Esame di ortopedia

Complicanze

• Vascolari: lesione dell'arteria ipogastrica o delle arterie glutee;
• Viscerali: scoppio della vescica, lesione di un'ansa intestinale, lesioni renali;
• Nervose: lesione del nervo ischiatico, derivante dal plesso sacrale e lombare, che causa incapacità di flettere dorsalmente il piede, riduzione della sensibilità e dei riflessi.

La mortalità è molto elevata (15-30%) a cause delle emorragie.

Lussazione dell'anca con frattura del cotile

• Posteriore (80%): arto si presenta addotto e intraruotato → frattura della parete posteriore dell'acetabolo (classica lesione da cruscotto se non si indossa la cintura di sicurezza).
• Anteriore: arto si presenta abdotto ed extraruotato;
• Centrale: c'è stato uno sfondamento del cotile per un trauma ad alta energia.

La frattura del cotile da instabilità e, quindi, deve sempre essere operata per via anteriore.

Complicanze

• lesioni di: arteria ipogastrica,

pudenda, ovaie, vescica, ileo psoas (che protegge in parte i visceri), nervo sciatico.- frattura dell'ala sacrale (disgiunzione pelvica) che tende a risalire, sarà necessario fare una sintesi.

TRATTAMENTO

Prima della riduzione va sempre valutata la presenza di frattura e l'integrità dello sciatico ("muovi il piede","tira su le dita"). Le fibre esterne dello sciatico andranno a poi comporre lo SPE (nervo sciatico popliteoesterno), esternamente alla testa del perone in posizione superficiale. La riduzione viene fatta mettendosi a"cavalcioni" del pz, si prende l'arto, lo si flette e lo si tira in avanti. Il trattamento è in genere chirurgico contrattamenti esterni o placche e viti.

FRATTURA DEL SACRO

ci possono essere delle lesioni neurologiche perché dai forami sacrali escono le radici del plesso sacrale.

FRATTURE DA AVULSIONE

Caratteristiche del bambino e del giovane, in cui molte strutture sono ancora in

accrescimento e non saldate. 12Sono fratture caratterizzate dal distacco (avulsione) di frammenti ossei a causa della trazione intensa dei muscoli chevi si inseriscono. La più frequente è il distacco della spina iliaca anteriore inferiore (SIAI), sede di inserzione del rettoanteriore del quadricipite femorale, tipica dei giovani calciatori.Un’altra frattura da avulsione è il distacco della tuberosità ischiatica, sede di inserzione dei muscoli ischio-cruralinell’atleta che dà una forte spinta con l’anca. La tuberosità ischiatica è la porzione ossea che poggia sulla sedia quandosi sta seduti, perché rimane scoperta dal muscolo gluteo quando la coscia è flessa.

FRATTURE DEL COCCIGEIn seguito a un trauma diretto. Può anche avvenire una lussazione sacro-coccigea in avanti.In genere non si opera, ma può rendersi necessaria una coccigectomia dell’ultima porzione se persistono sintomipostumi dolorosi,

spesso si scopre a distanza di tempo. Si può valutare con l'esplorazione rettale. Nella donna unaguarigione in antiversione può ridurre l'ampiezza del canale del parto.

FRATTURE DEL COLLO FEMORALE (nel terzo prossimale del femore)

Da fragilità, tipiche dell'anziano (>85-90 anni). Verona ci sono circa 600 casi/anno. Si ritiene che operare entro 48h, senon ci sono controindicazioni, migliori la prognosi, il recupero e la sopravvivenza.

Vengono definite fratture prossimalimediali del femore e sono fratture intra-articolari.

Irrorazione testa femorale con 4 vie:

• Arteria circonflessa mediana (posteriore);
• Arteria circonflessa laterale (anteriore);
• Flusso intradiafisario;
• Arteria del legamento rotondo (secondo alcuni dopo i 40 anni si oblitera).

È un flusso terminale quindi interrompendo 2-3 di questi afflussi si rischia l'osteonecrosi. Se si lussa l'anca se ne possono interrompere tre su quattro.

Si distinguono

Due grandi categorie di fratture:

• Mediali
  • Del collo del femore, intracapsulari.
  • Sottotipi: sottocapitate, mediocervicali (transcervicali), e basicervicali.
  • Prognosi peggiore, perché hanno rischio di osteonecrosi avascolare post-traumatica, dal 30% al 70% a seconda dell'età, in quanto la frattura interrompe il circolo della circonflessa anteriore, posteriore, ed endomidollare. Rimane solamente l'arteria del legamento rotondo, che negli anziani è spesso obliterata.
• Laterali
  • Fratture trans- o per-trocanteriche (dal grande al piccolo trocantere), del massiccio trocanterico o sottotrocanteriche.
  • Prognosi migliore: si lesiona solo il circolo endomidollare, rischio di osteonecrosi < 20%.
  • Si classificano secondo Garden dal grado 1 al 4, a seconda della scomposizione.

TRATTAMENTO

Nelle fratture mediali c'è un approccio diverso a seconda dell'età:

• Nel giovane: sintesi con chiodi endomidollari.
• Nell'anziano (>70 anni):

protesi:- totale (artroprotesi) in cui si sostituiscono entrambi i versanti dell'articolazione,- parziale (endoprotesi) si sostituisce solo il versante femorale, tempo di recupero minore.

Nella frattura laterale, essendo extra-articolare, l'arto si presenta:

• extra-ruotato, in particolar modo se la frattura è extra-capsulare;
• addotto;
• accorciato.

La frattura laterale si tratta solitamente con un intervento di sintesi, così come quella mediale nel giovane.

LUSSAZIONE DELLA TESTA FEMORALElesione tipica da cruscotto, per trauma indiretto. Può associarsi a frattura dell'acetabolo.

La principale complicanza è la necrosi della testa del femore (30-40%) perché vengono interrotte le arterie circonflesse e l'arteria del legamento rotondo→urgenza, la lussazione va ridotta il prima possibile, con l'uso dell'anestesia.

L'incidenza di necrosi varia in funzione dei tempi della riduzione:

• entro le
6 ore: < 20%• sopra le 6 ore: > 50%. Per ridurre la lesione posteriore si deve flettere l'anca, mettere le due braccia sotto il ginocchio, porsi in piedi sul letto del PZ (un collega tiene fermo il bacino) e trazionare verso l'alto la testa del femore. 13 L'osteonecrosi si verifica dopo 1/2 anni sia nella lussazione che nella frattura mediale, sempre con frequenza dal 30% al 70%. Quest'ultima ha inoltre un 30% di rischio di andare incontro a pseudo artrosi (mancata guarigione frattura). Alcuni ritengono che sia possibile individuare la necrosi già dopo 6 mesi dalla lesione mediante l'uso della RM. FRATTURE DIAFISI FEMORALE Si tratta in genere di fratture dovute a traumi ad alta energia, spesso esposte. La frattura può essere chiusa o esposta. Può esserci una grave emorragia a seguito della lesione dell'arteria femorale. Anche il nervo ischiatico può essere lesionato. Sempre operata. Un tempo si faceva un gesso.

pelvi-podalico (da sotto l'ombelico fino alla caviglia). Oggi si usa solo per i bambini, nei quali la guarigione è veloce e impiega circa un mese, nell'adulto richiede 4-6 mesi.

traumi ad alta energia e a volte sono fratture esposte. In passato si faceva un gesso molto ampio dopo qualche mese di trazione trans-scheletrica. Oggi si deve sempre operare tranne il bambino (si fa gesso).

FRATTURE DELLE SPINE TIBIALI

Il trauma che tende a rompere il crociato anteriore può non andare a lesionare il legamento ma si possono strappare per avulsione le spine tibiali.

FRATTURA DEL PIATTO TIBIALE (condili tibiali)

Fratture articolari definite con la classificazione di Schatzker; vanno dal grado 1 al 6 (più grave) in base alla morfologia. Nel 90% dei casi il trattamento è chirurgico. Tutte le fratture articolari vanno studiate con la TC.

FRATTURA DI ROTULA

Simile a quella di olecrano. Tende a scomporsi per inserzione del quadricipite femorale che la traziona.

Neesistono di vari tipi e quasi sempre si diastasa. Si tratta chirurgicamente con il cerchiaggio (Zuggurtung).

LUSSAZIONE DEL GINOCCHIO

Grave perché dietro passano l’arteria poplitea e i nervi sciatici poplitei interno ed esterno→lesioni vascolo-nervose. Si accompagna a rottura della capsula, e irrimediabilmente a lesione dei crociati e dei collaterali.

Rischio di sindrome di Volkmann.

FRATTURA DI GAMBA

Spesso è esposta, perché il margine anteriore della tibia è affilato, e i tegumenti sovrastanti sono sottili. Nella >parteil trattamento è chirurgico (a volte con fissatore esterno, soprattutto se è esposta), a meno che non sia a legno verdenel bambino. C'è un rischio elevato di sindrome di Volkmann. Se è coinvolta la testa del perone c'è il rischio che sialesionato il ramo sciatico popliteo esterno→sintomatologia piuttosto dolorosa.

La tibia nell’adulto guarisce in 2-3 mesi.

FRATTURA PILONE

TIBIALE

Frattura del terzo distale di tibia con completa interruzione della continuità tibiale, con frattura articolare (→fare TC).

La prognosi varia in relazione al numero di frammenti, ed è spesso sfavorevole.

Il trattamento è sempre chirurgico: sia con chiodi, sia con un fissatore esterno, utile per mantenere in sede l'astragalo.

C'è un rischio del 50 - 70% di sviluppare artrosi post-traumatica da lesione della cartilagine, perché la caviglia è un'articolazione altamente congruente. Per uno spostamento di 1 mm del malleolo si perde il 70% della congruenza articolare; per uno spostamento di 2 mm si perde il 50% congruenza articolare. Il problema è rappresentato dall'osso (→e dalle parti molli): si ha poco tessuto di rivestimento dell'osso ci può essere una lesione importante delle parti molli oppure si può formare un edema che impedisca di eseguire l'operazione immediatamente.

(rinviata dopo 15-20 giorni). È importante che la cute sia intatta altrimenti si ha rischio di infezioni e di osteonecrosi.

LESIONI LIGAMENTOSE DELLA CAVIGLIA

distorsione = lesione dei due legamenti: peroneo-astragale anteriore (>) e peroneo-calcaneale. A differenza del crociato i legamenti sono vascolarizzati→ possono guarire→non si operano a meno che non ci sia distorsione cronica con instabilità della caviglia, con ricostruzione dei legamenti

FRATTURE MALLEOLARI

La distorsione di caviglia può portare a una frattura malleolare, diversa a seconda che il trauma avvenga in supinazione (varismo) o in pronazione (valgismo). Si può fratturare il malleolo mediale, laterale, o entrambi.

Se il malleolo è spostato più di 1,5 - 2 mm si deve operare (potrebbe essere fatto anche gesso). Anche se si esegue un intervento con inserimento di placca a distanza di tempo si può avere una artrosi post-traumatica perché si tratta sempre di

fratture articolari. Il rischio di artrosi post-traumatica è del 20% in seguito a