Emorragie digestive, Infermieristica clinica in area critica

EMORAGGIE DIGESTIVE ADDOME ACUTO E

EMORRAGIE DIGESTIVE Fabrizio Romano

3 lezione del 27.01.14

DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONI

Con il termine emorragia digestiva si intendono tutti i sanguinamenti che hanno origine dal tratto

digerente .

Sono EMORRAGIE DIGESTIVE tutte le perdite ematiche che si verificano, a qualsiasi livello, entro

il lume del tubo digerente o delle ghiandole annesse (fegato, pancreas).

• Emorragie manifeste

- ematemesi: emissione di sangue col vomito; colore da rosso a ”caffeano”, a

seconda del tempo di contatto con HCl. Da distinguere dal emottisi ed emoftoe (dalle vie

respiratorie)

- melena: evacuazione di sangue, o feci “commiste” a sangue;

colore da piceo a rosso violaceo, secondo tempi di contatto con succhi digestivi e flora

batterica ; da non confondere con feci ipercromiche (sfumatura verdastra)

- proctorragia:(rettorragia) rifermento al retto, ma origine in genere da colon sin., retto,

ano. Sangue rosso vivo. Se presenti feci, sangue non “commisto” (cilindro fecale già

formato nella sede del sanguinamento)

- enterorragia: termine generico per indicare evacuazione di sangue di provenienza

intestinale, senza precisarne le caratteristiche

- quadri di shock e/o anemia acuta

• Emorragie occulte

- anemizzazione cronica

- positività ricerca sangue occulto nelle feci

Non si tratta di una malattia ma di vari processi morbosi, si tratta di un problema clinico importante

si per la frequenza, sia per la gravità (5-10% mortale), sia per la tendenza a recidivare

soprattutto quando coinvolge il tratto digestivo superiore.

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EMORAGGIE DIGESTIVE

Un’ altra classificazione è quella in base al livello in cui avviene l’emorragia

EMORRAGIA ALTA (esofago-gastro-duodenoscopia)

- ematemesi e/o melena (esplorazione rettale!)

- sangue nel sondino naso-gastrico

- anamnesi (malattia peptica, cirrosi, assunzione farmaci, etc.)

- obiettività raramente orientativa

• EMORRAGIA BASSA (colonscopia, arteriografia, scintigrafia, etc.)

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EMORAGGIE DIGESTIVE

- proctorragia, “enterorragia” (esplorazione rettale!)

- assenza sangue sondino naso-gastrico

- dolore (infarto intestinale, colite ischemica, m. di Crohn,

colite ulcerosa, etc.)

- obiettività (masse, reazione peritoneale, etc.)

l’ emorragia dalle ALTE VIE DIGESTIVE è cinque volte più frequente dell’emorragia dalle BASSE

VIE DIGESTIVE, è più frequente nel maschio e nel anziano.

l’ emorragia dalle ALTE VIE DIGESTIVE rappresenta l’80-90% dei sanguinamenti intestinali e ha

una mortalità globale del 10-25%, che raggiunge il 30% nella recidiva emorragica

Un altro criterio di classificazione è in base all’INSORGENZA

ACUTE

•

Episodi clinicamente evidenti, di intensità variabile (l’Hb scende al di sotto di 9 g/dl in breve tempo)

Se massiva, il quadro è dominato dall’instabilità emodinamica sino allo shock emorragico

conclamato

CRONICHE

•

Stillicidi emorragici, spesso occulti

Segni riflessi: anemia sideropenica, pallore, dispnea, palpitazioni, etc. (SOF ++, melena +)

L’ultimo criterio di classificazione è l’entità di emorragia che può essere L’LIEVE O IMPONENTE

CAUSE :

MALATTIE DEL TUBO DIGERENTE IN SENSO STRETTO

Tutte la affezioni che, per carattere o complicanze, determinino alterazioni del rivestimento mucoso

ed erosione di vasi sottostanti (teoricamente, quasi tutte le malattie del tubo digerente, anche se

con frequenza e gravità differenti)

• MALATTIE DI ORGANI ANNESSI O CONTIGUI - fegato, vie biliari (emobilia)

- pancreas (wirsungragia)

- vie respiratorie

- fistole aorto-digestive

• MALATTIE GENERALIE E SISTEMICHE

Emopatie, coagulopatie, vasculopatie, collagenopatie, uremia, etc., in grado di provocare

emorragie autonomamente o di

favorirle in concomitanza con una malattia gastroenterica

EZIOLOGIA - E.D. ALTE

ESOFAGO

•

Varici, s. di Mallory-Weiss, esofagite peptica, ulcere non peptiche, tumori benigni e maligni,

diverticoli, corpi estranei, lesioni da caustici, lesioni endoscopiche

STOMACO

•

Ulcera peptica, gastriti acute erosive (da stress, da farmaci), tumori benigni e maligni,

angiodisplasie

DUODENO

•

Ulcera peptica, duodeniti, fistola aorto-duodenale

PANCREAS

•

Wirsungragia

FEGATO

•

Emobilia

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EMORAGGIE DIGESTIVE

Varici esofagee : Sono la manifestazione di una patologia non esofagea, indicano la

❂ presenza di ipertensione portale. Sanguinamento imponente con ematemesi e melena.

Facilmente portano a shock

PRESENTAZIONE CLINICA :

• EMATEMESI : è segno di sanguinamento esofageo, gastrico o duodenale, è un

segno grave, perché indice di perdita ematica cospicua, avvenuta in un tempo

breve. L'ematemesi di colore rosso vivo è la più grave, perché di tale portata da

causare riempimento rapido dello stomaco e conseguente rapido vomito, senza che

il sangue abbia ristagnato nello stomaco a subire la digestione dell'emoglobina.

L’ematemesi di colore rosso scuro o nerastro (vomito caffeano) è indice di

sanguinamento abbondante, ma lento.

• MELENA : evacuazione di sangue o di feci commiste a sangue, di consistenza

poltacea e di colorito nerastro, untuose, brillanti e di odore caratteristico. Si divide

in melena fresca con feci diarroiche nero o di colore rosso scuro, o in melena

vecchia con feci nere formate.

Può prodursi per un sanguinamento insorto in un tratto di intestino compresso tra la bocca e il

colon discendente, il tipico colore nero "come il catrame" è indice di sanguinamento in genere non

grave, non drammatico e può prodursi per 4-5 gg. dopo la cessazione della emorragia (cosiddetta

melena vecchia)

il colore rosso scuro è indice di sanguinamento in genere cospicuo ed ancora in atto o molto

recente (cosiddetta melena fresca)

posso avere feci nere anche da alimentazione (ferro, carbone vegetale)

Devo controllare oltre al colore , consistenza forma e soprattutto presenza di striature rosse

ANAMNESI :

Familiare : Poliposi familiare, etc. Coagulopatie ereditarie

Patologica Remota: precedenti patologie e/o interventi gastrointestinali assunzione di

farmaci (FANS, cortisonici, anticoagulanti, etc. Patologie Cardiovascolari)

Patologica Prossima: caratteristiche sanguinamento, insorgenza, episodi precedenti,vomito

ripetuto, etc.

ESCLUDERE SANGUINAMENTO EXTRADIGESTIVO (emottisi, epistassi)

ESCLUDERE FALSA MELENA (pregressa assunzione di farmaci o alimenti che

pigmentano feci, etc)

EZIOLOGIA - E.D. BASSE

TENUE

•

Diverticoli, tumori benigni e maligni, m. di Crohn, infarto intestinale, angiodisplasia

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EMORAGGIE DIGESTIVE

COLON-RETTO

•

Malattia diverticolare, angiodisplasie, tumori benigni e maligni, coliti infiammatorie e

ischemiche, ulcera solitaria del retto, lesioni iatrogene (endoscopiche e chirurgiche)

CANALE ANALE

•

Emorroidi, ragadi, tumori maligni, traumi

Rappresentano circa il 20 % delle emorragie digestive e possono avere cause vascolari o non

vascolari. Raramente presentano un quadro acuto importante come per quelle superiori, piu

frequentemente hanno andamento cronico

CAUSE

ILEO Diverticolo di Meckel: per isole eterotopiche mucosa gastrica

❂ Enterite regionale (Morbo di Crohn): Processo infiammatorio ad eziologia ignota frequente

❂

nell’ileo terminale complicato da stenosi e fistole

Angiodisplasia: rare

❂

COLON

Colite ulcerosa: processo infiammatorio ad eziologia ignota

❂ Diverticoli

❂ Neoplasie

❂

RETTO

Emorroidi: 1)Primitive; 2) Secondarie

❂

1) Ectasia dovuta ad alterazione parete vasale con sfiancamento della parete stessa aggravato da

stipsi

2) Ipertesione portale

Neoplasie del retto

- Proctorragia post defecatoria

- Possono dare grave anemizzazione se trascurate

- Emorroidectomia nelle primitive

- Terapia della malattia di base nelle secondarie

DIAGNOSI :

Anamnesi

❂ Es. obiettivo

❂ Esplorazione rettale/esame delle feci

❂ Sondino naso gastrico( se ho ristagno caffeano probabile sanguinamento alto)

❂ Laboratorio

❂ Endoscopia

❂ Angiografia selettiva vasi mesenterici

❂

La gravita del sanguinamento digestivo è stata messa in correlazione con determinati parmetri, in

parte clinici ed in parte strumentali. È molto importante cogliere i segni precoci di ipovolemia

come l’ipotensione ortostatica( riduzione in pochi secondi di 15-20 mmhg delle pressione

arteriosa sistolica e/o un incremento di 10-15 battiti/min della frequenza cardiaca passando dalla

posizione supina a quella eretta), associata a vertigini e sudorazione profusa

Un altro elemento da considerare è un valore di ematocrito inferiore ad 8g/dl ma non nelle prime

ore dall’evento acuto

Indici di gravità

1 - età > 60 anni

2 - presenza di affezioni concomitanti (malattie polmonari, cardiache, epatiche, renali)

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EMORAGGIE DIGESTIVE

3 - presenza di segni vitali al momento del ricovero

(pressione < 100 mmHg, frequenza cardiaca > 100)

4 - colore delle feci (entità del sanguinamento)

5 - necessità di trasfusioni (> 3 unità per ottenere la stabilità emodinamica o per mantenere

stabile l’emoglobina nelle 24 ore)

Emorragia massiva: shock, ipotensionesupina (perdita del 20-25% del volume ematico

circolante). Hb inferiore a 7g/100ml, Ht inferiore a 20%, la perdita ematica è stimata

superiore a 1500 cc, trasfusioni, richiede intervento chirurgico

Emorragia moderata: ipotensione ortostatica (perdita del 15-20% del volume ematico

circolante).Hb maggiore di 10g/100ml, Ht maggiore del 30% la perdita ematica è stimata

minore di un litro e non sono richieste trasfusioni, esami diagnostici

Emorragia lieve: non significative variazioni dei parametri vitali (perdita inferiore al 15%

del volume ematico circolante) lieve calo dell’emocromo, nessuna terapia

specifica,esami diagnostici

se la pressione è inferiore a 100 mmHg, la frequenza cardiaca è > 100 ed è

presente una emorragia ad alta portata,la mortalità è maggiore del 20% e un intervento

chirurgico può essere necessario in più del 50% dei casi

Come valutare la perdita di sangue?

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