Eliminazione urinaria e cateteri, Infermieristica clinica

Eliminazione urinaria

L'eliminazione dei liquidi di rifiuto è una funzione essenziale del corpo umano, dove i liquidi, dopo essere andati in circolo, vengono filtrati dai reni che ne eliminano una parte.

Alterazioni del sistema urinario

Alterazioni del sistema urinario possono determinare condizioni gravi, che possono mettere in pericolo la vita: rallentamento della funzionalità renale, diminuzione del volume di urine, riduzione della funzionalità renale che può portare alla morte.

• Enuresi: perdita di urine durante il sonno normale, sotto i 5 anni.
• Nicturia: disturbo di una persona che, durante la notte, non riesce a trattenere l'urina e deve andare in bagno più volte.
• Stranguria: dolore e difficoltà nella minzione.
• Disuria: difficoltà nella minzione.
• Anuria: assenza di urine, meno di 100 ml in 24 ore.
• Oliguria: poche urine, meno di 500 ml in 24 ore, ossia 20 ml/h.
• Poliuria: eliminazione urinaria molto frequente rispetto all'introduzione di acqua. Può essere patologica o no, ad esempio nel paziente diabetico che beve molto (polidipsia) e urina molto.
• Piuria: pus nelle urine.
• Ematuria: sangue nelle urine.

Alterazioni della funzionalità urinaria

Manifestazioni cliniche e cause potenziali:

Interruzione dei normali modelli di eliminazione urinaria

• Ictus
• Trauma al midollo spinale
• Tumori cerebrali

Ostruzione del flusso urinario

• Calcoli renali
• Tumori
• Dilatazione prostatica
• Anomalie strutturali dei canali uretrali avvenute durante la vita

Infezioni del tratto urinario (sigla italiana ITU) dovute a igiene mal fatta, specialmente nella donna. Microrganismi del tratto gastrointestinale, varie specie di enterobacteriaceae (uretriti, cistiti, piuria).

Riduzione della filtrazione glomerulare e della diuresi dovuta, ad esempio, all'ipotensione in cui lo scarso volume circolante riduce a sua volta il flusso ematico ai reni, le arterie renali non hanno adeguata pressione per determinare la filtrazione glomerulare, portando a una ridotta funzionalità renale.

In questo caso è da evitare la somministrazione di un diuretico, poiché significherebbe abbassare ulteriormente la pressione.

Aumento della diuresi o ritenzione urinaria

• Età
• Farmaci: diuretici, antidepressivi

Aumentata frequenza delle minzioni

• Gravidanza: l'aumento delle dimensioni e del peso dell'utero esercita maggiore pressione sulla vescica

Minzione difficoltosa

• Chirurgia: posizione obbligata supina per 12/24 h dopo l'intervento
• Anestesia generale e spinale che inibiscono momentaneamente la fisiologica minzione
• Possibile formazione di globo vescicale "pallone"
• Possibile soluzione: aiutare il paziente, se in grado, ad alzarsi oppure catetere intermittente

Percorso di eliminazione urinaria alterato

Derivazioni urinarie: il corso fisiologico viene deviato per tumori, con stomia sull'addome.

Ritenzione urinaria

Incapacità di vuotare completamente la vescica, di percepire il riempimento vescicale, di rilasciare il collo vescicale e lo sfintere uretrale esterno. Cosa riferisce il paziente? Dopo essere andato al bagno:

• Sente sempre il senso di pienezza vescicale (potrebbero rimanere 50 ml)
• Può riferire un gocciolamento, soprattutto nelle persone anziane
• Urina poco alla volta, impiegando molto tempo

Condizione in cui l'individuo presenta uno svuotamento incompleto della vescica. Elevata pressione uretrale causata dalla debolezza del detrusore (muscolo liscio della vescica) porta alla resistenza dello sfintere che rimane duro, bloccando parte dell'urina. Oppure il paziente potrebbe aver tolto il catetere vescicale, comportando l'impossibilità di svuotare completamente la vescica. Sensazione di pienezza vescicale. Residuo di urine. Gocciolamento. Disuria. Emissione di piccole quantità di urine. Distensione vescicale.

Possibili soluzioni

• Suggerimenti verbali
• Acqua che scorre
• Posizionamento fisiologico per urinare
• Bagnare l'interno della coscia con acqua calda

Cateterismo singolo – Intermittente (raramente)

Incontinenza urinaria

"Perdita involontaria di urine, indipendentemente dalle modalità con cui si verifica, che obiettivamente risulta essere un problema sociale e igienico" ed ovviamente di competenza infermieristica.

[Abram P, Blaivas JG, Stanton SL et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function. Scand J Urol Nephrol 1988: 22(Suppl.114):5-19]

Considerazioni infermieristiche

• Non è un sintomo dell'invecchiamento
• Parametro di non autosufficienza
• Si riscontra maggiormente nella popolazione anziana

L'infermiere, oltre a cambiare il pigiama ed eseguire le cure igieniche necessarie, attiva un percorso diagnostico-curativo volto a inquadrare e risolvere il problema.

Come?

• Programmando le minzioni
• Educando il paziente a trattenersi mediante gli esercizi di Kegel o esercizi addomino-pelvici: lasciando e trattenendo per 1-2 volte il muscolo vescicale esterno (striato volontario) durante la minzione rafforzano la struttura addomino-pelvica, specialmente per le donne che, a causa delle gravidanze, tendono ad avere meno resistenza

Non ricorrere a indiscriminato e permanente ausilio di pannoloni o al cateterismo vescicale che, in particolare, deve essere l'ultima spiaggia perché può causare infezioni urinarie.

Prevalenza dell'incontinenza urinaria

• Donne 8%
• Uomini 3%

(Decision Making in Urology di MI Resnik, AA Caldamone, J Patrik Spirnak, 93)

• Donne >40: 11,4%
• Uomini >50: 3,4%

(Studio "Istituto Mario Negri" Milano)

• Donne 35-40 anni: 10–15%

(Studi epidemiologici: EU – USA – Australia)

Spesso accade che, nelle medicine delle strutture ospedaliere, anche coloro che in precedenza non erano incontinenti lo diventino.

Studio età geriatrica

• Donne > 65: 12%
• Uomini > 65: 7%
• Ospedalizzati 30%
• Longodegenza RSA 50%

1° tipo: Incontinenza urinaria funzionale o transitoria

Incapacità di una persona, abitualmente continente, a trattenere le urine.

Caratteristiche: Mancato controllo della minzione in persone con vescica e funzione uretrale normale. L'individuo perde urine prima di raggiungere il bagno. Il tempo necessario per raggiungere il bagno supera il tempo fra la consapevolezza del bisogno e lo svuotamento involontario.

Fattori correlati

• Compromissione delle capacità cognitive (demenza, ecc.)
• Indebolimento delle strutture pelviche di supporto
• Fattori psicologici (depressione, atteggiamenti ostili)
• Alterazione dei fattori ambientali
• Limitazioni neuromuscolari

Segni e sintomi

• Insorgenza improvvisa:
• Circostanze intercorrenti e reversibili
• Stato confusionale
• Immobilità
• Farmaci - Alcool
• Mezzi di contenzione
• Impaccio fecale
• Barriere architettoniche
• In relazione a malattia acuta problema iatrogeno:
• Depressione
• Scompenso cardiaco
• Vaginite atrofica
• Febbre elevata
• Infezioni delle vie urinarie
• Diabete scompensato

2° tipo: Incontinenza urinaria da sforzo

Perdita improvvisa e involontaria di piccole quantità di urine (<50 ml), accompagnata da un improvviso aumento della pressione addominale.

Caratteristiche

• Gocciolamento (aumento della pressione addominale)
• Tossire
• Ridere
• Saltare
• Starnutire
• Sollevare pesi
• Frequenza urinaria inferiore alle 2 ore

Fattori associati

• Debolezza o lassità della muscolatura pelvica
• Alta pressione addominale
• Danno al collo vescicale
• Riduzione della resistenza uretrale
• Effetto collaterale dei farmaci

Cure infermieristiche

• Ginnastica pelvica

Cure mediche

• Terapia estrogenica per os o TTS
• Terapia a base di alfa-agonisti (efedrina)
• Elettrostimolazione del pavimento pelvico
• Controllo della tosse
• Pomate a base di estrogeni
• Iniezioni periuretrali di collagene

3° tipo: Incontinenza urinaria da urgenza

Involontaria emissione di urine che si verifica subito dopo una forte sensazione di urgenza minzionale.

Caratteristiche

• Bisogno imperioso di urinare
• Incapacità a raggiungere il bagno in tempo
• Incapacità di percepire la vescica piena e trattenere

Fattori correlati

• Instabilità sensitivo-motoria dei muscoli detrusori della vescica associata a:
• Alterazioni genitourinarie locali (cistiti, uretrite, tumori, calcoli, diverticoli)
• Disordini SNC (ictus cerebrale, demenza, Parkinson, lesioni midollo spinale)

Cure infermieristiche

• Biofeedback
• Ginnastica pelvica
• Programma orario minzioni: se il paziente perde urina ogni 3 ore, programmare le minzioni ogni 2 ore e mezza

4° tipo raro: Incontinenza urinaria da iperafflusso-riflessa

Involontaria perdita di urine che si verifica a intervalli predicibili, quando è stato raggiunto uno specifico volume vescicale (es. 300 ml)

Caratteristiche

• Assenza di sensazione di bisogno di urinare e di percepire la pienezza vescicale, associata a sovradistensione vescicale
• Incapacità di inibire o di iniziare la minzione in modo consapevole

Fattori correlati

• Ostruzione meccanica del deflusso urinario: ipertrofia prostatica, cistocele, stenosi benigna, tumori
• Disturbi neurologici: sclerosi multipla, lesioni traumatiche del midollo spinale
• Ipotonia e/o areflessia del detrusore
• Diabete mellito, uso frequente di tranquillanti fenotiazidici

5° tipo indicato cv: Incontinenza urinaria totale

Perdita di urine continua e imprevedibile.

Caratteristiche

• Mancata consapevolezza dell'incontinenza
• Flusso costante di urine che si verifica in momenti imprevedibili, senza distensione o contrazione/spasmi vescicali non inibiti
• Insuccesso dei trattamenti della incontinenza