Epidemiologia nutrizionale e statistica medica

VALUTAZIONE DELLA SIGNIFICATIVITÀ STATISTICA UTILIZZANDO L’INTERVALLO DI CONFIDENZA

Se l’intervallo di confidenza non include il valore 1 (intervallo di confidenza generalmente con un livello di confidenza pari al 95%), ossia il valore della non associazione, la stima del rischio relativo (o dell’odds ratio) è statisticamente significativa perché tutti i valori dell’intervallo di confidenza cadono nella “zona di protezione” o nella “zona di rischio” in base al tipo di associazione osservata tra esposizione ed evento di interesse.

Se l’intervallo di confidenza include il valore 1, la stima del rischio relativo (o dell’odds ratio) non è statisticamente significativa perché i valori dell’intervallo di confidenza cadono sia nella “zona di protezione” sia nella “zona di rischio”.

Nell’esempio, la stima dell’odds ratio tra il consumo di caffè

ed infarto del miocardio è statisticamente significativa perché l'intervallo di confidenza al 95% non include il valore 1 e di conseguenza tutti i valori dell'intervallo cadono nella "zona di rischio" dato che era stima dell'odds ratio era superiore ad 1.

Interpretazione dell'odds ratio e del relativo intervallo di confidenza al 95%: Se fosse vera l'ipotesi nulla di assenza di associazione tra consumo di caffè ed infarto del miocardio, si avrebbe una probabilità di osservare un risultato simile (oppure più marcato) a quello osservato per effetto del caso inferiore al 5%. Questo ci fa concludere che l'associazione osservata non deriva da una fluttuazione casuale che si è allontanata dall'associazione nulla, ma è una vera associazione tra il consumo di caffè e l'infarto del miocardio. Tuttavia, si ha il sospetto che ci sia un possibile effetto di confondimento dovuto ad

1. Odds ratio tra esposizione al consumo di caffè e insorgenza di infarto del miocardio nei fumatori:

Interpretazione: Nei fumatori, non vi è associazione tra consumo di caffè e infarto del miocardio. Quindi c'è un effetto confondente dato dal fumo e non una legame esposizione-malattia.

Proviamo a verificare a titolo di esempio le relazioni esistenti tra il fumo (confondente) e infarto del miocardio (evento di interesse) e tra fumo e consumo di caffè (esposizione).

1. ASSOCIAZIONE TRA FUMO E INFARTO DEL MIOCARDIO

a) Odds di fumo nei soggetti con infarto del miocardio: Nei soggetti con infarto del miocardio, fumare è 3.5 volte maggiore rispetto a non fumare.

b) Odds di fumo nei soggetti sani: Nei soggetti sani, fumare è circa pari (0.95 è prossimo a 1) a non fumare.

c) Odds ratio tra esposizione al fumo e insorgenza di infarto del miocardio: 43

Interpretazione: fumare aumenta il rischio di insorgenza di infarto del miocardio.

infarto delmiocardio di più di tre volte e mezzo (3.68*100=368%).

II. ASSOCIAZIONE CONSUMO DI CAFFÈ E FUMO

a) Odds di consumo di caffè nei fumatori:
Nei soggetti con fumatori, consumare più di 3 tazzine al giorno di caffè è 2.5 volte maggiore rispetto a consumare 3 o meno tazzine al giorno.

b) Odds di consumo di caffè nei non fumatori:
Nei soggetti non fumatori, consumare più di 3 tazzine al giorno di caffè è 0.4 volte maggiore rispetto a consumare 3 o meno tazzine al giorno.

c) Odds ratio tra consumo di caffè e fumo:
Interpretazione: Coloro che consumano più di 3 tazzine di caffè al giorno hanno un rischio di fumare più di sei volte maggiore rispetto a chi consuma 3 o meno tazzine di caffè al giorno.(il fattore confondente agisce sia sul fattore di esposizione sia sulla malattia)

COME TENERE CONTO DEL CONFONDIMENTO
Si agisce correggendo il confondimento a monte (studi intervento) o a valle

Esempio il modello di regressione logistica, il modello di regressione di Cox, etc.) in cui vengono incluse nel modello l'esposizione e tutte le possibili variabili di confondimento. Le stime dei rischi relativi (o odds ratio) derivanti da questi modelli vengono dette aggiustate, ossia non risentono del possibile effetto delle variabili di confondimento. (si ottengono stime aggiustate per il confondimento)

RISCHIO ATTRIBUIBILE

Il rischio attribuibile (RAt) rappresenta la quota di rischio supplementare (detta anche eccesso di rischio) attribuibile all'esposizione che si sta studiando. Supponendo che l'evento di interesse sia l'insorgenza di una data malattia e che l'esposizione in esame sia un fattore di rischio per la malattia considerata, il rischio attribuibile esprime la quota di malati in eccesso dovuti al fattore di rischio. In altre parole, il rischio attribuibile esprime la quota di malati che si eviterebbero se l'esposizione in esame fosse

completamente eliminata (ossia se nessun soggetto in studio fosse esposto al fattore di rischio). Il rischio attribuibile è dato dalla differenza tra il rischio assoluto (o incidenza cumulativa) negli esposti e il rischio assoluto (o incidenza cumulativa) nei non esposti.

Esempio

In uno studio prospettico condotto negli Stati Uniti, è stata studiata l'associazione tra fumo di sigaretta e insorgenza di tumore al polmone arruolando 5968 soggetti sani. Tra i soggetti arruolati, 1195 erano fumatori e di questi 597 al termine del follow-up avevano sviluppato un tumore al polmone. Tra i soggetti non fumatori, 720 al termine del follow-up avevano sviluppato un tumore al polmone.

a) Rischio assoluto (o incidenza cumulativa) di tumore al polmone nei fumatori:

Nei fumatori, la probabilità di sviluppare un tumore al polmone è del 50% (0.5*100=50%).

b) Rischio assoluto (o incidenza cumulativa) di tumore al polmone nei non fumatori:

Nei non fumatori, la probabilità di sviluppare un tumore al polmone è del...

sviluppare un tumore al polmone è del 15% (0.15*100=15%).

Rischio attribuibile di insorgenza di tumore al polmone attribuibile al fumo di sigaretta: Interpretazione: Il 35% dei soggetti malati di tumore al polmone sono attribuibili al fumo di sigaretta. Quindi, se calcoliamo il 35% dei soggetti esposti (1195*0.35=418.25), otteniamo che circa 418 soggetti tra i 597 malati fumatori sono attribuibili al fumo di sigaretta. Infatti, se sottraiamo i malati attribuibili al fumo di sigaretta dai malati osservati nei fumatori otteniamo 597-418=179. Calcolando il rischio assoluto avendo "eliminato" i malati attribuibili al fumo di sigaretta negli esposti: Si ottiene il rischio assoluto nei non esposti perché stiamo ipotizzando di aver eliminato il fumo di sigaretta (ossia che tutti i soggetti in studio smettessero di fumare). RISCHIO ATTRIBUIBILE NEGLI ESPOSTI Talvolta si preferisce esprimere la quota di malati in una popolazione esposta che può essere evitata.

rimuovendo il fattore di rischio. Questa misura si chiama rischio attribuibile negli esposti (RAt):

Il rischio attribuibile negli esposti è dato dal rapporto tra il rischio attribuibile e il rischio assoluto (o incidenza cumulativa) negli esposti.

Tornando all'esempio, il rischio attribuibile negli esposti è:

Interpretazione: Il 70% dei soggetti malati di tumore al polmone nei fumatori si eviterebbe se tutti i fumatori smettessero di fumare.

Quindi, se calcoliamo il 70% dei soggetti tra i malati esposti al fumo di sigaretta (597*0.7=417.9), otteniamo che circa 418 soggetti tra i 597 malati fumatori sono attribuibili al fumo di sigaretta.

Alcune considerazioni

Il valore del rischio relativo esprime quante volte è maggiore il rischio di malattia negli esposti rispetto al rischio di malattia nei non esposti, MA non tiene conto del valore del rischio assoluto (o incidenza cumulativa) nei non esposti. Infatti, può succedere che a parità di rischio relativo, i

Rischi attribuibili possono essere molto diversi indicando un differente impatto assoluto della presenza dell'esposizione. Ad esem