Epidemiologia nutrizionale e statistica medica

Incidenza dei tumori in diverse popolazioni

Il tumore ha una forte predisposizione genetica, che fa sì che gli immigrati presentino un'incidenza maggiore degli Hawaiani, ed una con una forte componente ambientale, che fa sì che i Giapponesi presentino un'incidenza maggiore degli immigrati. Per quanto riguarda il tumore alla mammella l'incidenza ha un trend opposto, ad indicare la presenza di una componente ambientale che, nel corso delle generazioni, porta l'incidenza al livello della popolazione Hawaiana. Per quanto riguarda prostata e colon, l'incidenza è quasi nulla nella popolazione giapponese, mentre aumenta negli immigrati fino dalla prima generazione; questo può indicare la predominanza della componente ambientale.

Gli studi descrittivi servono a generare ipotesi, non a valutare relazioni di tipo causale.

Gli studi analitici sono studi caratterizzati dalla presenza di più gruppi a confronto. Si distinguono in studi di coorte, studi caso controllo e studi trasversali.

Queste tre tipologie di studi differiscono per la loro direzione temporale e questo è molto importante. Infatti, uno dei criteri di B. Hill è proprio la relazione temporale: l'esposizione all'agente causale deve precedere sempre l'effetto a cui si è interessati. Il tempo scorre in una sola direzione, ma possiamo osservare la relazione causa-effetto da diversi punti di vista.

Studi di coorte

Se si osserva la relazione nella stessa direzione dello scorrere del tempo, ossia dalla causa all'effetto, si ha a che fare con uno studio di coorte, in cui la relazione viene osservata in modo naturale, prospettico. Per coorte si intende un gruppo di soggetti accomunati da una medesima caratteristica (es. anno di nascita, città di residenza), raccolti nello stesso momento e seguiti nel tempo. Spesso vengono identificate, in piccoli paesi, delle coorti di nascita, ossia gruppi di individui nati nello stesso anno in quel paese. Tali soggetti, nel corso della

loro infanzia e adolescenza saranno mediamente stati esposti agli stessi fattori. Negli studi i gruppi a confronto sono quello (o quelli) dei non esposti ad un dato fattore e quello (o quelli) degli esposti a quello stesso fattore. Ad esempio, una coorte può presentare il gruppo degli esposti al fumo di sigaretta ed il gruppo dei non esposti al fumo di sigaretta, piuttosto che il gruppo dei non esposti, degli esposti a 5 sigarette, degli esposti a 10 sigarette, 15 sigarette, 20, 30, 40 sigarette. Per la maggior parte dei fattori di esposizione ci sono diversi gradi di esposizione e, quindi, più gruppi di esposti. I gruppi vengono seguiti per un tempo detto follow-up che può avere una durata molto variabile, da una settimana a decine e decine di anni. La lunghezza dipende dal tempo di latenza della malattia. Durante il follow-up si misura la risposta negli esposti e nei non esposti. Se la risposta avviene maggiormente tra gli esposti, si può considerare la sua comparsa associata.

All'esposizione stessa, gli esposti rispetto ai non esposti si 11Epidemiologia nutrizione e statistica medica Giada Pastorelli

Poiché l'informazione alimentare (esposizione) è raccolta prima della diagnosi di malattia essa non può influire sul ricordo del consumo alimentare. In generale i tassi partecipazione a questo tipo di studi con lunghi periodi di follow-up sono alti solo se i soggetti reclutati sono motivati. Spesso sono selezionati ad hoc per garantire la qualità dei dati raccolti nel lungo periodo (Nurses' coorti sono l'opportunità di rilevare l'abitudine alimentare nel Health Study). Gli studi prospettici forniscono tempo e di valutarne l'associazione con un'ampia gamma di malattie e la mortalità generale in contemporanea. Tuttavia, sono studi estremamente costosi che possono durare per anni e coinvolgere un gran numero di soggetti. Utili se l'esposizione è rara e le patologie considerate necessitano di frequenti.

Tendenzialmente occorre verificare l'informazione relativa all'esposizione e alla malattia più volte tra l'inizio e la fine dello studio noto come l'esposizione modifica il rischio di malattia può cambiare e modificare nel tempo.

Il Nurses' Health Study nasce nel 1976 con fondi dell'NIH con l'obiettivo di valutare le potenziali conseguenze nell'uso dei contraccettivi orali. Infermiere professionali vennero reclutate in tutto il territorio degli USA e circa 122.000 delle 170.000 contattate risposero al questionario baseline. Da allora ogni due anni viene inviato a tutte le infermiere assunte negli Stati Uniti un questionario con domande relative alle malattie occorse e ad argomenti vari tra cui abitudine al fumo, uso di ormoni, stato menopausale, qualità della vita. Nel 1980 venne inviato il primo questionario alimentare che attualmente viene proposto ogni

quattro anni. Dato che molti aspetti dell'alimentazione non possono essere valutati tramite questionario, ad esempio la quantità di minerali effettivamente consumati, dal questionario del 1984 si richiede alle infermiere di inviare un campione di unghia del piede (attraverso cui valutare lo stato nutrizionale dei micronutrienti). Alla fine degli anni e nel 2000 vennero anche raccolti campioni di sangue per identificare potenziali biomarker (livelli ormonali, marker genetici). Lo studio EPIC (European Prospective Investigation into Cancer and nutrition), invece, nasce nel 1992 in Europa per studiare le relazioni tra alimentazione, stato nutrizionale, stili di vita e fattori ambientali con l'incidenza di tumori e altre malattie croniche. Lo studio ha dimensioni molto ampie (520,000 persone) e coinvolge 10 nazioni per un totale di 23 centri di raccolta (5 in Italia: Firenze, Napoli, Milano, Ragusa e Torino). La logica di EPIC si basa sui seguenti principi: - Occorre

Uno studio prospettico per raccogliere informazioni e campioni biologici prima dell'accomparsa della malattia.

• Occorre uno studio di grandi dimensioni per ottenere risultati statistici solidi anche con nutrizionale, inevitabilmente affetti da strumenti deboli, quali quelli tipici dell'epidemiologia importanti errori di misura.
• Occorre lavorare con popolazioni con abitudini alimentari diverse se si vogliono evidenziare differenze di rischio.
• Di misurare l'esposizione occorrono biomarcatori di consumo alimentare che consentano alimentare con maggiore validità.

Lo studio finora ha trovato delle associazioni statisticamente significative per i seguenti tumori:

• Tumore gastrico: associazione positiva con alti consumi di carni rosse (soprattutto conservate) e con un basso livello plasmatico di vitamine antiossidanti (C ed E).
• Tumore del colon: associazione positiva con alti consumi di carni rosse (soprattutto conservate) e associazione negativa

(protezione) con il consumo di fibre vegetali. Il rischio è più alto tra i bassi consumatori di calcio e tra chi ha bassi livelli plasmatici di vitamina D.

• Tumore del polmone e delle alte vie aereo-digestive: effetto protettivo di frutta e verdura.
• Tumore alla mammella: aumento notevole del rischio legato al consumo di bevande alcoliche e lieve aumento del rischio per alti consumi di grassi saturi.
• Tumore della prostata: associazione positiva con il consumo di latticini.

Studi caso-controllo

Se la patologia in studio è rara non è possibile effettuare uno studio prospettico in quanto affinché un numero sufficiente di soggetti manifesti la malattia è necessaria una coorte estremamente numerosa da seguire per lunghissimo tempo e questo non è fattibile per ragioni pratiche ed utilizzata per indagare l'associazione con economiche. In caso di malattie rare, la struttura logica 12 Epidemiologia nutrizione e statistica medica

Giada Pastorelli I fattori di esposizione sono solitamente studiati attraverso gli studi caso-controllo. In questo tipo di studio, la relazione tra esposizione e manifestazione viene vista in senso inverso rispetto alla linea temporale. Si parte infatti dall'effetto per risalire alla causa. Negli studi caso-controllo vengono reclutati due gruppi di soggetti, i casi ed i controlli. Il gruppo dei casi comprende soggetti che presentano la manifestazione clinica di interesse, mentre il gruppo dei controlli comprende soggetti che non presentano tale manifestazione o altre condizioni cliniche ad essa correlate. Non è necessario che i controlli siano, in senso assoluto, sani. Viene quindi indagata nei due gruppi l'esposizione a particolari fattori in un tempo definito precedente la manifestazione di interesse. Tale tempo deve essere sufficientemente vicino al presente da permettere ai soggetti di ricordare la loro esposizione, ma deve essere anche abbastanza lontano da garantire che l'esposizione sia avvenuta prima della manifestazione.sufficientemente precedente la manifestazione in modo che eventuali esposizioni possano essere associate in modo causale e in modo che l'esposizione sia più presente nei casi che fra sia stata indotta dalla malattia stessa. Se controlli si può considerare l'esposizione associata alla risposta (malattia). Mentre negli studi di coorte si possono indagare pochi fattori di esposizione e moltissime manifestazioni, negli studi caso controllo si possono indagare poche manifestazioni e moltissimi fattori di esposizione. Gli studi caso-controllo, quindi, consentono di misurare simultaneamente più fattori di esposizione. Sono veloci e relativamente poco costosi, si rivelano studi adatti quando la malattia è relativamente a bassa frequenza. Essi rilevano l'esposizione nel passato e in campo nutrizionale questo può essere un problema perché la memoria delle persone relativamente ai consumi alimentari nel.passato è tendenzialmente molto distorta e dati obbiettivi, come markers biologici, spesso non sono disponibili. Teoricamente tutti i casi presenti in una popolazione insorgenti in un determinato intervallo di tempo dovrebbero essere reclutati. Nella pratica i casi sono selezionati in modo che la malattia in studio sia un'entità eziologicamente omogenea per meglio evidenziare una relazione causa-effetto. Inoltre, occorre definire a priori se ammettere nello studio casi in qualunque stadio dell'evoluzione della malattia, indipendentemente dal momento della diagnosi (casi prevalenti) o se ammettere solo i nuovi casi (casi incidenti). I casi incidenti sono generalmente da preferire in quanto, essendo più recente la diagnosi, è minore il tempo che intercorre tra il momento dell'esposizione e lo studio, quindi, si riesce a quantificare meglio l'esposizione al fattore di rischio ed è più semplice distinguere tra i fattori che hanno un.nte le cause di un evento per poterlo prevenire o gestire in modo adeguato. In ambito medico, ad esempio, comprendere le cause di una malattia o di un disturbo può aiutare i medici a individuare il trattamento più efficace. Le cause possono essere di diversi tipi: possono essere fisiche, come un trauma o un'infezione, o possono essere legate a fattori genetici o ambientali. Inoltre, le cause possono essere dirette o indirette. Una causa diretta è quella che ha un effetto immediato sull'evento, mentre una causa indiretta è quella che contribuisce all'evento ma non ha un effetto immediato. La comprensione delle cause è fondamentale anche per la ricerca scientifica. Gli scienziati cercano di identificare le cause di un fenomeno per poterlo spiegare e prevedere. Questo processo richiede l'analisi di dati e l'applicazione di metodi scientifici. In conclusione, comprendere le cause di un evento è essenziale per poterlo gestire, prevenire o spiegare. La definizione accurata delle cause è un passo fondamentale per il progresso scientifico e per il miglioramento delle cure mediche.