Endocrinologia - adenomi ipofisari secernenti

Adenomi ipofisari

Gli adenomi ipofisari costituiscono il 15% delle neoplasie intracraniche e sono le cause più comuni di ipersecrezione o ipofunzione ormonale ipofisaria dell'adulto. Hanno una prevalenza di 70-90 casi per milione, soprattutto nelle donne (rapporto 2-3:1). Questi adenomi sono quasi tutti di origine monoclonale, il che conferisce loro un vantaggio di crescita selettivo, ma l'asportazione chirurgica è generalmente risolutiva. Gli adenomi ipofisari originano da uno o più dei cinque tipi cellulari che costituiscono l'ipofisi anteriore (somatotrope, corticotrope, tireotrope, gonadotrope) e si distinguono in:

• Adenomi ipofisari clinicamente attivi: PRL (30-50%), GH (10-20%), ACTH (2-15%), TSH (1%) causando sindrome da ipersecrezione ormonale.
• Adenomi ipofisari clinicamente non funzionanti (25-40%): gonadotropine a basse dosi (LH, FSH).

Acromegalia

Definizione

L'acromegalia è una sindrome caratterizzata da alterazioni somatiche e viscerali non reversibili dovute a ipersecrezione di GH e IGF-I nell'adulto. Si parla di gigantismo se l'ipersecrezione si presenta prima o durante lo sviluppo puberale.

Epidemiologia

• Incidenza: 3-4 casi per milione all'anno.
• Prevalenza: 70 casi per milione.
• Età alla diagnosi: 40-50 anni.

Eziologia

L'eccessiva secrezione intra-pituitaria (98%) è causata da adenomi somatotropi GH-secernenti (60%), tumori misti o mammo-somatotropi, adenomi misti PRL e GH-secernenti, metastasi (rari). L'eccessiva secrezione extra-pituitaria (2%) comprende:

• Tumori GH-secernenti: pancreas, residui ectopici nasofaringei e sfenoidali.
• Tumori GHRH-secernenti: carcinoidi toracici e addominali, tumori ipotalamici.
• Eccessiva attività del IGF-I (< 1%): acromegaloidismo.

Fisiologia

Il GH agisce su più tessuti direttamente, inducendo sintesi proteica, ritenzione di azoto, ipoglicemia, lipolisi, ritenzione di acqua, sodio e potassio, crescita ossea lineare. Molto più importante è l'induzione della secrezione epatica delle somatomedine, soprattutto IGF-1, un potente fattore di crescita e differenziazione.

Clinica

L'acromegalia è una malattia subdola che si manifesta di solito dopo più di 10 anni con una serie molto ampia di sintomi e segni dipendenti dai livelli dell'ormone in eccesso. Sintomi associati all'acromegalia includono:

• Protrusione frontale, aumento delle dimensioni di mani e piedi, prognatismo mandibolare, sindrome del tunnel carpale, naso largo e tozzo, cranio ispessito.
• Effetti locali della massa ipofisaria: cefalea, compressione del chiasma ottico (diplopia) e dei nervi cranici coinvolti nel seno cavernoso (III, IV, V, VI causando ptosi, oftalmoplegia, deficit sensitivi), raramente invasione del palato (rinoliquorrea, infezioni, ostruzione nasofaringea) e dei lobi frontali e temporali.
• Complicanze cardiovascolari: scompenso diastolico da ipertrofia biventricolare, aritmie, valvulopatie, alterazioni dell'endotelio e spessore intimale, ipertensione (circa 30%), aumento del volume plasmatico, attività ortosimpatica, ipercinesia cardiaca e cardiomegalia, iperinsulinemia, apnea del sonno non correlata ai livelli di GH e IGF-I ma all'età dei pazienti.
• Visceromegalia generalizzata: macroglossia, iperplasia tiroidea, cardiomegalia, imbibizione dei tessuti molli come la laringe e disfunzione dei centri del respiro, sindrome dell'apnea del sonno (60%), predisposizione a coronaropatie, aritmie, ipertensione e accidenti cerebrovascolari.
• Intolleranza al glucosio fino al diabete mellito (25%).
• Aumentata incidenza di polipi (1/3) e carcinomi del colon: colonscopia consigliabile anche se non c'è una decisione univoca sull'effettivo aumento del rischio.
• Artropatia (35-76%): colonna vertebrale, ATM, scheletro appendicolare, sindrome del tunnel carpale.
• Sintomi dermatologici: acne, acanthosis nigricans, iperidrosi, cute oleosa.
• Riduzione della libido, amenorrea (riduzione del testosterone).

La lenta progressione della malattia ne impedisce l'identificazione per lungo tempo, anche se la mortalità aumenta di 3 volte a causa di accidenti cardiovascolari e cerebrovascolari (38-62%), neoplasie (9-25%) e cause respiratorie (0-25%).

Diagnosi

Nel 30-45% dei casi, la diagnosi è accidentale (per esempio, macroglossia, malocclusione) e avviene tipicamente 7-10 anni dopo l'insorgenza. Si consiglia di richiedere foto degli anni precedenti.

Diagnosi biochimica

• Screening (sospetto diagnostico): IGF-I invariabilmente elevato, in quanto rappresenta in modo riflesso la secrezione di GH. Non segue ritmi circadiani come il GH, e un singolo prelievo random di GH non è informativo e può essere fuorviante. Per GH superiori a 20 µg/L, i suoi valori raggiungono un plateau. In realtà, livelli elevati di IGF-I non si associano sempre a segni clinici rilevanti, inoltre diversi sono i fattori influenzanti (malnutrizione, stress, nefropatie, epatopatie, diabete mellito scompensato, adolescenza, gravidanza avanzata). Bisogna tenere in considerazione il metodo di dosaggio utilizzato e la presenza di range di normalità per età e sesso.
• Conferma diagnostica: OGTT (Oral Glucose Tolerance Test), dosaggio di glicemia e GH ogni 30 minuti per le 2 ore successive alla somministrazione di 75 g di glucosio per os. Nei soggetti normali, i livelli di GH saranno inferiori a 1 µg/L, mentre in corso di acromegalia ciò non avviene.

Diagnosi neuroradiologica

• RX ipofisi: fossa pituitaria allargata.
• RM ipofisi: microadenoma o macroadenoma ipofisario.