Epidemiologia nutrizionale e statistica medica, parte 2

(US)

AR =166-7=159

(UK) © Laila Pansera -25

È inoltre possibile calcolare il rischio attribuibile negli esposti, cioè la proporzione di malattia che si

eviterebbe se i soggetti esposti smettessero di essere esposti, e cioè:

Es. nel 1976, a 118.539 donne americane con età compresa tra 30-35 anni e libere da coronaropatie,

ictus e qualunque forma di tumore fu chiesta la loro abitudine al fumo classificata in -non fumatrici,

ex fumatrici e fumatrici. In 8 anni di follow-up (908 447 anni-persona) vennero rilevati 274 casi di

ictus così suddivisi: © Laila Pansera -26

Se l’esposizione è causa di malattia, allora il rischio attribuibile rappresenta la porzione di malati che

tra gli esposti si eviterebbero in assenza di esposizione. In questo esempio, confrontando le fumatrici

con le non fumatrici: RA = 49,62-17,67=31,95 x 100.000 anni/persona

cioè, se le fumatrici smettessero di fumare e il fumo fosse associato causalmente all’insorgenza di

ictus, allora tra le fumatrici si avrebbe una riduzione di circa 32 casi di ictus ogni 100.000

anni/persona, che rappresenta una riduzione di rischio di ictus di circa il 65% (RAE = (49,62-

17,67)/49,42=64,65).

Quanto visto finora però presuppone che tutta la popolazione sia esposta al fattore di rischio. In

realtà delle 118539 donne in studio le fumatrici hanno generato in 8 anni 280141 anni-persona.

Possiamo stimare la prevalenza di esposizione in circa 280141/908447= 0.3084 (sottostimato).

Si può quindi calcolare il rischio attribuibile nella popolazione generale moltiplicando il RA per la

prevalenza di esposizione:

RAP = RA x P = 31.95 x 0.3084 = 9.85 x 100.000 anni/persona

Nella popolazione generale il tasso di incidenza evitabile risulta quindi di 9.85 ogni 100.000

anni/persona. © Laila Pansera -27

Ma quanti sarebbero i casi evitabili nella popolazione generale se si interrompesse di essere esposti

al fattore di rischio considerato?

Per rispondere a questa domanda occorre calcolare la frazione eziologica, o frazione di rischio

attribuibile nella popolazione:

FE = [RAP / I(tot)] x 100 = [9.85/30.26] x 100 =32.55

Circa il 33% di tutti i casi di ictus nella popolazione potrebbe essere prevenuto se si cessasse di

fumare.

Nel caso in cui non si conoscano le incidenze ma solo il RR e sia possibile sapere la prevalenza

dell’esposizione nella popolazione generale, è allora possibile stimare la frazione di rischio

attribuibile nella popolazione con la seguente formula:

(RR-1) x P(Esposizione) (2.64-1)x0.3084 0.5058

FE = ------------------------------- = -------------------- = --------- = 0.3359 circa il 34%

(RR-1) x P(Esposizione) +1 (2.64-1)x0.3084+1 1.5058

Le carni lavorate sono ritenute cancerogene e vanno inserite nel gruppo 1 delle circa 115 sostanze

che causano il cancro a pericolosità più alta, come il fumo, l'amianto, l'arsenico e il benzene.

Per carni lavorate, l'OMS intende le carni che sono state trasformate "attraverso processi di salatura,

polimerizzazione fermentazione, affumicatura, o sottoposte ad altri processi per aumentare il sapore

o migliorare la conservazione".

Meno a rischio le carni rosse non lavorate, che vengono inserite fra le probabilmente cancerogene

(gruppo 2). © Laila Pansera -28

Chan DSM, Lau R, Aune D, Vieira R, Greenwood DC, Kampman E, et al. (2011) Red and Processed

Meat and Colorectal Cancer Incidence: Meta-Analysis of Prospective Studies. PLoS ONE 6(6):

e20456. doi:10.1371/journal.pone.0020456

Depending on the country, the proportion of the population that consumes red meat varies

worldwide from less than 5% to up to 100%, and from less than 2% to 65% for processed meat.

A meta-analysis of colorectal cancer in ten cohort studies reported a statistically significant dose–

response relationship, with a 17% increased risk (95% CI 1·05–1·31) per 100 g per day of red meat

and an 18% increase (95% CI 1·10–1·28) per 50 g per day of processed meat

© Laila Pansera -29

(1.17-1)x0.05

= -------------------

(1.17-1)x0.05+1

0.0085

= --------- = 0.0084

1.0085

Rilevazione del consumo alimentare

La valutazione del consumo alimentare è essenziale sia per il dietista clinico sia per colui che si occupa

di ricerca. I metodi per la raccolta dell'informazione dietetica possono differire nelle modalità con le

quali l'informazione viene raccolta, nell'intervallo di tempo e per il tipo di informazione considerata.

© Laila Pansera -30

La rilevazione dell’esposizione alimentare dipende dallo scopo per cui la si rileva (outcome

primario) e dalla popolazione che deve essere studiata, sui cui quindi faccio inferenza. L’oggetto di

interesse potranno essere i cibi consumati, le componenti nutrizionali o non nutrizionali contenute

nei cibi, misure antropometriche varie (peso, altezza, circonferenza vita, pliche etc), misure

biochimiche o valutazioni cliniche dello stato nutrizionale. Qualunque sia l’obiettivo, a seconda della

popolazione e dell’esposizione, imposto la rilevazione dell’alimentazione.

Es. articolo che dice quali sono le componenti da considerare quando si misura l’esposizione

alimentare in studi epidemiologici. Ci sono 12 punti, per prima cosa occorre ricordarsi che:

1. La persona mangia i cibi e non i nutrienti, quindi se devo indagare sulla vitamina C, devo

tradurre il nutriente nelle principali componenti alimentari che lo contengono e che vengono

consumate. Quindi significa che devo studiare la popolazione che sto studiando, in funzione del

tipo di alimenti che mangia. Es. la vitamina C alimentare in Italia e in Cina deriva da fonti diverse.

Es. il prezzemolo come item non è considerato nei questionari di frequenza italiani, ma nei Paesi

arabi è molto consumato, quindi potrebbe rientrare in indagini alimentari nei Paesi arabi →

l’informazione è popolazione-specifica.

2. Gli alimenti sono composti da sostanze diverse, es. anche da inquinanti, compresa l’acqua gli

→

alimenti sono essenzialmente composti da acqua. Siccome la scomposizione dell’alimento è

algebrica, per differenza tra i nutrienti la quantità restante è rappresentata dall’acqua. A parità di

peso un alimento può avere una quantità di acqua diversa, perché considero nutrienti diversi,

quindi è difficile quantificare l’acqua presente negli alimenti.

3. I cibi hanno diverse funzioni ed effetti psicologici, a diversi livelli di consumo. Es. lo yogurt è

un latticino, ma il pattern di consumo di yogurt non è lo stesso del latte lo yogurt spesso viene

→

consumato da persone che non mangiano altri tipi di latticini. Questo dipende anche dalla fascia

di età che sto considerando. È molto difficile andare ad indagare i cibi da soli, in quanto i cibi si

consumano insieme, ci sono delle associazioni di consumo, es. zucchero e caffè, insalata e olio

4. La richiesta di cibi non è statica, es. voglie delle donne incinta. Sappiamo che certe cose ci

servono, e che certi cibi contengono determinate sostanze, quindi a noi viene voglia di un

alimento in funzione di quello che ci serve, es. quando siamo depressi ci viene voglia di cioccolato

5. L’effetto di certi cibi varia al variare del consumo di altri cibi che vanno in compagnia, es.

olio e insalta

6. Il consumo non significa la disponibilità biologica: la reale disponibilità biologica di un

alimento consumato non la sa nessuno, ma abbiamo solo informazioni legate a fisiologia,

biochimica degli alimenti

7. L’intake in periodi chiave di uno sviluppo di un outcome può essere vitale: ci sono sostanze

consumate in modo diverso in momenti diversi della vita, es. il neonato ha bisogno di mangiare

latte, che contiene molti grassi e colesterolo, che gli servono per costruire le membrane cellulari,

cosa che l’adulto non necessita. © Laila Pansera -31

La scelta del metodo di rilevazione dipende quindi:

- Dal disegno

- Dall’obiettivo dello studio.

Devo considerare 2 aspetti:

1. Si vuole rilevare il consumo individuale assoluto o il rank relativo? Es. mi servono le kcal esatte

del soggetto, oppure mi basta sapere che ha un introito calorico adeguato? All’epidemiologo

interessa maggiormente l’ordine, più che il valore specifico

2. Si vuole stimare il consumo di un’ampia classe di alimenti, di nutrienti, dietary pattern, il

metabolismo, etc voglio fare una rilevazione quantitativa o qualitativa.

→

Diario alimentare

Questa tecnica di raccolta prevede una dettagliata memorizzazione prospettica del tipo e quantità

di alimento consumato in un breve intervallo di tempo, usualmente 1, 3 o 7 giorni per qualche

→

giorno rilevo la quantificazione. © Laila Pansera -32

Il diario alimentare viene utilizzato per valutare la veridicità di un questionario, come gold standard.

All’inizio del diario viene detto di dare ogni misura degli strumenti utilizzati.

La raccolta dell'informazione avviene contestualmente al consumo del cibo (rilevazione

istantanea): ad ogni soggetto viene consegnato un diario sul quale tenere traccia degli alimenti

consumati, annotando le informazioni definite nel protocollo dello studio che vanno dal tipo di

alimento consumato al peso o volume del singolo alimento, alla porzione di una ricetta (riportata a

crudo o a cotto), al metodo di preparazione del cibo al luogo e l'orario in cui l'alimento viene

consumato (sia esso spuntino o pasto completo).

Esistono anche delle app per rilevare i consumi alimentari, utili alle persone in quanto trovano già

disponibili diversi prodotti confezionati.

Alla fine del periodo di raccolta, al momento della consegna del diario, un’intervistatrice addestrata

rivede con il soggetto i dati registrati nel tentativo di valutare eventuali mancanze nella registrazione.

L’analisi dell’informazione alimentare raccolta avviene normalmente dopo aver memorizzato il diario

in appositi programmi definiti ad hoc.

Forza:

- Potenzialità per riuscire a quantificare in modo accurato l’informazione alimentare gold

→

standard (standard aureo), cioè uno strumento che fornisce una misura dell'esposizione dietetica

praticamente esente da errore, o almeno con il più piccolo errore possibile

- La raccolta dell'informazione avviene contestualmente al consumo del cibo e quindi non dipende

dal ricordo individuale.

Debolezza:

- Generalmente auto-compilato dal soggetto, uno svantaggio di questo metodo consiste nei

possibili errori di trascrizione, quantificazione e registrazione degli alimenti

© Laila Pansera -33

- Modi con cui si chiamano i cibi: a seconda del luogo di provenienza del soggetto, trovo scritto

un nome piuttosto che un altro, es. coppa e capocollo

- Estremamente costoso per essere utilizzato in studi che prevedono il coinvolgimento di