Esame di ortopedia

Ortopedia dell'apparato locomotore

L'apparato locomotore è composto da:

• Ossa (203-206, a seconda che consideriamo come un osso unico o meno le vertebre coccigee)
• Muscoli (650)
• Articolazioni (68)

Tipi di articolazioni

Sinartrosi: articolazioni per continuità

Le due superfici non sono a contatto tra di loro, ma sono separate e allo stesso tempo unite da uno strato di tessuto interposto; sono prive di sinovia e senza possibilità di movimento.

• Sutura: saldatura garantita da connettivo denso, ad esempio ossa del cranio;
• Sinostosi: giuntura costituita da tessuto osseo; può essere patologica;
• Sincondrosi: il tessuto che unisce è cartilagineo, es. articolazione sacroiliaca;
• Anfiartrosi o sinfisi: superfici articolari rivestite da cartilagine; nell’intervallo tra le due cartilagini si trova un disco fibroso in continuazione con il periostio.

Diartrosi: articolazioni per contiguità

Costituite da una capsula articolare, membrana sinoviale, legamenti e da una cavità articolare ripiena della sinovia, liquido lubrificante prodotto dalla membrana sinoviale, che costituisce lo strato più profondo della capsula. Permettono il movimento di due segmenti ossei.

• Artrodia: superfici articolari piatte, es. piede e mano. Piccoli movimenti di scivolamento nelle varie direzioni;
• Ginglimo: superfici cilindriche, una concava e una convessa; a seconda dell’orientamento dell’asse del semicilindro convesso nei confronti delle ossa che prendono parte all’articolazione, possiamo distinguere il ginglimo angolare o troclea (es. l’articolazione omero-ulnare) e il ginglimo laterale o propriamente detto (o trocoide, da Anastasi) (es. l’articolazione radio-ulnare prossimale);
• Condilo: superficie articolare ellissoidale, es. ATM.
• Enartrosi: superfici articolari a segmento di sfera, es. articolazione dell’anca.
• A sella: una superficie è convessa in un senso e concava in un altro, ad angolo retto tra loro; l’altra superficie è analoga ma in senso inverso, es. art sterno-clavicolare.

Sindesmosi

Articolazioni unite da legamenti o membrane, non c’è una vera e propria superficie articolare. Es: la tibio-peroneale distale (non ha cartilagine e superficie articolare ma è unita da membrana fibrosa e legamenti).

Funzioni dell'apparato locomotore

• Sostegno: stare in piedi;
• Protezione: nelle strutture scheletriche sono situate strutture più delicate come la scatola cranica, la gabbia toracica e il rachide stesso (NB: midollo spinale finisce a livello di L1, L2);
• Movimento.

Storia della disciplina ortopedica e traumatologia

Si occupa di curare deformità e traumi scheletrici, nasce in realtà come traumatologia. Nel 1793 Andry utilizza il termine ortopedia=bambino dritto= ‘l’arte di prevenire e correggere nei bambini le deformità del corpo’. Nasce in ambito pediatrico, il logo sono due angioletti che cercano di raddrizzare un alberello.

Bendaggio di Deseault: fasciatura per immobilizzare la spalla e l’arto superiore; oggi si usano di tutori in velcro e poliestere, più semplici e veloci.

Röntgen: invenzione dei Raggi X. Poi TC (’70) e la RM (’80-’90)→studio più accurato dell’apparato locomotore.

Negli anni precedenti era fondamentale la semeiotica.

Codivilla fondatore dell’Istituto Ortopedico di Bologna, inventò la trazione transcheletrica per riallineare in maniera progressiva due segmenti ossei→ evitò complicanze legate all’infiammazione dei tessuti molli circostanti. Si fa passare in anestesia locale con un perforatore ad altissima velocità un filo di 2mm di diametro, che funge da presa della trazione, attraverso i capi ossei di grandi dimensioni (calcagno, condili femorali, l’olecrano ulnare) evitando zone a rischio per lesioni vascolonervose. Il filo viene poi fissato all’apparato di Zuppinger con pesi variabili che riallineano la frattura. L’arto viene sospeso per alcuni giorni, in senso anti-declive (verso l’alto), in modo da ridurre l’edema e le possibili complicanze. Fu uno dei primi medici italiani a descrivere la chirurgia del piede torto congenito.

Ortopedia oggi

Negli anni ‘60 l’ortopedico “faceva i gessi”, oggi ci sono “gessisti”. Dagli anni ’70 quindi l’ortopedia è chirurgica, e fa:

• Deformità dei bambini, congenite e acquisite, di solito i reparti di ortopedia e pediatria sono uniti;
• Traumatologia della strada (durante il lockdown < 50%);
• Catastrofi naturali;
• Traumi dello sport “lo sport non fa male ma fa malissimo”;
• Problematiche neurologiche, > lesione del rachide;
• Problematiche endocrinologiche: es. acromegalia, nanismo ipofisario, iperparatiroidismo;
• Problematiche nefrologiche: rachitismo vitamina D resistente;
• Gastroenterologia, legata alla sindrome di malassorbimento di calcio e proteine;
• Oncologie;
• Malattie infettive;

Health Technology Assessment: valuta gli aspetti sociali, economici ed etici delle invenzioni e tecnologie in ambito medico per capire la metodica più valida. Tiene in considerazione aspetti come la patologia di base, caratteristiche del singolo paziente, aiutando il medico nella scelta dell’approccio diagnostico/terapeutico. Valutare:

• Costi
• Efficacia
• Validazione scientifica/esiti clinici
• Linee guida (algoritmi terapeutici)

Oggi al medico chirurgo sono richieste anche preparazioni e capacità gestionale/manageriali:

• Pianificazione delle attività: risorse, processo, prodotto, efficacia;
• Comunicazione: con pz, parenti e collaboratori;
• Gestione e valutazione dei collaboratori;
• Organizzazione;
• Percorsi diagnostici – terapeutici;
• Clinical governance.

Strumenti del chirurgo ortopedico traumatologico

1. Sintesi interna ossea (unire due monconi in attesa che il callo osseo porti ad una guarigione completa della frattura) vengono utilizzati:
   • Placche;
   • Viti;
   • Chiodi endomidollari: una volta erano d’acciaio, oggi in titanio, si posizionano nel canale midollare e mantengono l’osso stabile. La sintesi interna viene utilizzata sia nelle fratture che nelle osteotomie.
2. Sintesi esterna: circolare o assiale, >per il trattamento di fratture scomposte o lesioni che interessano anche le parti molli, più a rischio di infezione.

Protesica ortopedica: sostituzione articolare

Quando il danno non è riparabile→ sostituzione con protesi che andranno sostituite a causa della lisi dell’osso→ non attorno riesce più a sostenerla→ “mobilizzazioni”. Nell’anca e nel ginocchio gli impianti nel 95% durano 20 anni. NB: non esiste il “rigetto”; in casi rari può esserci un’allergia ai materiali con cui è costruita.

Con la sostituzione di una protesi, si deve aumentare la dimensione del nuovo dispositivo impiantato (protesi di revisione) e l’intervento può richiedere anche un trapianto d’osso dove è consumato.

• Protesi totali: total femur prosthesis, sostituisce completamente l’osso, > oncologico;
• Endoprotesi o protesi anatomica: es spalla, e ricostruisce la anatomia naturale (es spalla viene sostituita la superficie omerale con una superficie convessa che si insinua nella concavità della glenoide);
• Protesi inversa: > utilizzata; non riproduce l’anatomia del distretto anatomico interessato (es spalla: la glenoide viene sostituita con una superficie sferica articolata con una superficie concava al posto della testa omerale);
• Protesi di caviglia: es protesi su misura. Es “disegnare” una protesi con una stampante 3D: TAC sano→controlaterale→ mirroring (l’osso leso è speculare) dati nella stampante 3D→ protesi fedele all’osso originale per recuperare in modo ottimale la funzione del piede.

L’80% delle artrosi della caviglia sono post-traumatiche; il 20% delle fratture malleolari ben trattate con osteosintesi interna vanno incontro ad artrosi post traumatica. Difficilmente in seguito a un trauma è possibile ricostruire la regione lesa funzionalmente analoga a prima dell’evento traumatico.

• Microdiscectomia: microchirurgia per il trattamento dell’ernia al disco. Impianto di protesi discale per via laparoscopica (o laparotomica, a seconda delle necessità) con accesso anteriore→ collaborazione di ortopedico e chirurgo addominale.
• Vertebro-cifoplastica: ripristino dell’altezza del corpo vertebrale in seguito a crollo vertebrale, >per osteoporotici. Introduzione con catetere, nel corpo vertebrale interessato, di un “palloncino”. La cavità viene riempita con cemento osseo (PMMA: polimetil-metacrilato di metile polimerizzato a bassa pressione= plexiglass, i vetri degli aerei quando si rompevano le schegge nella cute erano ‘biotollerate’, da qui l’idea di utilizzare questo materiale in campo medico.). Prima volta nel 51 nella fissazione della protesi d’anca.

La navigazione da informazioni sul “dove” si sta operando. Si applicano reperi rilevati da telecamere grazie all’emissione di raggi infrarossi, elaborati dal computer. Viene usata durante artroscopia eseguita a fine terapeutico, è un passo verso la robotica.

Semeiotica ortopedica

• Ispezione: l’osservazione, la misurazione. es dismetrie, > degli arti (distanza ombelico-malleolare); il 20% della popolazione ha una dismetria tra gambe tra 1 e 2 cm ma non è patologica;
• Palpazione: ricercare i punti di dolore e controllare la mobilità articolare;
• Articolarità: completa, incompleta, limitata, abolita (anchilosi);
• Osservazione visiva: come la persona cammina e come si muove.

Linguaggio ortopedico

• Movimenti angolari: riduzione o l’ampliamento dell’angolo tra le due ossa dell’articolazione. Sono: FLESSIONE, ESTENSIONE, ABDUZIONE (allontanamento del piano mediano) e ADDUZIONE (avvicinamento).
• Movimenti rotatori: un osso ruota attorno ad un asse. Sono: INTRAROTAZIONE ed EXTRAROTAZIONE, PRONAZIONE (rotazione all’interno della mano e del piede) e SUPINAZIONE (all’esterno);
• Asse di carico: spesso non coincide con l’asse anatomico, ma è la linea immaginaria su cui agisce il peso;
  • Varo: <angolo (< 180°) che guarda verso la linea mediana del corpo (gambe a parentesi);
  • Valgo: >angolo che guarda verso la linea mediana del corpo (gambe a X).
• EVSA: piede equino varo supinato addotto
• PTC: piede torto congenito.

La clinica deve poi indirizzare l’indagine strumentale. Non si fa più l’artrografia.

Traumatologia generale

Frattura

Interruzione della continuità di un segmento scheletrico:

• Traumatica: trauma meccanico a volte anche minimo.
• Patologica: malattia che indebolisce la struttura dell’osso (es: cisti ossea benigna, osteoporosi, metastasi, iperparatiroidismo, metabolismo di fosforo e calcio).

Lussazione

Perdita completa e permanente dei normali rapporti anatomici fra i capi articolari. Le strutture legamentose sono sempre lesionate (es tra spalla e testa dell’omero esce completamente dalla glenoide della scapola).

Sublussazione

Perdita incompleta e permanente dei rapporti articolari.

Distorsione

Perdita temporanea (completa o parziale) dei rapporti articolari, spesso con lesione legamentosa e instabilità articolare; i rapporti articolari vengono recuperati immediatamente. Non è una ‘slogatura’. Es. distorsione del ginocchio→lesione dei legamenti crociati o collaterali.

• Caviglia→ lesione del legamento peroneo-astragalico anteriore (a differenza del crociato può guarire).
• Tibio-tarsica: frequente (40 casi die a Verona)→ RX per escludere frattura. Legamenti: deltoideo, legamento peroneo astragalico anteriore e legamento peroneo calcaneare.

In teoria c’è sempre una lesione dei legamenti che può essere minima e non comportare una successiva instabilità, che è quello che si teme, es:

• Nella caviglia ci sono una decina di classificazioni (1° grado, 2° grado, 3°A, 3°B), a seconda che ci sia stiramento senza interruzione con edema del legamento (es peroneo-astragalico anteriore), un’interruzione parziale o totale. Un’interruzione totale ha sempre la possibilità di guarire perché, essendo rinforzi capsulari vascolarizzati, se correttamente immobilizzati per un paio di settimane possono guarire.
• Nel ginocchio, una distorsione può dare un semplice trauma sul menisco fino a degli stiramenti di vario grado (1°, 2° e 3°) dei legamenti collaterali per arrivare, in caso di torsione, a lesioni dei legamenti crociati che, essendo extra-articolari e intrasinoviali, non possono guarire perché non sono vascolarizzati.

Fratture classificazione

Chiusa/Esposta

• Chiusa: integrità dei tegumenti (cute, sottocute e muscoli) che circondano il segmento osseo.
• Esposta: lesione o interruzione dei tegumenti e presenta una lesione dei tessuti circostanti al segmento osseo (muscoli, fascia, sottocute e cute); vi sono diversi gradi di esposizione. Rischio di infezione a distanza è del 20-30% nonostante profilassi antibiotica.

Composta/Scomposta

• Composta: senza dislocazione dei monconi ossei; è mantenuta in sede dalla continuità del periostio.
• Scomposta: con spostamento→trattamento di riduzione: riposizionamento dei monconi. Modalità di scomposizione della frattura:
  • Ad axim (frattura angolata):
    • In varo: < angolo verso la linea mediana.
    • In valgo: angolo.>
    • In procurvato: >angolo rivolto anteriormente.
    • In recurvato: <angolo rivolto anteriormente.
  • Ad latus (frattura traslata): spostamento laterale dei capi ossei l’uno rispetto all’altro.
  • Ad longitudinem (frattura diastasata): la dislocazione è nella lunghezza. Allontanamento dei capi ossei con conseguente diastasi della frattura.
  • Con rotazione: rotazione dei capi ossei l’uno rispetto all’altro, la si nota spesso nei bambini.

Completa/Incompleta

• Completa: interruzione completa della circonferenza. È instabile (i tendini si inseriscono sui capi ossei e tendono a scomporli: es frattura del femore→ muscoli glutei tendono a scomporre lateralmente la frattura).
• Incompleta: interruzione parziale della circonferenza ossea, interessa solo una corticale o parte di essa. È più stabile. Viene detta a legno verde. Sono > degli arti e > bambini in cui l’osso è molto più elastico, più ricco di acqua e con periostio più spesso.

Semplice, pluriframmentaria e comminuta

• Semplice: 2 monconi principali con una sola rima di frattura;
• Pluriframmentaria: più frammenti che sono per lo più grandi;
• Comminuta: con multipli frammenti di piccole dimensioni.

Articolare/Extra-articolare

• Articolare: la rima di frattura interessa la superficie articolare + cartilagine articolare che non sopporta alcun vizio di riduzione e/o irregolarità, evento che si verifica in questi casi a seguito di guarigione; >incidenza di artrosi anche nel giovane; il liquido sinoviale tende a infiltrarsi nella vena di frattura, ritardando il callo osseo e guarigione.
• Extra-articolare: la rima di frattura non interessa l’articolazione; è una situazione meno critica della precedente.

A seconda della forma

• Trasversa: rima di frattura ad angolo retto rispetto all’asse longitudinale dell’osso. Una volta compattata si scompone difficilmente.
• Obliqua: la rima di frattura forma un angolo < 90° (a becco di flauto). È instabile: quando i capi ossei sono messi a contatto, la presenza di un piano inclinato fa sì che essi scivolino l’uno rispetto all’altro.
• Spiroide: dipende da frattura a rotazione e la rima di frattura ha decorso a spirale lungo il segmento osseo.
• Longitudinale: la rima di frattura interrompe in maniera longitudinale l’osso.

Secondo il meccanismo d’azione

• Da trauma diretto: si forma nel punto in cui ha agito la forza traumatica.
• Da trauma indiretto: a distanza rispetto alla sede (lesioni da cruscotto nei traumi stradali: ginocchio contro il→cruscotto, la rotula può non fratturarsi e trasmettere la forza dell’impatto frattura del collo del femore e frattura-lussazione del bacino da parte della testa del femore in corrispondenza dell’acetabolo).

Fratture associate (politraumi)

Trauma da caduta→ trauma diretto al calcagno e indiretto al rachide con frattura vertebrale (da schiacciamento). La frattura del calcagno è grave e difficile da gestire, perché ha trabecole ossee delicate ma resistente e se collassa si ha una frammentazione molto difficile da ricostruire. Nei politraumi bisogna scegliere cosa stabilizzare prima/dopo.

Traumi ad alta e bassa energia

I malleoli sono quattro: tibiale, peroneale, posteriore (del mortaio tibiale), anteriore (del mortaio tibiale). I traumi ad alta energia sono più gravi, anche per l’artrosi post-traumatica, per i fenomeni di morte cellulare (la necrosi dei condrociti arriva al 40% di tutte le cellule della cartilagine) dei segmenti ossei e delle cartilagini articolari più estesi rispetto a bassa energia. Rx = ai traumi a bassa E ma prognosi peggiore.

Diagnosi

1. Anamnesi: indagare le dinamiche del trauma: Come è avvenuto; quando, E alta o bassa, diretto o indiretto.
2. Esame obiettivo:
   • Ispezione: es arto inferiore extra ruotato, addotto e dolorante→frattura prossimale del femore > anziani.
   • Palpazione: indagare le sedi di frattura dolorabili.
   • Mobilità: quando è anormale si parla di motilità preternaturale. Altra condizione valutabile è la pretermotilità: un osso che fisiologicamente è fisso all’esame obiettivo si angola.
3. Imaging: fare sempre RX.