Endocrinologia - adenomi ipofisari secernenti

ACROMEGALIA

• definizione: sdr caratterizzata da alterazioni somatiche e viscerali NON reversibili (≠ es. Cushing) da ipersecrezione

GH e IGF-I nell’adulto

patologica di

Si parlerà di gigantismo se tale ipersecrezione si presenta prima o durante lo sviluppo puberale

• epidemiologia:

incidenza: 3-4casi/mln/aa

o prevalenza: 70casi/mln

o età alla diagnosi: 40-50aa

o

• eziologia:

eccessiva secrezione intra-pituitaria (98%) → adenomi somatotropi GH-secernenti (60%), tumori misti

o mammo-somatotropi, adenomi misti PRL e GH-secernenti, metastasi (rari)

eccessiva secrezione extra-pituitaria (2%):

o tumori GH-secernenti → pancreas, residui ectopici nasofaringei e sfenoidali

tumori GHRH-secernenti → carcinoidi toracici e addominali, tumori ipotalamici

eccessiva attività del IGF-I (<< 1%) → acromegaloidismo

o

• fisiologia: il GH agisce su più tessuti direttamente, inducendo sintesi proteica, ritenzione di azoto, ipoglicemia,

lipolisi, ritenzione di acqua, sodio e potassio, crescita ossea lineare, …

Molto più importante è l’induzione della secrezione epatica delle somatomedine, soprattutto IGF-1 (→ potente

fattore di crescita e differenziazione)

• clinica: l’acromegalia è una malattia subdola e si manifesta di solito dopo 10+aa con una serie molto ampia di

sintomi e segni dipendenti dai livelli dell’ormone in eccesso

All’acromegalia (→ protrusione frontale, > dimensioni di mani e piedi, prognatismo mandibolare, sdr del tunnel

carpale, naso largo e tozzo, cranio ispessito, …) si associano diversi altri sintomi:

effetti locali della massa ipofisaria → cefalea, compressione del chiasma ottico (→ diplopia) e dei NC

o contenuti nel seno cavernoso (III, IV, V , VI → ptosi, oftalmoplegia, deficit sensitivi), raramente invasione

1/2

del palato (→ rinoliquorrea, infezioni, ostruzione nasofaringea) e dei lobi frontali e temporali

complicanze cardiovascolari → scompenso diastolico da ipertrofia biventricolare, aritmie, valvulopa>e,

o alterazioni dell’endotelio e > spessore intimale, hpt (≈ 30%)

> V plasmatico, > attività ortosimpatico, ipercinesia cardiaca e cardiomegalia, iperinsulinemia, sleep

o hpt non correlata ai livelli di GH e IGF-I ma all’età dei pazienti

apnea sdr →

visceromegalia generalizzata → macroglossia, iperplasia tiroidea, cardiomegalia

o imbibizione dei tessuti molli (laringe) e disfunzione dei centri del respiro → sleep apnea sdr (60%) →

o predisposizione a coronaropatie, aritmie, hpt e accidenti cerebrovascolari

intolleranza al glucosio fino al diabete mellito (25%)

o aumentata incidenza di polipi (1/3) e carcinomi del colon → colonscopia consigliabile anche se non c’è

o una decisione univoca sull’effettivo aumento del rischio

artropatia (35-76%) → colonna vertebrale, ATM, scheletro appendicolare, sdr del tunnel carpale

o sintomi dermatologici → acne, acanthosis nigricans, iperidrosi, cute oleosa

o riduzione della libido amenorrea,

(→ < testosterone), …

o

La lenta progressione della malattia ne impedisce l’identificazione per lungo tempo, anche se la mortalità

aumenta di 3 volte a causa di accidenti cardiovascolari e cerebrovascolari (38-62%), neoplasie (9-25%) e cause

respiratorie (0-25%)

• diagnosi: nel 30-45% dei casi si tratta di diagnosi accidentale (es. macroglossia, malocclusione, …), e comunque

avviene tipicamente a 7-10aa dall’insorgenza (→ richiedere foto degli aa preceden>)

diagnosi biochimica:

o screening (sospetto diagnostico) → IGF-I invariabilmente elevato in quanto rappresenta in modo

riflesso la secrezione di GH

Non segue ritmi circadiani come il GH (→ un singolo prelievo random di GH non è informativo e

può essere fuorviante) e per GH > 20μg/L i suoi valori raggiungono un plateau

In realtà livelli elevati di IGF-I non si associano sempre a segni clinici rilevanti, e inoltre diversi

sono i fattori influenzanti (→ malnutrizione (→ stress → valori >), nefropa>e, epatopa>e, diabete

mellito scompensato, adolescenza, gravidanza avanzata, …)

Bisogna tenere in considerazione il metodo di dosaggio utilizzato e la presenza di range di

normalità per età e sesso (→ da indicare)

conferma diagnostica → OGTT (Oral Glucose Tolerance Test): dosaggio di glicemia e GH ogni

30min per le 2h successive alla somministrazione di 75g di glucosio per os

Se nel normale i livelli di GH saranno < 1μg/L, in corso di acromegalia questo non avviene

diagnosi neuroradiologica:

o Rx ipofisi → fossa pituitaria allargata

RM ipofisi → microadenoma o macroadenoma ipofisario riscontrabile nel 98% dei casi

segni radiologici aggiuntivi → ispessimento craniale, seno frontale allargato

campimetria → in acromegalia si avrà emianopsia bilaterale fino alla perdita completa della vista

o valutazione delle complicanze → ecocardiografia, Holter e Holter pressorio, controllo di glicemia, lipidi e

o Hb glicata, colonscopia, spirometria, polisonnografia, acroQOL (quality of life), …

• portando i livelli di GH < 2.5μg/L (< 1μg/L dopo OGTT) e controllando i livelli di IGF-I la mortalità sarà

terapia:

simile a quella della popolazione generale; inoltre una terapia efficace eliminerà i segni e sintomi neurologici e

sistemici con conseguente miglioramento della qualità della vita

neurochirurgia → efficacia dipendente da invasività dell’adenoma, livelli basali di GH alla diagnosi,

o esperienza del chirurgo

L’approccio trans-sfenoidale è preferito a quello trans-cranico sia nei microadenomi che nei

macroadenomi ipofisari; le recidive si hanno nel 10% dei pazienti e l’ipopituitarismo nel 15%

radioterapia → possibili ictus (20%) e tumori cerebrali secondari (2%)

o frazionata (tradizionale) → adenomi aggressivi con residuo voluminoso o recidiva post-chirurgici

e resistenti alla terapia medica

stereotassica → alta dose di energia rilasciata in unica seduta da sorgente di cobalto (γ-knife) →

adenomi con piccolo residuo nel seno cavernoso

farmacologica → terapia adiuvante preoperatoria di macroadenomi, persistenza di malattia

o postoperatoria, attesa degli effetti della radioterapia, terapia primaria

bromocriptina, lisuride/pergolide/quinagolide)

dopamino-agonisti (cabergolina, → inibizione

cc. lattotrope (soprattutto) e somatotrope → risposta modesta (50%), migliorabile con

trattamento combinato cabergolina/bromocriptina o con un analogo della somatostatina

• indicazioni → terapia adiuvante per intolleranza agli analoghi della somatostatina, lieve

eccesso di GH, tumori misti PRL/GH

• effetti collaterali → in genere ben tollera>, possono dare disturbi GI e ipotensione; sono

stati segnalati casi di insufficienza valvolare in pazienti con morbo di Parkinson

lanreotide)

analoghi della somatostatina (octreotide, → azione direHa via SST-2 e SST-5,

sottotipi recettoriali maggiormente espressi negli adenomi ipofisari GH-secernenti

A differenza della somatostatina (→ breve durata d’azione → uDlizzo in chirurgia) queste

molecole hanno un’azione prolungata e vengono somministrate in formulazioni a lento rilascio

• indicazioni → terapia adiuvante o terapia primaria (→ shrinkage tumorale: colliquazione

della massa nel caso in cui vengano espressi molti recettori SST-2/5, per questo tali

farmaci vengono utilizzati anche nei tumori neuroendocrini intestinali)

• effetti collaterali → modesta intolleranza glucidica (→ aHenzione in acromegalia con

diabete), ridotta motilità e secrezione GI (→ nausea, dolori addominali,

malassorbimento, diarrea, flatulenza), calcolosi o sabbia biliare per terapie prolungate

(30% → ritardato svuotamento della colecis> con > densità biliare)

antagonisti del recettore del GH (pegvisomant) → blocco del receHore per il GH a livello epa>co

→ riduzione dei livelli di IGF-I entro i limiti della norma per età (→ azione indipendente dalla

presenza del tumore ipofisario, il quale deve essere monitorato con RM)

• indicazioni → intolleranza o resistenza alle altre terapie

• effetti collaterali → diarrea in alcuni casi di somministrazione ev

PROLATTINOMA

• fisiologia: la PRL viene prodotta dalle cc. lattotrope (20-50% delle cc. dell’adenoipofisi) in 5-15 episodi secretori al

giorno; l’emivita plasmatica è di 50min e il picco massimo si ha durante il sonno (→ controllo della luce)

Esistono 3 varianti molecolari della PRL (distinguibili con la gel filtration chromathography (GFC, costosa e

laboriosa), ultrafiltrazione o precipitazione su glicole polietilene (PEG)):

little-PRL (85%) → PM = 23kDa, forma monomerica maggiormente attiva

o big-PRL (10-15%) → PM = 50kDa

o big-big-PRL (macro-PRL, < 5%) → PM = 150kDa, può determinare livelli ematici falsati in soggetti senza

o segni o sintomi clinici rilevanti (anche se galattorrea, irregolarità mestruali e infertilità sono possibili)

Il controllo secretorio agisce su più livelli:

controllo ipotalamico → TRH (+), dopamina (→ D / D (maggiormente prodotto dalle cc. lattotrope) →

o 1 2

inibizione della secrezione)

controllo ipofisario → spontanea aMvità secretoria, modulabile solo dal controllo ipotalamico

o controllo periferico → estrogeni (→ s>molo direHo e indireHo ipotalamo-mediato), glucocorticoidi (-), …

o

La PRL induce e mantiene la lattazione e inibisce capacità produttiva (→ < GnRH ipotalamico e gonadotropine),

follicologenesi ovarica, produzione di estrogeni e impulso sessuale (→ lattazione non interrotta da una successiva

gravidanza); sarà inoltre indotta la mammogenesi (→ PRL, estrogeni, laHogeni placentari, …)

• iperprolattinemia (PRL > 20-25 (f) / 10-15ng/mL (m)):

fisiologica → gravidanza, epoca neonatale, suzione del capezzolo, terapia estrogenica, sonno, stress,

o esercizio fisico, orgasmo, dolore somatico, cefalea, ipoglicemia

patologica:

o malattie ipofisarie

primitiva → (prolattinoma, adenomi misti, empty sella sdr, ipofisite)

secondaria:

• malattie ipotalamiche (craniofaringioma, disgerminoma, meningioma, glioma, linfoma,

metastasi, TBC, sarcoidosi, granuloma eosinofilo, radioterapia, traumi, …) → < dopamina

o inefficacie trasporto → PRL = 30-100ng/mL

• adenomi ipofisari non funzionanti, traumi → compressione del peduncolo ipofisario

• cause neurologiche → traumi e neoplasie della parete toracica, VZV, reflusso

gastroesofageo, …

• farmaci (antipsicotici, antidepressivi, metildopa, Ca-antagonisti, oppioidi, inibitori di

pompa (anti-reflu