Riassunto esame Elementi di psichiatria, prof. Rampino, libro consigliato Manuale di psichiatria, Giberti, Rossi

Elementi di semeiotica psichiatrica

La psicopatologia corrisponde all’insieme delle alterazioni che gravano sulle funzioni psichiche. Consiste nello studio sistematico di esperienze, cognizioni, emozioni e comportamenti abnormi. La semeiotica psichiatrica è la disciplina che consente, prescindendo dalle spiegazioni teoriche, la valutazione di segni e sintomi indicativi di alterazioni delle funzioni e attività psichiche.

Psicopatologia (approcci)

Psicopatologia descrittiva

Attualmente più utilizzata, si limita ad osservare i segni (ciò che osserva il medico) e i sintomi riferiti dal paziente. Descrive e classifica le esperienze, cognizioni, emozioni e comportamenti anomali del paziente, evitando assunti teorici e spiegazioni utilizzando un linguaggio appropriato.

Fenomenologia

Fa riferimento alla corrente di pensiero di Husserl. È lo studio degli eventi psichici e somatici che si avvale del metodo empatico, cioè del tentativo di osservare comprendendo gli eventi psichici del paziente. È stato dimostrato da Rizzolatti (Università di Parma) che mentre noi osserviamo un’azione, i nostri neuroni mappano come se stessi eseguendo io stesso quest’azione (sistema mirror). I neuroni mirror hanno strette connessioni con le aree deputate all’elaborazione del linguaggio.

Psicopatologia evolutiva

È un approccio complesso e multidisciplinare focalizzato sullo studio dei processi ontogenetici normali ed anormali, adattivi e maladattivi. Pone l’enfasi su come la psicopatologia si è generata. È limitata rispetto all’approccio descrittivo perché non pone l’enfasi sugli elementi universali del fenomeno che stiamo osservando.

Psicopatologia descrittiva

1. Definizione

È il corrispettivo in psichiatria di ciò che nelle altre branche della medicina è rappresentato dalla semeiotica (studio dei segni e dei sintomi). I disturbi psichiatrici comportano generalmente alterazioni a carico di molteplici aspetti della fisiologia umana.

• Senso-percezione
• Pensiero
• Eloquio (linguaggio)
• Affettività-Umore
• Attenzione
• Memoria
• Coscienza
• Coscienza del sé
• Comportamento psico-motorio
• Intelligenza

2. Psicopatologia descrittiva: gli aspetti problematici

• Salute e malattia: definizione della WHO (Organizzazione mondiale della sanità). La salute è uno stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non semplicemente l’assenza di malattia o infermità.
• Salute e malattia mentale
  • Definizione di Griesinger: le malattie mentali sono malattie del cervello (parziale perché tiene conto solo di una disfunzione a carico dell’encefalo come parte fisica senza prestare attenzione alla psiche).
  • Definizione di Kraupl Taylor: la diagnosi ha come condizione necessaria e sufficiente il fatto che la persona si preoccupi di essere curata e/o che ci sia questa preoccupazione terapeutica nei suoi confronti da parte del suo ambiente. Rischio di intervento psichiatrico per mascherare persecuzioni di tipo, per esempio, “politiche” (tolgo di mezzo una persona perché mi fa comodo, dico che una persona è malata a seconda delle sensazioni che riferisco).
  • Definizione di Kendell: le malattie mentali possono essere considerate variazioni statistiche nella norma, che comportano uno svantaggio biologico (ridotta fecondità e lunghezza di vita).

3. Normalità – Anormalità

In base a cosa decidiamo ciò che è normale e ciò che non lo è?

• La norma di valore
• La norma statistica
• La norma individuale
• La norma tipologica

La norma di valore: assume l’ideale come concetto di normalità. Esempio: è normale avere una dentatura perfetta; ogni imperfezione è un’anomalia. La mia perfezione è diversa da quella di qualcun altro, ognuno ha un valore diverso. Un ideale comune è possibile solo tra individui di una determinata cultura (tutti concordiamo su ciò che è magro e ciò che non lo è).

La norma statistica: è anormale ciò che cade al di fuori di una fascia limitata di variazione dalla media (utilizzabile con funzioni misurabili con strumenti certi).

La norma individuale: si riferisce all’abituale livello di funzionamento di un individuo; a seguito di un danno cerebrale, ad esempio, un individuo può presentare un declino delle sue funzioni mentali rispetto ad un livello mantenuto precedentemente nel tempo (utilizzabile nello studio della personalità premorbosa).

La norma tipologica: si usa per descrivere condizioni che in un certo contesto vengono considerate normali da tutti i punti di vista precedenti, pur trattandosi di anomalie o di vere e proprie malattie; ad esempio, la malattia infettiva detta pinta, che consiste in una particolare chiazzatura della pelle, per alcuni indiani dell’America del Sud è condizione necessaria per far parte della tribù.

4. L'influenza dell’osservatore

In assenza di criteri standardizzati, i criteri soggettivi dell’esaminatore influenzano in misura notevole la valutazione dei segni e dei sintomi. I clinici utilizzano le proprie risposte emotive, le loro intuizioni come parte integrante della raccolta di informazioni psichiatriche. Tuttavia, è importante che il clinico sia consapevole di tale componente soggettiva e si interroghi su quali siano gli elementi che hanno condotto a una certa conclusione. L’osservazione-rilevazione dei fenomeni psicopatologici non può prescindere dalla riflessione e valutazione sul contesto relazionale in cui essa avviene. Accanto all’osservazione di tali fenomeni è necessaria anche una visione globale del paziente.

5. Sintomi e segni

• Sintomi: la medicina denomina sintomo ciò che il paziente lamenta: sentirsi agitato, avere difficoltà ad addormentarsi, sentirsi triste sono esempi di sintomi. I sintomi possono non essere osservabili direttamente da un esaminatore.
• Segni: sono le anomalie direttamente osservabili da parte di un esaminatore, che appaiono spontaneamente o possono essere elicitati per mezzo dell’esame fisico o mentale, o possono essere evidenziati con strumenti di laboratorio.

I segni e i sintomi della psicopatologia descrittiva costituiscono l’esame psichico, ovvero l’equivalente in psichiatria dell’esame obiettivo.

6. Segni e sintomi aspecifici

Si tratta di una serie di manifestazioni che possono essere considerate analoghe a talune manifestazioni della medicina generale, quali la febbre, il dolore o l’arrossamento, che possono comparire in svariate situazioni ed essere sottese da molteplici fattori eziologici.

Esempi:

• Disturbi della reattività autonomica (sudorazione e palpitazione)
• Disturbi percettivi (illusioni e allucinazione)
• Disturbi cognitivi (deliri e altri disturbi del pensiero)
• Disturbi dell’umore (tono dell’umore depresso o elevato)
• Ansia (costituisce sintomo transdiagnostico in maniera assoluta - l’ansia è il sintomo più comune nelle psicopatologie) – da non confondere con l’ansia tratto (alterazione più o meno stabile)

Segni e sintomi aspecifici in ambito psicopatologico rappresentano la via finale comune attraverso cui si esprimono le disfunzioni a carico del SNC e della vita psichica. Le allucinazioni, per esempio, possono essere dovute a un danno organico a carico del SNC (lesioni del lobo temporale), all’assunzione di sostanze (LSD o anfetamine), a una protratta deprivazione sensoriale o a una psicosi funzionale.

Dal corpo alla mente

Es. tiroidite:

• Ipertiroidismo (aumento degli ormoni tiroidei) si associa spesso ansia generalizzata ed attacchi di panico derivanti da un’alterazione corporea.
• Nel caso dell’ipotiroidismo (deficit degli ormoni tiroidei) si riscontra una riduzione dell’appetito con conseguente riduzione degli scambi energetici e termici che porta all’ipotermia, ma allo stesso tempo un aumento di volume e di peso incontrollato in quanto l’organismo non sa di dover demolire le riserve energetiche di zuccheri, grassi e proteine. Anche in questo caso queste alterazioni corporee portano alla depressione.

Dalla psiche al corpo

Es. situazioni di ansia cronica dovuta a stress si riversano nel corpo tramite disturbi del ritmo cardiaco a base psicogena (per contrastare questi disturbi si effettua un intervento farmacologico con betabloccanti e atenololo).

Cosa accade a livello neurofisiologico?

Qualunque punto del cervello è connesso con la corteccia (rappresentazione di tutto quello che avviene nel corpo che siano emozioni) - tale concetto viene definito proiezione corticale diffusa.

Cosa distingue la psicosi dalla nevrosi?

Nella psicosi la coscienza di malattia è assente! I fatti di valenza psicopatologica non sono riconosciuti dal soggetto che presenta tali fatti (vedi delirio e allucinazioni presenti soprattutto nella schizofrenia).

Nella nevrosi è in atto un disturbo o un’alterazione della sensopercezione ma il soggetto è consapevole di quello che sta succedendo (vedi disturbi d’ansia).

Il disturbo bipolare primo nasce come disturbo nevrotico ma presenta sintomi psicotici. Un tipico esempio del paziente bipolare in eccitamento maniacale è colui che si denuda per strada (presenti deliri di grandezza), mentre il paziente bipolare in fase depressiva mostra tentativi di suicidio (presenti deliri di rovina).

Nel disturbo ossessivo compulsivo il paziente è consapevole dei sintomi (nevrosi). Nel disturbo ossessivo compulsivo con scarso insight il paziente perde la consapevolezza di quello che sta accadendo e quindi presenta sintomi psicotici.

La sindrome di Tourett è caratterizzata da tic nervosi (movimenti incontrollati di piccoli muscoli) e ossessione di bestemmiare in pubblico (coprolalia). Questi sintomi, che non vengono vissuti come egodistonici, sono parte integrata della propria indole (deviano dalla natura, dalla personalità egosintonica dell’individuo che li veicola). Si differenziano dai sintomi che sono riconosciuti dalla persona come in sintonia con la propria personalità (es. fobie).

Disturbi della senso-percezione

Tutte le funzioni dipendono dalla percezione. La percezione può essere definita come il processo mediante il quale traiamo informazioni dal mondo esterno ed è il risultato finale di una complessa attività organizzativa ed integrativa degli eccitamenti provenienti dalla stimolazione degli organi periferici di senso (i cinque sensi + propriocezione, quest’ultima comprende i fusi neuromuscolari che forniscono informazioni spazio-sensoriali dei nostri muscoli).

NB: nel processo di percezione le sensazioni vengono elaborate attraverso funzioni di diversa natura (memoria, affettività, intelligenza) integrate in modo da consentire la conoscenza della realtà interna ed esterna.

1. Cause dei disturbi della percezione

L’atto percettivo, nel suo corretto verificarsi, presuppone l’assenza di alterazioni degli organi di senso interessati e delle vie e aree corticali integrative corrispondenti, sviluppo intellettivo adeguato, normale stato di vigilanza e di attenzione. L’atto percettivo, inoltre, può, anche nella norma, essere influenzato da elementi emotivo-affettivi strettamente individuali che possono modificare nell’esperienza soggettiva qualità e attributi di quanto percepito.

Sofferenza organica (alterazioni che provengono dal corpo, biogene)

• Vie sensoriali (es. nevrite: infiammazione dei nervi che può portare alla perdita della sensibilità della cute interessata)
• Strutture nervose superiori

Influenze funzionali (alterazioni che provengono dalla mente, psicogene)

• Affettivo-funzionali
• Intellettive
• Mnestiche

2. Classificazione dei disturbi della percezione (quantità e qualità del percepito)

Quantitativi:

• Iperestesia: percezione amplificata degli stimoli sensoriali (i suoni sono percepiti più forti, i colori più vivaci). Vengono percepiti stimoli sottosoglia (es.- su base organica - si ha quando ci schiacciamo il dito nella porta e fa più male se lo tocchiamo). Si può verificare in stati confusionali, psicosi acute, attacchi di panico, ecc.
• Ipoestesia: diminuzione soggettiva dell’intensità degli stimoli sensoriali in assenza di lesione degli organi di senso (rumori, odori, sapori vengono percepiti attenuati). Nella forma più estrema può raggiungere l’anestesia ovvero la completa perdita della percezione (es. comporta la perdita della percezione a causa del freddo).

Qualitativi:

• Eritropsia: alterata percezione dei colori per cui gli oggetti appaiono tutti colorati in rosso. È tipica da intossicazione da sostanze come colle e solventi.
• Xantopsia: alterata percezione dei colori per cui gli oggetti appaiono tutti colorati in giallo. È tipica da intossicazione da monossido di carbonio.
• Micropsia: percezione più piccola rispetto alla dimensione reale degli oggetti (es. microzoopsia che consiste nella vista di insetti o formiche percepite a livello tattile che si salgono sul corpo; tale disturbo è tipico da astinenza da alcool).
• Macropsia: percezione più grande rispetto alla dimensione reale degli oggetti. È tipica in presenza di disturbi depressivi maniacali.
• Illusione: alterata percezione e interpretazione di uno stimolo sensoriale reale che viene involontariamente trasformato per dar luogo a un percepito differente. Consiste nello scambiare qualcosa per qualcos’altro o qualcuno per qualcun altro. Le illusioni non sono un disturbo ma sono fenomeni parafisiologici. Esistono vari tipi di illusioni:
  • Illusioni affettive: conseguenti a un particolare stato emotivo (es. riconoscere in uno sconosciuto la persona attesa).
  • Illusioni da disattenzione: presenti in stati di affaticamento o sonnolenza.
  • Pareidolie: attribuzione di una valenza percettiva a qualcosa che non ce l’ha (es. vedere un cagnolino nelle nuvole).

3. Allucinazioni (percezioni senza oggetto)

Percezione con carattere di corporeità di un oggetto esterno che non è presente. Il paziente si comporta come se vivesse veramente una percezione mentre i corrispondenti stimoli sensoriali sono assenti (comportamento allucinatorio). Esistono anche allucinazioni negative, ovvero quando il paziente non percepisce un oggetto esistente (fino ad arrivare a non percepire o vedere una parte del proprio corpo).

a) Classificazione delle allucinazioni in base all’ambito sensoriale interessato:

• Allucinazioni visive
• Allucinazioni uditive (sono le più comuni)
• Allucinazioni cinestetiche (tipiche della depressione)
• Allucinazioni tattili (le più comuni sono le allucinazioni sessuali)
• Allucinazioni olfattive (anosmia, ovvero assenza di percezione olfattiva)
• Allucinazioni gustative (sono gravi perché assieme a quelle olfattive possono essere sintomo di un tumore cerebrale o grave intossicazione da sostanze con danno permanente)

b) Classificazione delle allucinazioni in base al tipo di percepito allucinatorio:

• Allucinazioni elementari: percezione di stimoli sensoriali inesistenti molto semplici (un rumore, un bagliore)
• Allucinazioni complesse: percezione di stimoli sensoriali inesistenti molto più strutturati (colloqui a più voci, canti, persone, scene più o meno complesse)

Condizioni patologiche caratterizzate dalla presenza di allucinazioni

• Schizofrenia (caratteristiche di questo disturbo sono le allucinazioni imperative, il commento sonoro degli atti, il colloquio di voci e l’eco del pensiero)
• Psicosi
• Reazioni psicogene (l’adattamento dell’individuo ad una situazione nuova porta ad una sindrome di maladattamento)
• Stati confusionali
• Attacchi psicotici acuti (bouffées deliranti: situazioni di intossicazioni acute da sostanze o stress possono generare allucinazioni o deliri che però non durano più di una giornata, es. intossicazione da fenciclidina)

Attenzione! L’uso di cannabinoidi o anfetamine può comportare una slatentizzazione di disturbi psichiatrici (es. schizofrenia) – vedi studi di Kaspi – ma non è stato dimostrato che tali sostanze sono la causa di tali disturbi anche se certamente favoriscono la comparsa di disturbi psichiatrici a cui si è geneticamente predisposti.

Allucinazioni visive

Possono essere elementari (bagliori, corpuscoli luminosi) oppure più strutturate e complesse (figure, scene tridimensionali anche colorate). Tipici esempi sono le allucinazioni zooptiche (il percepito allucinatorio è costituito da insetti e animali molto piccoli o sul corpo o sulle pareti della stanza) e le allucinazioni dismegalopsiche (il percepito allucinatorio è costituito da figure più grandi o più piccole dell’usuale – allucinazioni lillipuziane in quest’ultimo caso).

Allucinazioni uditive

Le allucinazioni uditive più semplici (rumori, frammenti di parole) sono di solito pertinenza di quadri cerebrali organici, quelle più complesse e strutturate per lo più fanno parte di quadri psicotici. Variabile è l’atteggiamento del paziente che talvolta parla con tranquillità dei suoi disturbi allucinatori, mentre in altri casi è completamente assorto in essi (il paziente risulta isolato dalla realtà, orientato al solo dialogo con gli interlocutori allucinatori, perplesso e incerto nel dilemma se aderire o no agli eventuali comandi o avvertimenti).

• Allucinazioni imperative: il percepito allucinatorio è costituito da voci che dettano ordini o comandano azioni.