado di assolvere la funzione che, in termini evolutivi, lo contraddistingue).

Lezione 2 - Il disturbo mentale: definizione e classificazione

Sintomo: le manifestazione soggettive percepite e riferite dal paziente. Segno: indicatore di malattia osservato obiettivamente dall’esaminatore (es. febbre, ipertensione ecc.). Sindrome: un insieme di sintomi e segni che si presentano in modo associato, ma dei quali non è, o non è completamente, nota l’origine eziologica. Disturbo: assimilabile al concetto di sindrome. Malattia: un quadro patologico caratterizzato da sintomi o sindromi specifiche, eziopatogenesi nota (ovvero agente causale e meccanico di sviluppo della patologia), prognosi e decorso caratteristici. Proprio perché manca una causa, non esiste un disturbo, si ha una sindrome. Mentre se ci sono sintomi e segni abbiamo una malattia. I disturbi psichici sono quelli che non hanno una causa ed è per questo che ci sono tante teorie che cercano di spiegarli.

Il problema delle cause: in psicopatologia l’approccio multi-fattoriale è la regola e la prospettiva mono-causale risulta totalmente insostenibile. Approccio bio-psicosociale: non si parla di cause ma di:

• Fattori predisponenti (la madre di Cinzia ha una predisposizione a...)
• Fattori precipitanti (un lutto, per esempio)
• Fattori di mantenimento (per esempio se Cinzia non ha amici...)

Modello diatesi-stress

Una serie di eventi che creano vulnerabilità, la quale viene a sua volta condizionata da altri eventi scatenanti, accumulati creano un rischio che si estrinseca in una malattia. Un ulteriore problema è che nella psicologia clinica e nella psicopatologia coesistono diverse prospettive teoriche che offrono, per i vari disturbi mentali, ipotesi esplicative diverse e di conseguenza approcci terapeutici differenti.

Modello medico

Nelle malattie mediche a supporto di una data diagnosi ci sono evidenze obiettive ed esterne (es. polmonite):

• I batteri ne sono la causa (esami colturali)
• Esiste uno stato patologico a carico dei polmoni (raggi x)
• I sintomi e segni sono compatibili con le cause ipotizzate
• Il disturbo risponde a un trattamento antibiotico

La malattia mentale non è così “semplice”. Essa potrebbe (o dovrebbe) essere definita solo in presenza di dati quali:

• Un’eziologia accertata
• Corrispondenti referti anatomo-biologici
• E rilievi

Classificazione

Suddividere un dato insieme di entità astratte in sotto-classi omogenee.

• Permettere un’adeguata descrizione e comunicazione
• Ricavare leggi generali e teorie

Esempio giraffa: una giraffa può essere definita in maniera molto precisa: ha un collo lungo, il mantello a macchie, è erbivora ecc. La giraffa ha una storia prevedibile: vive in ambienti caldi, cresce a un certo ritmo, si riproduce in modo caratteristico, ha una determinata aspettativa di vita ecc. Questo esempio illustra la necessità di definire un insieme di elementi oggettivi in grado di descrivere, sia trasversalmente che longitudinalmente, una specifica entità da classificare, senza tuttavia dimenticare l’inevitabile variabilità legata a fattori che influenzano sia gli aspetti trasversali (collo più o meno lungo) e longitudinali (la giraffa può morire precocemente perché uccisa in una battuta di caccia).

L’assenza di variatori oggettivi della malattia mentale ha fatto sì che la diagnosi si fondi sull’intensificazione di “gruppi” di sintomi correlati, con un andamento temporale caratteristico e con la presenza di comportamenti abnormi ed esperienze soggettive disturbanti. La definizione di malattia è un problema irrisolto. Nonostante ciò, abbiamo due manuali che classificano le varie forme di disagio psichico: DSM e ICD (anche malattie non psichiche).

Nel manuale DSM nessuna definizione specifica adeguatamente i confini precisi del concetto.

Definizione di disturbo mentale per il DSM-5

“Un disturbo mentale è una sindrome caratterizzata da un’alterazione clinicamente significativa della sfera cognitiva, della regolazione delle emozioni o del comportamento di un individuo, che riflette una disfunzione nei processi psicologici, biologici o evolutivi che sottendono il funzionamento mentale. I disturbi mentali sono solitamente associati a un livello significativo di disagio o disabilità in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti. Una reazione prevedibile o culturalmente approvata a un fattore stressante o a una perdita comuni, come la morte di una persona cara, non è un disturbo mentale. Comportamenti socialmente devianti (per esempio, politici, religiosi o sessuali) e conflitti che insorgono primariamente tra l’individuo e la società non sono disturbi mentali, a meno che la devianza o il conflitto non sia il risultato di una disfunzione a carico dell’individuo, come descritto precedentemente”.

Perché la diagnosi?

• Ricondurre un insieme eterogeneo di sintomi sotto un’unica categoria che dà ordine e veicola l’essenza di una particolare condizione
• L’etichetta veicola in modo efficiente e rapido l’informazione
• Possibilità di attingere ai dati della letteratura scientifica sui trattamenti basati sulle evidenze

La diagnosi ci aiuta ma porta anche con sé rischi:

• Indebito etichettamento
• Stigmatizzazione

L’utilità di una diagnosi è legata essenzialmente alla possibilità di:

• Fare previsioni sul decorso e sull’esito della malattia
• Orientare verso la scelta di una terapia efficace

Attualmente le diagnosi DSM hanno utilità limitata in termini di prognosi e scelta terapeutica e gli aspetti dimensionali del quadro psicopatologico sembrano in tal senso più utili delle diagnosi categoriali. Per superare questa mancanza di accordo sulle definizioni diagnostiche nel 1980 l’American Psychiatric Association ha pubblicato la terza edizione del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III). Le due versioni precedenti (DSM-I e DSM-II) avevano infatti avuto scarsissima diffusione.

DSM nasce dopo la seconda guerra mondiale, momento in cui la richiesta di aiuto era molto rilevante.

Dal DSM-I al DSM-V

Per superare questa mancanza di accordo sulle definizioni diagnostiche nel 1980 l’American Psychiatric Association ha pubblicato la terza edizione del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III). Le due versioni precedenti (DSM-I e DSM-II) avevano infatti avuto scarsissima diffusione. DSM-II (1968): Sviluppo di criteri più espliciti e specifici; Manca ancora decisione algoritmica; Ancora influenzato da teoria psicoanalitica. La storia del DSM-III (1980) fu invece diversa:

• Criteri diagnostici descrittivi ed espliciti (operazionali) per ogni disturbo
• Abbandono del linguaggio/teoria psicoanalitica
• Diagnosi basata su sintomi e segni piuttosto che su ipotesi eziologiche (adozione di termini “neutri”)
• Approccio multi-assiale e politetico
• Sviluppo di interviste strutturate per accertare la presenza dei criteri (inter-rater reliability)
• Strumento in continua evoluzione (DSM-III-R, DSM-IV, DSM-IV-TR…)

Dopo il DSM III, nelle edizioni successive si sono osservati soltanto “affinamenti”, senza sostanziali modifiche relativamente alla concettualizzazione di disturbo mentale e alla struttura generale. Cambiamenti più consistenti sono avvenuti solo con il DSM-5.

DSM-IV (1994)

• Revisione piuttosto conservativa dei criteri basata su dati di ricerca
• Maggiore attenzione agli aspetti culturali

DSM-IV-TR (2001)

• Nessun cambiamento nei criteri, solo nelle descrizioni che li accompagnano

Classificazione multi-assiale (fino al DSM-IV-TR)

Le informazioni diagnostiche vengono riportate su 5 assi; ognuno di essi si riferisce a un diverso insieme di informazioni che, nel complesso, aiutano il clinico a pianificare al meglio l’intervento terapeutico e a prevederne l’esito a medio e lungo termine.

• Asse I: sindromi cliniche - disturbi clinici - altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica
• Asse II: disturbi di personalità e RM - esordio precoce (infanzia/adolescenza) - decorso cronico e stabile nel tempo - pervasivi (cioè estesi trasversalmente a tutti i domini dell’esistenza) - generalmente percepiti come ego-sintonici dal paziente (“sono fatto così, non posso farci nulla”)
• Asse III: condizione medica generale
• Asse IV: problemi psicosociali/ambientali
• Asse V: funzionamento generale (punteggio da 0 a 100)
• Asse VI: funzionamento difensivo

Approccio di tipo politetico (tuttora valido). Struttura dei criteri diagnostici:

• Breve descrizione del quadro clinico
• Criteri sintomatologici (x di una serie di y)
• Criteri di esclusione
• Compromissione funzionale/disagio

Criteri sintomatologici