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Possibile intervento terapeutico che colga il disagio e la

sofferenza dell’adolescente

Anoressia Nervosa (VII)

Fase di stato:

-comportamento anoressico come modalità esistenziale

-idea prevalente del controllo onnipotente del peso e delle

misure corporee (restrizione dietetica, attività motoria

frenetica, anoressizzanti, lassativi, diuretici, negazione

della fame)

-amenorrea

-abiti ed atteggiamenti dissimulanti la magrezza

-comparsa di impulsi iperfagici (abbuffate e vomito

autoindotto)

-aumento della disabilità lavorativa, sociale, familiare

-alterazioni dell'umore: irritabilità, disforia, sintomi

ossessivi compulsivi, rituali sul cibo, discontrollo degli

impulsi e condotte autolesive

Anoressia Nervosa (VIII)

Fase di stato:

Possibile ulteriore peggioramento:

• Importante compromissione metabolica

• Ulteriore riduzione del peso corporeo

Piano psicopatologico:

• momento molto regressivo

• funzionamento psicotico

• deficit della consapevolezza critica

• angoscia, disforia, idee deliranti.

Anoressia Nervosa (IX)

Possibile ulteriore peggioramento:

• Importante compromissione metabolica

• Ulteriore riduzione del peso corporeo

Piano psicopatologico:

• momento molto regressivo

• funzionamento psicotico

• deficit della consapevolezza critica

• angoscia, disforia, idee deliranti.

Prognosi:

•Morte 5%

•Guarigione 46%

•Miglioramento 29%

•Cronicizzazione 20%

Bulimia Nervosa (I)

Epidemiologia: crescita progressiva

1-3% delle giovani donne

Esordio intorno ai 18 anni e dopo i 25 (range tra i 12 e i 35

anni)

Per lo più femmine; maschi 10-15%

Durata media della malattia al contatto circa 5 anni.

Fattori psicologici e psicodinamici

Difficoltà rispetto alle esigenze adolescenziali

Frustrazioni come minacce importanti alla propria autostima

Sensazione di disagio per il proprio aspetto fisico.

Rifiuto e disprezzo per se stesse, vissuti di inferiorità

Competizione e conflitto con la madre, con aspetti di forte

dipendenza regressiva.

Storia personale di difficoltà di separazione

Bulimia Nervosa (II)

Criteri diagnostici del DSM IV TR:

a) ricorrenti abbuffate.

1) mangiare in un definito perìodo di tempo una quantità di

cibo significativamente maggiore rispetto alla norma

2) sensazione di perdere il controllo durante l'episodio

b) condotte compensatorie (vomito autoindotto, lassativi,

diuretici, enteroclismi, farmaci, digiuno, esercizio fisico)

c) abbuffate e condotte compensatorie almeno due volte alla

settimana per tre mesi

d) livelli di autostima influenzati dalla forma e dal peso

e) l'alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di

episodi di Anoressia Nervosa

Binge Eating Disorder (I)

Epidemiologia:

incidenza non nota

rapporto femmine vs maschi: 3 a 2

Insorgenza: > frequenza in tarda adolescenza e dopo III decade

Andamento costante fino ai 55 anni

Flessione netta nella senescenza

Frequente associazione con l'obesità

Causa concorrente:

trattamenti di riduzione ponderale basati su restrizioni

dietetiche, drastiche, ripetute e protratte

Binge Eating Disorder (II)

Criteri diagnostici del DSM IV TR:

a) episodi ricorrenti di alimentazione incontrollata,

caratterizzati dalla presenza di entrambi i seguenti elementi:

1) assunzione in un tempo definito di una quantità di cibo

molto maggiore di quello che il più delle persone mangerebbe

in tale periodo di tempo

2) sensazione di perdita del controllo sull'assunzione del cibo

durante l'episodio (p.es. sente di non riuscire a smettere o

controllare la quantità e il tipo di cibo che sta mangiando)

b) gli episodi di alimentazione incontrollata sono associati a 3

o più dei seguenti elementi:

1) mangiare molto più rapidamente del normale

2) mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni

3) mangiare moltissimo anche se non fisicamente affamati

4) mangiare da soli per l'imbarazzo per quanto si mangia

5) disgusto di se stesso, depressione, colpa dopo l’evento

c) marcato disagio per la propria alimentazione incontrollata

d) almeno due giorni alla settimana in un periodo di 6 mesi

e) non associazione di uso regolare di condotte compensative inappropriate (uso di purganti, digiuno,

eccessivo esercizio

fisico) e non si manifesta esclusivamente in corso di anoressia

nervosa o di bulimia

nervosa.

Terapie psicofarmacologiche (I)

Varie sostanze psicotrope usate a scopo curativo e religioso

Tra '40 e '50 rivoluzione in farmacoterapia psichiatrica

Scoperte “casuali” – concetto di Serendipity Clorpromazina (Delay e Deniker, 1951) Reserpina (Nathan

Kline) Meprobamato (Frank Berger) Imipramina (Roland Kuhn, 1957) Iproniazide (Nathan Kline) Litio

(Mogens Schou, fine ‘60)

Più recentemente si "disegnano" e mettono a punto nuovi farmaci più sicuri e più selettivi à Possibile cura

extraospedaliera Uso come strumenti per la ricerca sulla biologia dei disturbi psichiatrici

Terapie psicofarmacologiche (II)

Antipsicotici "classici“ (neurolettici o tranquillanti maggiori)

Blocco recettori dopaminergici a livello del SNC (antagonisti dopaminergici) à

- terapeutici su deliri, allucinazioni, agitazione psicomotoria

- disturbi motori (sintomi extrapiramidali)

Delay e Deniker (1961):

- attività psicolettica senza effetto ipnotico;

- inibizione dell'eccitamento, dell'agitazione, della aggressività e miglioramento dello stato maniacale;

- inibizione comportamentale e controllo dei sintomi delle psicosi acute e croniche e delle psicosi

sperimentali

I - induzione di sintomi extrapiramidali e neurovegetativi

- - attività prevalente a livello sottocorticale

Terapie psicofarmacologiche (III) NL tipici a NL tipici a NL tipici a NL tipici a alta potenza

bassa potenza

Azione sedativa Più marcata Più lieve

Azione incisiva Più lieve Più marcata

Eff. vegetativi Più marcati Più lievi

Eff. extra-piramidali Più lievi più marcati

Terapie psicofarmacologiche (IV)

Interazioni con l'attività dopaminergica di:

centro emetico bulbare -> effetto antiemetico

sist. nigro-striatale à sintomi extrapiramidali

sist. meso-limbico e meso-corticale -> effetti antipsicotici

sist. tubero-infundibolare ipotalamico -> aumento della prolattina, ginecomastia, galattorrea e problemi

libidici

retinico -> alterazione elettroretinografìa e rare retinopatie

Effetti anticolinergici: secchezza delle fauci, dispepsia, stipsi, disturbi dell'accomodazione, visione offuscata,

ritenzione urinaria, inibizione dell'eiaculazione, disturbi del ritmo cardiaco, disturbi dell'attenzione, della

concentrazione e della memoria con rischio dì insorgenza di agitazione, stati confusionali acuti e crisi

epilettiche

Terapie psicofarmacologiche (V)

Effetti antiadrenergici:

ipotensione, crisi di ipotensione ortostatica, tachicardia

Effetti antistaminici:

sedazione, aumento dell'appetito e del peso corporeo

Effetti antiserotoninergici:

minori manifestazioni extra-piramidali iatrogene, effetti terapeutici sui sintomi psicotici negativi, insorgenza

o peggioramento sintomi ossessivi e/o compulsivi

Terapie psicofarmacologiche (VI)

Sintomi extrapiramidali ad insorgenza precoce:

Reaz. distoniche e discinetiche acute:

crisi oculo-cefalogire, grimaces (smorfie), opistòtono, trisma, protrusione forzata della lingua o della

mandibola fino alla lussazione, torcicollo

Parkinsonismo farmaco-indotto: bradicinesia, tendenza involontaria ad accelerare progressivamente il

passo, postura incurvata, rigidità, tremori, faccia amimica, scialorrea con perdita di saliva (sino ad un

quadro similcatatonico)

Acatisia: tensione e irrequietezza motoria, con ansia, agitazione, auto- ed etero-aggressività, incoercibile

bisogno di muoversi

Terapie psicofarmacologiche (VII)

Sintomi extrapiramidali ad insorgenza tardiva

(potenzialmente irreversibili):

Sintomi distonici e acatisia tardiva

Discinesia tardiva:

ipercinesie bucco-linguo-masticatorie

fattori di rischio: età avanzata, sesso femminile, diagnosi di disturbo affettivo, potenza elevata e alti dosaggi

di farmaco, pregresso parkinsonismo, alcolismo, somministrazione di anticolinergici

Sindrome Neurolettica Maligna:

tremori, rigidità muscolare, alterazioni dello stato di coscienza, febbre altissima, bradicardia, insufficienza

renale à exitus (20% dei casi)

Terapie psicofarmacologiche (VIII)

Neurolettici depot o long-acting

Neurolettici tipici ed atipici

Effetto prolungato per alcune settimane

Pazienti senza consapevolezza di malattia

Pazienti con rete sociale inesistente che non può appoggiarli nel ricordare l’assunzione della terapia

Terapie psicofarmacologiche (IX)

Antipsicotici “atipici”

Comune proprietà di bloccare i recettori dopaminergici

Dosi comunemente impiegate à raramente effetti collaterali extrapiramidali

Efficacia anche sui sintomi negativi della schìzofrenia

Usati nella mania e nel mantenimento dei soggetti con Disturbo Bipolare o Disturbo Schizoaffettivo

resistente

Attualmente disponibili in Italia:

Clozapina,

Risperidone e Paliperidone,

Olanzapina,

Quetiapina,

Aripiprazolo

Ziprasidone aumento peso sedazione altri problemi

Clozapina ++ ++ conta globuli bianchi

Risperidone + + aumento PRL EPS rari

Olanzapina ++ + EPS rari

Quetiapina + ++ EPS molto rari

Aripiprazolo a volte attivante

Ziprasidone -/+ a volte attivante

Terapie psicofarmacologiche (XI)

Antimaniacali e Stabilizzatori del tono dell'umore

Litio:

trattamento Disturbo Bipolare, soprattutto episodi maniacali

prevenzione di nuovi episodi sia depressivi che maniacali

controllo livello litiemico à tremori fini alle mani, confusione

ogni 6-12 mesi: ECG à alterazioni cardiache funzione tiroidea à ipotiroidismo funzione renale à poliuria,

polidipsia

Terapie psicofarmacologiche (XII)

Antimaniacali e Stabilizzatori del tono dell'umore

Carbamazepina

Anticonvulsivante

Rischio di riduzione dei globuli bianchi à emocromocitometrico

A rischio nei pazienti con emo- ed epatopatie importanti

Valproato

Anticonvulsivante

A rischio nei pazienti con epatopatie

Aumento di peso, stipsi

Lamotrigina

Anticonvulsivante

Terapie psicofarmacologiche (XIII)

Benzodiazepine

Farmaci ansiolitici più utilizzati in psichiatria

Effetto sulle espressioni psichiche e somatiche dell'ansia

Azione genericamente:

- sedativa

- miorilassante

- ipnoinducente

- anticonvulsivante

Efficacia, azione rapida, scarsi effetti secondari e tossici importanti

-> farmaci molto venduti in Occidente

-> frequente abuso, dipendenza e autoprescrizione.

Terapie psicofarmacologiche (XIV)

Benzodiazepine

Problemi:

- potenziamento dell'effetto sedativo in associazione con altre sostanze psicoattive

- depressione dell'attività respiratoria

- compromissione funzioni cognitive e memoria

- peggioramento o comparsa di sintomi confusionali nelle demenze e nella senescenza

- astenia muscolare

-> rischio di cadute.

Azione farmacologica: legame con i recettori GABAergici centrali

Terapie psicofarmacologiche (XV)

Antidepressivi

Migliorata qualità della vita di pazienti e loro famiglie

Riduzione delle ricadute e dei suicidi

Incremento di guarigioni e riinserimenti sociali

Elevazione del tono dell'umore nelle depressioni “vere”

Riduzione dei sintomi ansiosi

IMAO (usati ormai poco)

Rischio di effetti collaterali cardiocircolatori:

aumento pressione arteriosa da eccesso di monoammine, come la tiramina (formaggio, vini) à

restrizioni dietetiche

Terapie psicofarmacologiche (XVI)

Triciclici (seconda scelta in Occidente)

Meccanismo d'azione: prevalente blocco della ricaptazione di noradrenalina e minore di serotonina e raro

di dopamina.

Blocco ricaptazione serotonina à maggior sedazione

Effetti collaterali:

bocca secca, ritenzione urinaria, stipsi, disturbi mnesici

sedazione, aumento di peso

ipotensione ortostatica, vertigini

Sovradosaggio : aritmie, arresto cardiaco, convulsioni

Notevoli capacità di interazione con molte altre classi di farmaci

Terapie psicofarmacologiche (XVII)

SSRI

Non più efficaci dei TCA ma più maneggevoli

Non tossicità mortale da sovradosaggio

Inibizione della ricaptazione della serotonina

Azioni su altri recettori poco significative

Effetti secondari:

nausea e cefalea (10-15% dei pazienti)

iniziale agitazione

riduzione della libido sino all'anorgasmia

Interazioni farmacologi forse più ridotte

Sindrome serotoninergica reversibile, potenzialmente grave agitazione, tremore, mioclono, febbre

Risposta di tipo apatico all'SSRI.

Terapie psicofarmacologiche (XVIII)

Bupropione:

Blocca ricaptazione della dopamina e della noradrenalina

Molto attivante

Venlafaxina e duloxetina:

bloccano ricaptazione della noradrenalina e della serotonina

Mirtazapina:

stimolazione serotoninergica e noradrenergica

blocca recettori istaminergici à sedazione, peso aumentato

non disfunzioni gastroenteriche o sessuali.

Trazodone:

dosaggi bassi: ipnotico e sedativo

dosaggi alti: antidepressivo

Effetto collaterale più frequente: ipotensione ortostatica

grave, ma raro, priaprismo

Terapie psicofarmacologiche (XIX)

Utilizzabili da soli o in associazione più o meno contemporanea con terapie psicologiche o riabilitative.

Associazione à risultati più efficaci e duraturi.

Eccezione per il trattamento psicoanalitico di talune nevrosi

Entrano in gioco pesantemente le dinamiche relazionali a tre (medico-farmaco-paziente)

Valore di oggetto parziale o transazionale del farmaco

Pensiero comune: “il farmaco modifica la mia attività mentale e quindi la mia personalità”

Vari significati di segno negativo o positivo che paziente, familiari, operatori attribuiscono al farmaco

Azioni farmacologiche specifiche

Ulteriori modificazioni psicologiche profonde.

Terapie psicofarmacologiche (XX)

Antipsicotici:

- diminuzione dei contenuti libidici dell'Io

- passaggio dalla posizione paranoide alla posizione depressiva in senso kleiniano

Antidepressivi:

- aumento dei contenuti libidici dell'Io e dell'energia psichica

- possibile aumento dell’ansia

Ansiolitici:

ridotto controllo superegoico

Terapie psicofarmacologiche (XXI)

Aspetti socio-relazionali

Somministrazione del farmaco e di se stesso:

- figura significativa nel mondo del pz.

- messaggio veicolato dal farmaco

- ragioni della scelta: - dover essere buono, non criticabile - controllare il paziente e la sua aggressività -

evitare un rapporto psicoterapico

Non consapevolezza à errori terapeutici abusi e dipendenze problemi di compliance

(pseudo)farmacoresìstenze.

Psicoterapie psicoanalitiche

Insieme alla psicoanalisi derivano dalla teoria psicoanalitica

Psicoanalisi: ricordare, ripetere, rielaborare

Problemi: durata, costi, “analizzabilità”

Psicot.psicoanalitiche:

Espressiva (ad orientamento introspettivo):

- aumento della consapevolezza dei processi inconsci del paziente

- maggior attenzione al funzionamento attuale

Di sostegno:

- restaura o rafforza le difese del paziente

- verbalizzazione di emozioni inespresse -> riduzione dell’ansia

- discussione -> valutazione più “obiettiva” dei problemi

psicoanalisi p.p.espressiva p.p. di

sostegno

frequenza 4-5 volte a 1-3 volte a flessibile

sett. sett.

durata 3-5 o più anni breve o lungo breve o lungo

termine intermittente

ambiente lettino vis a vis vis a vis

modus analisi analisi parziale alleanza

operandi transfert e dinamiche e terapeutica

resistenze. difese. attenzione agli

attenzione alla attenzione alle eventi esterni

relazione hic relazioni fuori consci

et nunc

terapeuta neutralità più attivo gratificazione

esplicita

fattori di introspezione introspezione Io ausiliario

cambiam. empatia sostegno

psicoanalisi p.p.espressiva p.p. di sostegno

pazienti nevrosi, lievi nevrosi, border- gravi caratterop.,

caratteropatie line, narcisistica psicosi, crisi acute

requisiti motivazione, capace di alleanza suff. motivaz. e

sensibilità,regge terapeutica resistenza alla

paziente frustrazione frustrazione

scopi riorganizz. riorganizz.parz. stabilizzaz. e

personalità, risoluz. Conflitti restauro equilibrio

risoluz. conflitti pre- e consci preesistente

tecniche libera associazione, confronto, consigli,

interpretazione chiarificazione rassicurazione

trattam. aggiuntivo di massima evitato possibile se applicato, enfasi

su aspetti positivi

Terapia comportamentale

Obiettivo: problema comportamentale in se stesso

Sintomi nevrotici: risposte alterate determinate da un processo di condizionamento (apprendimento

difettoso)

Scomposizione dei comportamenti alterati in singole componenti parziali

Il terapeuta descrive le ragioni dell’intervento e fornisce istruzioni pratiche

Tecniche: Desensibilizzazione sistematica Terapia dell'esposizione (flooding)

Rinforzo positivo e negativo Estinzione

Terapia avversiva Biofeedback

Addestramento al rilassamento Modellamento Social skills training

Terapia cognitiva (I)

Teoria: processi di assimilazione psicopatologica delle informazioni -> disturbi mentali

Relazione interattiva tra: influenza ambientale, processo cognitivo, emozione, comportamento

Due livelli disfunzionali delle informazioni

1) Pensieri automatici:

insorgenza rapida, senza analisi razionale, spesso basati su logiche erronee

Astrazione selettiva

Pensiero assolutistico

Magnificazione e minimizzazione

Personalizzazione

Pensiero catastrofico

Terapia cognitiva (II)

2) Schemi:

strutture cognitive più profondamente radicate,

origine esperienziale, si riattivano sotto stress

Metodi di identificazione e modificazione:

Scoperta guidata

Immaginazione

Gioco di ruolo

Creazione di alternative

Esame dell'evidenza

Elenco dei vantaggi e degli svantaggi

Iniziative comportamentali influenzano la cognizione → Interventi cognitivi hanno impatto sul

comportamento

Terapia della famiglia

Obiettivo: modificare interazioni tra membri della famiglia -> migliorare il funzionamento dell’insieme

apportare benessere ai singoli membri

Fattori specifici:

- famiglia operante come un sistema: non si analizzano le varie parti, ma stile e modalità delle loro

interazioni

- terapeuta attento al processo interpersonale: ragionamento circolare (reazioni reciproche)

Concetto di omeostasi relazionale

“Pensare in termini di famiglia”:

assoluta unicità: struttura, regole, memoria propria

ma funzioni generiche di base

Due filoni: 1) orientato all’introspezione

2) comportamentale

Terapia di gruppo

Bion: assunti di base: stati emotivi tendenti a evitare le frustrazioni che comporta l'apprendere

dall'esperienza

–Dipendenza

–Attacco e fuga

–Accoppiamento

Foulkes: concetto di matrice; forte legame di dipendenza tra l'individuo e il gruppo

Confini e coordinate spazio-temporali proprie del singolo gruppo

Ansia da iniziazione, accoglimento, abbandono/diserzione

Gruppo terapeutico (“gruppo primario”)

Coppia di genitori → campo emotivo

Psicodramma analitico

Gruppi istituzionali (attacco al legame)

PREVENZIONE

PREVENZIONI E GRUPPI A RISCHIO

Si può affermare che l’orientamento attuale della medicina sia rivolto, almeno per quanto risulta dagli

interventi dichiarati, alla soluzione dei problemi della prevenzione.

Compito piuttosto arduo, perché in questo campo è piuttosto facile perdere di vista il rapporto con la realtà,

di concrete possibilità d’intervento che delle risorse disponibili.

sia nei termini

La prevenzione va distinta, anche nell’ambito psichiatrico, in primaria, secondaria e terziaria, pur tenendo

presente l’impossibilità, sul piano pratico, di considerare separati e non articolati i vari momenti.

PREVENZIONE PRIMARIA

La prevenzione primaria è diretta ad evitare l’insorgenza di una malattia mentale, cioè all’eliminazione dei

fattori che si presume possano provocare o favorire l’insorgenza dei disturbi psichici.

Essa deve essere distinta da altre forme di prevenzione con cui viene spesso confusa.

Si tratta di un’operazione tutt’altro che facile, prima di tutto perché detti fattori, sulla cui importanza non v’è

unanime consenso, sono molteplici, non facilmente isolabili dal contesto e, soprattutto, non sempre passibili

di modificazioni.

A illustrazione di questo punto, si può riflettere sul fatto che detti fattori, per lo meno quelli riconosciuti

come tali, si trovano operanti nel contesto delle cosiddette istituzioni primarie: famiglia, scuola, lavoro,

ambiti nei quali la prevenzione primaria dovrebbe maggiormente esplicarsi.

Molti tentativi in tal senso sono stati compiuti attraverso dei servizi indiretti, ad esempio nella scuola con

più che attraverso servizi diretti, in cui l’operatore

consulenze ai docenti e con interventi sociali,

professionale lavora e tratta direttamente con le persone. Caplan nel 1964 propose di suddividere le

consulenze in quattro tipi. Nella consulenza centrata sul cliente, il consulente aiuta il fruitore a comprendere

i problemi del paziente ed a trovare il trattamento più efficace discutendo il materiale relativo al caso e/o

riesaminando direttamente il paziente. Nella consulenza centrata su colui che fruisce del consulto il

consulente identifica le difficoltà del richiedente e cerca di porre rimedio a tali difficoltà, sia che derivino da

insufficiente preparazione, sia che conseguano a problemi di controtransfert. Nella consulenza

amministrativa centrata sul programma è suggerire alcune azioni che il fruitore del consulto può

intraprendere per sviluppare o modificare un programma d’intervento clinico o di un’agenzia. Nella

consulenza amministrativa centrata su colui che fruisce del consulto ci si focalizza sulle difficoltà con il

di pazienti che limitano l’efficacia nel mettere in atto modificazioni del programma.

paziente od il gruppo

Da una prima fase (anni sessanta e settanta) in cui ci si aspettava che le tecniche di prevenzione primaria,

come la consulenza e l’educazione in tema di salute mentale, avrebbero ridotto drasticamente l’incidenza

delle malattie mentali, si è passati ad una fase in cui c’è la tendenza a rendere più realistici gli scopi della

prevenzione primaria, ad esempio la focalizzazione su aree e gruppi in cui la prevenzione si è dimostrata

efficace.

E’ chiaro che, al fine di provocare qualche modifica a livello di istituzioni primarie, è necessario il concorso

non solo di superspecialisti che potrebbero, al limite, trovarsi relegati nel ruolo di profeti clamanti nel

deserto, bensì di altri operatori: genitori, insegnanti, datori di lavoro, sindacalisti e, non ultimi, gli

amministratori della cosa pubblica cui compete, in modo precipuo, la programmazione di interventi per il

benessere psicofisico dei cittadini.

Se poi si considera che le risposte disponibili per i programmi di prevenzione sono, di solito molto limitate,

risulta ancor più evidente lo scarto tra le intenzioni positive e la realtà operativa.

Si può, infatti, dare per scontato che se per prevenzione primaria si intende qualcosa che, eliminando a monte

le cause di malattia, possa portare ad una loro totale scomparsa, nel senso di eliminare il male ancor prima

che si manifesti, si cade decisamente nell’utopia, nell’aspirazione a un desiderio impossibile.

affermare che l’attuazione globale della prevenzione primaria non è

Per questo si può tranquillamente

riuscita in alcun paese.

Tuttavia, pur tenendo in debito conto il forte richiamo alla realtà del possibile, sarebbe estremamente

ingiusto e disdicevole, sul piano umano, abbandonare la spinta verso questo ideale, tanto più che esso

coincide con l’educazione a operare in senso critico e creativo.

Molti dibattiti sulla prevenzione primaria nascono poi dalla mancanza di chiarezza sui concetti e sulle

definizioni relative. Dobbiamo prestare attenzione a distinguere la prevenzione della malattia mentale dalla

prevenzione dell’infelicità, della sensazione di disagio o dell’incompetenza sociale. Altrimenti crediamo di

esaminare un solo fenomeno, ma in realtà parliamo di molti e differenti.

I fondi per la salute mentale sono scarsi e solo la dimostrazione che essi servano nel medio-lungo

termine a ridurre le spese per risorse terapeutiche utilizzate nel campo delle malattie mentali può

giustificare lo storno di una certa parte di esse a scopo preventivo. Quindi bisogna distinguere tra

malattie mentali diagnosticabili disagio emozionale in genere.

I servizi di salute mentale di solito non trattano solo gli individui che hanno una malattia

diagnosticabile, ma anche quelli che cercano aiuto per problemi interpersonali e preoccupazioni

relative alla vita di tutti i giorni che causano loro disagio ed infelicità. Ma proprio per quel che si

diceva prima la discussione sulla prevenzione deve limitarsi al campo delle malattie mentali.

La mancanza di conoscenze sulla causa specifica (si parla oggi di modello bio-psico-sociale) ha portato

alcuni autori ad affermare che il vissuto attuale del paziente può essere un fattore determinante, se non

alla pari come importanza, dei suoi traumi passati (Bloom, 1981). Ci si chiede allora se non sia opportuno

trascurare i fattori causali e predisponesti nella malattia per concentrarsi sui fattori precipitanti, cioè gli

eventi stressanti della vita che si ritiene siano associati alla comparsa dei disturbi mentali. Così l’intervento

sulla crisi può essere considerato un interessante campo di intervento anche per la prevenzione primaria.

PROMOZIONE DELLA SALUTE MENTALE

La prevenzione primaria può essere suddivisa in due categorie:

1) attività che promuovono la salute in generale e pertanto aumentano la resistenza alla malattia

2) attività volte ad impedire l’insorgenza di specifiche malattie.

La promozione della salute fisica generale è un concetto di facile comprensione che sembra valido nella

pratica. Ma non ci sono ancora indicazioni che la “salute mentale generale” possa essere favorita o

rinforzata e pertanto la resistenza alle malattie mentali possa essere aumentata mediante attività

preventive. Le principali malattie mentali funzionali non sembrano ancora chiaramente influenzate da

generici tentativi di rinforzare la salute mentale (modificare i sistemi educativi, combattere la povertà,

migliorare il benessere sociale, ecc.).

Molti programmi definiti “preventivi” sono diretti allo sviluppo della competenza negli individui.

Competenza nel campo interpersonale, nell’educazione, nel lavoro. Una maggior competenza potrebbe

migliorare l’autostima e prevenire i problemi relativi allo stress in qualche modo connessi ad una bassa

autostima. Ma il peso dello stress sul verificarsi delle crisi è da quantificare più precisamente.

PROBLEMI SOCIALI E PREVENZIONE

La relazione tra ambiente e cause delle malattie mentali è stata fortemente sostenuta da alcuni

ricercatori in campo clinico. Non c’è dubbio che la prevalenza di sintomi associati a malattie

mentali e la frequenza di ricoveri sia maggiore tra i poveri. Ma non è detto che la povertà causi la

malattia mentale. Potrebbe esserci un fenomeno di deriva sociale.

Se poi questa relazione tra fattori sociali e malattia mentale esiste, siamo sicuri che gli sforzi

preventivi dei professionisti della salute mentale siano i più efficaci ed appropriati. Ad esempio, se

una variabile correlata alla prevenzione è la qualità della relazione docente-allievo, la consulenza di

salute mentale nelle scuole è efficace in misura significativa o sarebbe pensabile attuare approcci

più energici, come modifiche nella formazione dei docenti? Forse non sono cose su cui noi abbiamo

competenza, ma forse sono più efficaci.

PREVENZIONE SECONDARIA

(cioè il trattamento) comporta l’aiutare le persone a riacquisire il loro normale

La prevenzione secondaria

livello di funzionamento e il prevenire ulteriori sviluppi della malattia dopo la sua insorgenza. Essa va intesa

come quell’insieme di misure e interventi che servono a ridurre la prevalenza dei casi psichiatrici, mediante

la diminuzione della durata media dei disturbi psichici che si può ottenere con una diagnosi precoce, un

trattamento efficace, e l’identificazione di soggetti a rischio (quest’ultimo intervento ricade nel campo

affrontato dalla prevenzione primaria)..

La riduzione della prevalenza, misura epidemiologica nella quale vanno inclusi tutti i casi di malattia

riscontrati (i casi nuovi e quelli già in trattamento) in una determinata popolazione, può, infatti, ottenersi

attraverso il concorso a forbice di due interventi: l’uno teso a diminuire l’insorgenza dei casi nuovi, mediante

una modifica dei fattori che ne determinano o ne facilitano la comparsa, l’altro volto ad abbreviare il decorso

clinico dei disturbi, a mezzo di un trattamento il più efficace possibile.

Il primo genere di intervento rientra nel campo della prevenzione primaria, mentre il secondo dovrà svolgersi

in un secondo tempo e risulterà tanto più efficiente quanto maggiormente precoce ed esteso numericamente.

La possibilità di formulare una diagnosi precoce presuppone un continuo affinamento dei procedimenti

diagnostici e un riferimento precoce, attraverso l’identificazione di sintomi iniziali sia da parte del paziente

stesso che di chi gli sta vicino (familiari, amici, ecc.) sia, soprattutto, da parte del medico di base.

Per quanto riguarda l’affinamento degli strumenti diagnostici, si tratta di un’operazione che va riportata, in

prima istanza, alla capacità formativa delle scuole di specializzazione in psichiatria.

Il riferimento precoce dei pazienti presuppone, a sua volta, una vasta opera di educazione sanitaria e di

sensibilizzazione dell’opinione pubblica sul piano del riconoscimento di sintomi funzionali o di turbe del

quello dell’eliminazione dello stigma legato ai disturbi psichici.

comportamento e su

In questa fase della prevenzione secondaria il medico di base è chiamato direttamente in causa attraverso la

sua provata capacità di sceverare l’organico dal funzionale, la lamentazione ipocondriaca dalla vera

sofferenza somatica, il cattivo umore dall’incipiente stato depressivo.

Tutto questo presuppone un’adeguata qualificazione professionale durante il corso di studi in medicina che

dovrebbe essere sempre più mirato al medico di base, in modo da fornirgli gli strumenti del sapere adatti

all’opera di prevenzione cui è chiamato.

Una delle funzioni che egli può svolgere in questo ambito è costituita dal riferimento precoce del paziente

psichiatrico ai presidi sanitari in grado di curarlo adeguatamente e tempestivamente.

Ugualmente dicasi delle richieste di consultazione psichiatrica (psichiatria di liaison) in ambiente ospedaliero

per le quali l’urgenza trova giustificazione nella possibilità di instaurare provvedimenti terapeutici a breve

termine.

L’efficacia del trattamento, altro cardine della prevenzione secondaria, viene misurata, in termini reali,

attraverso il numero dei pazienti che riesce ad aiutare in modo soddisfacente, mentre le opinioni sui vari

metodi di trattamento sono sovente frutto di pregiudizi, di assunti ideologici, di mode del momento.

Appare quindi indubbio che nei centri preposti alla prevenzione secondaria occorre avere a disposizione, se

si vuole essere veramente in grado di aiutare molti pazienti di diverso tipo, una gamma sufficientemente

ampia di trattamenti sia farmacologici che psicoterapici.

L’ultimo (non certo per importanza) strumento su cui poggia la prevenzione secondaria è rappresentato dal

reperimento della popolazione a rischio psicopatologico.

concreto, di giungere all’identificazione di gruppi di individui a rischio per il fatto che, per varie

Si tratta, in

ragioni connesse con determinate fasce d’età (infanzia, adolescenza, vecchiaia), con condizioni sociali

specifiche (soggetti economicamente svantaggiati, barboni, ecc.) con problemi relativi alla cultura dominante

(minoranze etniche, religiose, ecc.), essi sono esposti, più degli altri, all’effetto devastante di agenti stressanti

verso i quali sono maggiormente indifesi.

Si è, infatti, costatato che, per certe categorie di individui, è presente una vulnerabilità particolare in funzione

di fattori di rischio connessi alle condizioni di vita presenti in quel momento.

Senza voler entrare in un’area maggiormente pertinente alla psichiatria clinica, appare opportuno accennare a

due settori di notevole sviluppo, collegati entrambi alla prevenzione secondaria: le crisi emozionali (con

relativa psichiatria d’urgenza) e la psichiatria di consultazione e di collegamento.

Le osservazioni epidemiologiche, infatti, inducono a ritenere che luoghi privilegiati per la prevenzione

psichiatrica, soprattutto secondaria, siano gli ambulatori e i reparti di medicina generale e specialistica, sia

per i disturbi psicopatologici preesistenti al ricovero o alla consultazione, sia per quelli che possono

insorgere in seguito alle vicende di una malattia somatica e alle terapie ricevute.

Si potrebbe attribuire il termine “consultazione” al lavoro clinico svolto direttamente con i pazienti e le loro

famiglie, mentre il “collegamento” potrebbe riferirsi alle attività di insegnamento e formative dirette ai

medici del reparto o dell’ambulatorio sugli aspetti psicosociali del loro lavoro e sulla complessità del

rapporto medico-paziente.

PREVENZIONE TERZIARIA

La prevenzione terziaria (cioè la riabilitazione) è la prevenzione o la regressione delle conseguenze della

malattia od in altre parole della disabilità.

Ha lo scopo di ridurre il grado di sofferenza, invalidità e incapacità sociale dovute ai disturbi mentali cronici

lo sviluppo e l’utilizzazione delle capacità funzionali residue.

e di promuovere il riconoscimento,

Si noti come la prevenzione primaria e secondaria, nonostante la loro importanza, non abbiano per alcuni

professionisti lo stesso fascino della prevenzione primaria, soprattutto per quel che riguarda il trattamento

delle patologie mentali maggiori. Esse non possiedono lo stesso potenziale teorico di alleviare questi

disturbi.

Caplan distingue la riabilitazione, in senso stretto, intesa come intervento sul singolo individuo, dalla

prevenzione terziaria considerata come complesso di interventi e progetti medico-sociali che investono intere

comunità e sono rivolte ai pazienti psichiatrici cronici come categoria complessiva.

Fa parte della prevenzione delle riacutizzazioni e delle ricadute, concetti clinici non sempre facili da

distinguere nella pratica, la cui frequenza, gravità e durata finiscono per essere correlate con il grado di

incapacità e di emarginazione sociale dell’individuo.

I pazienti vengono, di solito, considerati cronici in base a tre parametri: severità della diagnosi, lungo

decorso della malattia, grave invalidità funzionale e sociale.

Quest’ultima può essere valutata in base alle inabilità in alcune aree del comportamento, tra le quali si

sé e l’igiene personale, l’espressione del linguaggio e l’interesse a comunicare, la

possono citare: la cura di

capacità di condurre una vita autonoma, la ricchezza delle relazioni interpersonali, ecc.

In altri tempi la maggior parte di questi pazienti era candidata a lunghe e, in molti casi, permanenti

ospedalizzazioni psichiatriche e la cronicità veniva misurata proprio dal numero dei ricoveri e dal

complessivo trascorso in ospedale.

Negli anni ottanta è comparsa una figura nuova: il paziente cronico adulto giovane, vissuto nell’epoca della

de-istituzionalizzazione psichiatrica. Questo sottogruppo, cui è stato dato il nome di nuova cronicità,

comprende non soltanto psicotici, ma anche personalità borderline, tossicodipendenti, alcolisti, individui

senza fissa dimora, emarginati sociali. Caratteristica comune ai nuovi pazienti psichici cronici è quella di non

essere mai stati istituzionalizzati o di avere avuto soltanto brevi ricoveri in fase acuta.

L’onere principale della cura di questi pazienti ricade, spesso, sulle loro famiglie, anche per il fatto che tra

loro è molto frequente il rifiuto verso trattamenti sistematici di lunga durata o di appoggio presso centri e

servizi di salute mentale ed è anche comune una scarsa “compliance” ai farmaci (si è parlato di “obbiettori

farmacologica”).

della terapia

Un destino frequente è rappresentato dal progressivo degrado esistenziale, dall’isolamento e dalla

emarginazione sociale.

I suicidi, l’abuso di droghe e alcol, i comportamenti dissociali e violenti, sono più frequenti nel gruppo dei

“nuovi cronici” che nei vecchi.

Un paziente mentale cronico ha bisogno di una rete di interventi di varia natura: medico-psichiatrici,

riabilitativo-educativi e di assistenza sociale.

E’ difficile formulare principi generali, dal momento che gli interventi dovrebbero essere personalizzati al

massimo, attraverso una valutazione iniziale e successivi controlli, a intervalli frequenti.

E’ bene ricordare che l’handicap psichico è sempre qualcosa che coinvolge l’individuo e la comunità.

LA PSICHIATRIA DI COMUNITA’

Negli USA la psichiatria di comunità, cioè pubblica, parte dall’esperienza degli

psichiatri militari. Ivi hanno origine i principi destinati ad avere un impatto

fondamentale sulla psichiatria pubblica in campo civile:

1. la prossimità, cioè il trattamento più vicino possibile alle zone di combattimento

2. l’immediatezza, cioè identificazione e trattamento precoci del disturbo psichiatrico

3. la semplicità, cioè riposo, cibo e sostegno sociale

4. l’aspettativa, cioè attesa di un rapido ritorno al servizio attivo

Tali principi si sono rivelati molto efficaci nella psichiatria di comunità al fine di ottenere una rapida

remissione dei sintomi psichiatrici ed evitare la regressione.

Negli anni Sessanta vennero proposti numerosi principi per la psichiatria di

comunità.

1. Responsabilità nei confronti dell’intera popolazione (bacino d’utenza)

2. Trattamento vicino al domicilio del paziente

3. Servizi completi

4. Approccio multidisciplinare di gruppo

5. Continuità dell’assistenza

6. Partecipazione dell’utenza

7. Valutazione dei programmi e ricerca

8. Prevenzione

9. Consulenza di salute mentale

10. Collegamento con i servizi sociali

Tali principi si sono dimostrati utili e validi, ma hanno nel tempo dovuto essere sottoposti a una attenta

riconsiderazione.

Il concetto di bacino di utenza, come un centro territoriale che si assume la responsabilità nei confronti di

un’intera popolazione, ha sicuramente un grande fascino, ma trova i suoi limiti nell’applicazione alle aree

metropolitane. Poiché i confini dei bacini d’utenza sono spesso rigidi, la persona ammalata che si sposta da

una parte all’altra della città rischia di perdersi nel trasferimento verso un sistema di cura completamente

nuovo. Viene così interrotta la continuità dell’assistenza ed il personale ed il paziente devono ricominciare

da capo il processo di vicendevole conoscenza. I pazienti con malattie mentali gravi spesso non riescono a

fare queste transizioni e vengono persi al trattamento.

La prossimità facilita l’utilizzazione del trattamento da parte del paziente e della sua famiglia. Mandare un

paziente in una struttura residenziale lontana ne recide i legami con la comunità e può scoraggiare il

coinvolgimento delle famiglie nel trattamento.

L’approccio multidisciplinare parte dalla considerazione che ciascuna professionalità nel campo della salute

mentale ha qualcosa di specifico da aggiungere al trattamento dei pazienti. Sebbene sia ovvio che una certa

confusione di ruoli sia inevitabile in un approccio multidisciplinare di gruppo, si è osservto che nei primi

tempi veniva posta notevole enfasi sulla confusione dei ruoli, cioè ridurre al minimo le differenze tra le

discipline e far sì che i vari professionisti tentassero di svolgere ruoli simili. Questo approccio ha però creato

notevole confusione sia tra il personale che tra i pazienti, ha incoraggiato lotte per la definizione delle aree

di intervento e spesso ha comportato un’inefficiente utilizzazione del personale specializzato.

Per quanto riguarda la continuità dell’assistenza, è ovvio che i pazienti ed il personale vengono lentamente

a conoscersi ed imparano a fidarsi gli uni degli altri. Il personale acquisisce familiarità con i pazienti e le loro

modalità individuali di reagire allo stress. Così sarà possibile affrontare tempestivamente le crisi con le

modalità terapeutiche riconosciute come più efficaci per il singolo soggetto.

E’ oggetto di discussione se la relazione terapeutica debba formarsi con un individuo o con un’agenzia

terapeutica. Infatti le persone affette da gravi malattie mentali possono presentare grande difficoltà a

tollerare un’intimità interpersonale e possono beneficiare di un’alleanza istituzionale (si parla talvolta di

transfert istituzionale), in cui il paziente costruisce una relazione più con il gruppo terapeutico che con il

singolo operatore. L’approccio di gruppo può fornire una copertura più completa perché non dipende dalla

disponibilità di un singolo individuo e permette di discutere più punti di vista relativi all’esame delle

situazioni difficili e alle strategie di risoluzione dei problemi. Inoltre, e soprattutto nel trattare gli aspetti

emozionali del paziente, aiuta a prevenire il burn-out del personale.

La valutazione dei programmi e la ricerca dovrebbero essere una preoccupazione fondamentale della

psichiatria pubblica. Si deve dare grande rilievo all’obiettività, giacchè in mancanza di questa si diventa

dipendenti da impressioni soggettive e si è influenzati da preconcetti personali. Ricordiamo ciò che coincide

con i nostri pregiudizi e ci dimentichiamo ciò che confligge con le nostre opinioni. La maggior parte degli

operatori del campo sociale e sanitario ritiene che il suo lavoro sia importante e che abbia influenze

positive sui pazienti, ma sappiamo che nessun terapeuta ha successo con tutti i pazienti,

indipendentemente dal suo orientamento teorico e dai suoi metodi terapeutici. I terapeuti impiegano vari

metodi di trattamento, a seconda delle necessità dei vari pazienti, ma anche a seconda delle proprie

preferenze, orientamenti e necessità. Una valutazione obiettiva potrebbe determinare quali metodi sono

utili per quale terapeuta e con quali pazienti, e se la terapia abbia prodotto miglioramenti.

VECCHIA E NUOVA CRONICITA’

Nel paragrafo dedicato alla prevenzione terziaria si è brevemente discusso del problema legato alla

riabilitazione dei disabili psichici e si è anche accennato alla cosiddetta “nuova cronicità” costituita da

pazienti giovani adulti gravi, cresciuti nell’epoca della de-istituzionalizzazione, affetti da malattie mentali

maggiori gravi, quali la schizofrenia, il disturbo schizoaffettivo, il disturbo bipolare o la depressione

maggiore, ed alla conseguente compromissione funzionale, sociale e lavorativa. Si tratta di persone che

prima della de-istituzionalizzazione avrebbero trascorso l’intera vita in ospedale psichiatrico.

Nell’ambito di giuste e valide preoccupazioni sulle mancanze e sugli aspetti antiterapeutici degli ospedali

psichiatrici, non si era tenuto conto del fatto che tali strutture assolvevano alcune funzioni essenziali per i

pazienti gravemente ammalati. Tali istituzioni costituivano realmente un luogo protetto dalle pressioni del

mondo che, a vari livelli, la maggior parte di questi pazienti non era in grado di affrontare. Tali istituzioni

fornivano servizi come l’assistenza medica, il monitoraggio dei pazienti, una tregua per le famiglie e una

rete sociale per il paziente, nonché il cibo, il riparo, il sostegno e la struttura necessari. Ivi c’era una sola

amministrazione per tutti i servizi erogati. Nella comunità la situazione è molto diversa: vi sono varie

giurisdizioni amministrative, spesso in contrasto tra loro e con localizzazioni spaziali disparate. Anche un

individuo mentalmente sano ha difficoltà ad affrontare l’enorme burocrazia e ad ottenere la soddisfazione

dei propri bisogni.

Senza tetto con malattie mentali.

Sono molte le vie che conducono queste persone alla strada.

Essi non sono in grado di affrontare gli stress imposti dalla società; pertanto sono vulnerabili allo sfratto

dalle loro sistemazioni abitative, talvolta a causa della loro incapacità di affrontare proprietari difficili od

anche normali e talvolta a causa delle circostanze che essi stessi determinano. Molti, soprattutto i giovani,

hanno la tendenza ad allontanarsi dalle loro famiglie o dalle strutture residenziali che li ospitano; possono

così tentare di sfuggire alle pressioni della dipendenza, oppure possono non essere pronti ad accettare di

affrontare la vita in un ambiente protetto, a bassa pressione. Se hanno ancora motivazioni, possono trovare

estremamente deprimente uno stile di vita inattivo. Oppure possono desiderare di essere più liberi di bere

o di far uso di droghe da strada. E’ probabile che alcuni soggetti con malattie mentali gravi ritengano che

lasciare il loro ambiente di vita relativamente statico sia necessario per realizzare i loro obiettivi, ma il

prezzo da pagare è il vagabondaggio, la crisi, lo scompenso, i ricoveri. Queste persone sono troppo

disorganizzate per riuscire a sfuggire alla vita nelle strade, tranne quando presentano un comportamento

bizzarro o distruttivo, per cui vengono ricoverate od incarcerate.

La criminalizzazione

La società ha una limitata tolleranza rispetto al comportamento delle persone ammalate e la conseguenza è

una costante pressione ad isituzionalizzare le persone che necessitano di assistenza continua in qualsiasi

luogo vi sia spazio, comprese le prigioni. Le persone con malattie mentali gravi possono spesso essere

soggette ad arresti inappropriati ed incarcerazioni a causa di reati minori in cui sono coinvolti. Tra costoro è

molto comune la condizione di senza tetto. Di fatto i senza tetto ricevono pochi sostegni dalla comunità;

commettere un reato minore può spesso essere un modo per cercare aiuto. Ma è possibile che i reati

minori di cui si rendono responsabili siano in realtà manifestazione della malattia, della mancanza di

trattamento e della mancanza di strutturazione della loro vita.

Problemi nel trattamento dei pazienti con malattie mentali gravi con aspetti di cronicità

Problemi individuali e del sistema rendono i professionisti della salute mentale ed in generale la società

poco propensi a fornire l’assistenza ed il trattamento necessari a tale popolazione.

1. Attese irrealistiche

2. Preconcetti ideologici

3. Difficoltà di apprezzare la gratificazione del lavorare con questa popolazione

4. Eccessiva stima del potenziale di indipendenza

5. Eccessiva valutazione dei programmi di trattamento e riabilitazione con scopi di elevato

funzionamento

6. Tendenza a trascurare il segmento a basso livello di funzionamento di questa popolazione.

E’ essenziale che i professionisti della salute mentale abbiano attese realistiche nel loro lavoro clinico con

questi pazienti. Se così non è, il risultato può essere l’esacerbazione della psicosi, le crisi disforiche fino alla

marginalizzazione e alla fuga verso una condizione di senza tetto. E’ probabile che gli psichiatri vogliano che

i loro malati mentali siano tutti indipendenti, liberi e funzionanti a livelli superiori. Se però essi hanno

necessità di essere dipendenti e sotto controllo e possiedono solo una funzionalità marginale, riveleranno

ciò con un palese aumento dei sintomi.

L’ideologia deve cedere allora il passo al pragmatismo. Si prenda l’esempio della riabilitazione lavorativa:

tutti vogliamo che i nostri pazienti gravi avvertano maggior autostima e ricevano gratificazione da una vita

lavorativa, cioè si sentano necessari e produttivi. E questo può avvenire per buona parte di loro, ma non

per tutti. Molti non sono in grado di gestire lo stress di un impiego produttivo e, per quelli che vi riescono,

bisognerebbe cominciare con lavori semplici e poco stressanti. Altrimenti il paziente andrà soltanto

incontro ad una ulteriore esperienza di fallimento, che ridurrà ancor di più la sua autostima.

I professionisti della salute mentale devono affrontare la profonda tentazione di trasformare questi

pazienti. Sebbene sia difficile accettare che molte persone con malattie mentali gravi ed aspetti di

cronicizzazione abbiano considerevoli limitazioni nel loro potenziale di maggior funzionamento e ciò sia

ancora più complesso di fronte a pazienti giovani, si deve venire a patti con la malattia e non trascurare la

gratificazione che può derivare comunque dal lavoro con questo tipo di pazienti, anche di una certa età. Gli

operatori possono riuscire a modificare stili di vita caotici e disforici in esistenze più stabili e con un certo

grado di appagamento e soddisfazione.

Un altro problema è il fatto che noi diamo molto valore all’indipendenza, che è una qualità che permette la

negoziazione ed il libero compromesso con gli altri. Tuttavia le persone di cui ci occupiamo trovano difficile

ottenere e sostenere uno status di indipendenza. Pensiamo allo stress di doversi gestire autonomamente in

ambienti non supportati nella comunità, solo con qualche supporto a livello ambulatoriale; dopo un po’ essi

rischiano di cominciare a non assumere più la terapia, a trascurare l’alimentazione, a lasciar crollare la

propria vita, a diventare disorganizzate ed andare verso un ricovero ospedaliero. I pazienti stessi

considerano molto importante la propria indipendenza, ma sottovalutano il proprio bisogno di dipendenza.

L’operatore può aiutarli a valutare realisticamente le loro capacità, ma soltanto se egli stesso sfugge a

valutazioni irrealistiche.

Ancora sentiamo parlare di innovativi ed eccitanti programmi di trattamento e riabilitazione con esiti

positivi impressionanti; e ci viene detto che possiamo replicarli facilmente. Poi nell’applicazione di questi

programmi andiamo incontro al “fallimento” o molti pazienti rifiutano di parteciparvi. Programmi più

semplici e meno ambiziosi, calibrati sulle loro reali esigenze, mettono in risalto il mantenimento della

posizione sociale, più che l’ingresso nella corrente principale della società; quindi non stimolano e talvolta

neppure interessano molti di noi. Il rischio è che il segmento a minor funzionamento della popolazione di

malati mentali gravi venga spesso scarsamente servito, se non trascurato.

Le famiglie dei pazienti con malattie mentali gravi

Abbiamo imparato che questi ammalati e le loro famiglie devono essere consigliati e supportati. Benché

all’operatore possa essere chiaro ciò di cui necessita il paziente per districarsi nella vita ed affrontare eventi

vitali più o meno quotidiani, la persona ammalata invece può sentirsi sopraffatto e come immobilizzato da

una vicenda che percepisce come fonte di enorme complessità.

Così gestire una malattia mentale maggiore in un parente convivente può rappresentare un compito

enormemente difficile. Le famiglie possono anche imparare, attraverso un processo di prova ed errore, in

un periodo di anni come aiutare a stabilizzare le condizioni dei propri parenti ammalati, avendo attese

realistiche, sorreggendoli nell’evitare stress eccessivi, definendo limiti appropriati, comprendendo le

difficoltà del paziente a tollerare gli stimoli sociali, imparando come reagire ai sintomi psicotici ed

incoraggiando l’assunzione delle terapie. Ma questo imparare autonomo è legato ad un formidabile costo

emozionale, che potrebbe essere evitato se fossero assistite da professionisti esperti.

Inoltre le capacità delle famiglie possono essere una risorsa importante nel processo terapeutico. Bisogna

evitare che i familiari pensino di aver causato la malattia del parente, con sviluppo di sensi di colpa e rabbia

facilmente immaginabili. Dobbiamo liberarli dall’ambivalenza rispetto ai farmaci psicoattivi cosicchè

riescano a consigliare ed appoggiare meglio i loro cari malati nell’assunzione della terapia e nella

compliance al trattamento. Bisogna aiutarli ad assumere insieme ai pazienti ed agli operatori punti di vista

realistici rispetto agli scopi del trattamento, a comprendere che il ritiro sociale può essere una difesa

necessaria per i pazienti contro uno stress od una stimolazione sociale eccessivi ma che può anche

condurre ad una forma di istituzionalizzazione in casa. E’ insomma l’eterno problema della ricerca

dell’equilibrio.

Programmi modello: una soluzione?

Si dedica sempre molta attenzione ai programmi di trattamento pilota con personale dedicato il cui

entusiasmo pare quasi contagioso.

La clonazione di tali programmi va incontro a svariati problemi. Ciò che funziona in un’area metropolitana

può non essere adattato ad un’area rurale, o ad una città medio-piccola. Alcuni programmi esportati in aree

apparentemente simili socialmente possono andare incontro a fallimento od essere rifiutati. Sono in gioco i

fattori più disparati: culturali, politici e socio-economici.

Bachrach (1980) considera otto principi elementari comuni ai programmi di successo:

1. Assegnano la massima priorità all’assistenza delle persone con la massima disabilità

2. Forniscono legami realistici con altre risorse della comunità

3. Forniscono alternative extraospedaliere per la gamma completa degli interventi eseguiti in

ambiente ospedaliero

4. Eseguono un trattamento adattato specificamente a ciascun paziente

5. Tengono conto delle specificità culturali – cioè tendono ad adattarsi alla realtà della comunità in cui

sono localizzati

6. Coinvolgono un personale addestrato, attento ai particolari problemi di sopravvivenza dei pazienti

mentali cronici che vivono in strutture non isituzionalizzate

7. Forniscono accesso a letti ospedalieri di complemento perché vi sono alcuni pazienti che

necessitano di periodi di assistenza ospedaliera continua

8. Incorporano un meccanismo di valutazione interna che permette un automonitoraggio continuo

Il trattamento territoriale per le malattie mentali gravi

Le componenti di un sistema completo ed integrato di assistenza sono molte:

1. Servizi psichiatrici diretti che forniscano:

a. opportuni contatti con le persone affette da malattia mentale che vivono nella comunità

b. una valutazione socio-psichiatrica puntuale

c. interventi in caso di crisi, compresa l’ospedalizzazione in acuto

d. piani terapeutici individualizzati

e. terapia psicotropa ed altre terapie somatiche

f. trattamento psicosociale

N.B. sia il trattamento sia i servizi di riabilitazione devono essere forniti con determinazione (ad

esempio, recandosi dove vivono i pazienti se essi non sono in grado di raggiungere il luogo

centralizzato in cui viene svolto il programma)

2. Sistemazioni abitative nella comunità, graduate e sottoposte a supervisione di differente livello, dal

più al meno intensivo (assistenza diurna, assistenza familiare, affidamenti). N.B. per la maggior

parte sistemazioni a basso costo nella comunità (pensioni, ad esempio) non sono appropriate.

3. Gestione del caso: si deve stabilire un sistema di attribuzione di responsabilità per tali pazienti, con

lo scopo di far sì che ciascun paziente disponga di un operatore responsabile della sua assistenza,

che si assicura che siano eseguite le appropriate valutazioni psichiatriche e mediche, che formula

insieme al paziente un piano terapeutico e riabilitativo individualizzato, che esegue il monitoraggio

del paziente, che lo aiuta a ricevere i servizi previsti.

4. Famiglie: sono importanti alleati del trattamento e necessitano di un adeguato sostegno.

5. Procedure legali ed amministrative: strumenti di tutela legale ed economica per il paziente

6. Aumento di coordinamento ed integrazione delle agenzie presenti sul territorio

7. Collaborazione con i servizi sociali di base

lo spostamento dell’assistenza psichiatrica dall’ospedale al territorio e alla comunità,

In conclusione

implica la costruzione e la messa in atto di una serie di “alternative” all’ospedale vecchia maniera che

possono essere le più svariate: centri di salute mentale, sedi delle attività ambulatoriali e del

coordinamento dell’attività domiciliare; centri residenziali di terapia psichiatrica, preposti al

completamento del ciclo terapeutico e propedeutici al reinserimento dei pazienti nel loro contesto

familiare e sociale; comunità protette, costituite da comunità alloggio, case famiglia, laboratori di

attività pratica, che permettano una discreta autonomia dei pazienti e una loro occupazione durante la

giornata.

Naturalmente, la lista delle alternative è destinata ad allungarsi in funzione sia di una sempre migliore

conoscenza e comprensione dei bisogni del paziente psichiatrico cronico, sia della fantasia creativa degli

psichiatri.

A questo proposito non va dimenticato che il paziente cronico può essere fonte di notevoli frustrazioni

per chi lo ha in cura e che il burn out professionale che ne deriva può mietere diverse vittime se non si

cerca di sostituire il pessimismo prognostico incombente e la routine demotivante con un affinamento

continuo delle metodologie poste in atto attraverso un loro confronto e verifica con quelle usate da altre

équipe di assistenza.

Va, inoltre, tenuto presente che i programmi riabilitativi, per quanto buoni, non possono essere mai

generalizzati, mentre, il più delle volte, il trattamento del paziente deve essere personalizzato sui suoi

effettivi bisogni e possibilità di recupero.

NET GENERATION E RISCHI DI DIP ENDENZA TECNOLOGICA

L’INTERNET ADDICTION DISORDER.

Il rischio derivante da una sovraesposizione al mondo dei media e della tecnologia più

avanzata è attualmente oggetto di numerosi studi ed osservazioni da parte di specialisti di

differenti discipline, sia di stampo sociologico-umanistico che psichiatrico-psicologico.

Derrick de Kerckhove, esperto mondiale di tecnologie digitali, sostiene che televisione,

computer, internet, realtà virtuale sono psicotecnologie, vere e proprie tecnologie della psiche,

capaci di influenzare la mente umana in modo molto sottile. I media elettronici, infatti – proprio

per le loro “qualità psicologiche” – entrano in forte affinità con la realtà mentale ed i processi

psichici e svolgono una straordinaria funzione di estensione del pensiero e di altre important i

facoltà umane, come il linguaggio, la comunicazione, l’intelligenza. Le psicotecnologie modificano gli

stati di coscienza, ampliano le percezioni sensoriali e le facoltà della mente, amplificano i vissuti

emotivi ed affettivi, arrivando a funzionare come estensioni del Sé.

L’introduzione massiva della tecnologia fin dalla più giovane età ha prodotto sostanziali

modificazioni nel modo di comunicare e di mettersi in relazione con l’altro, e sta producendo effetti le cui

conseguenze non sono ancora del tutto note. Mentre la cronaca segnala comportamenti problematici nei

giovani che mettono in difficoltà le istituzioni e la società, in psichiatria si è osservato un generale aumento

della domanda di presa in carico di giovani con seri disturbi della condotta e con segni di un disturbo della

personalità.

Questi disturbi comportano un funzionamento che devia marcatamente rispetto alle aspettative

della cultura di appartenenza dell’individuo e si manifesta nell’area della cognitività, dell’affettività, del

funzionamento interpersonale o del controllo degli impulsi.

Tale modalità di funzionamento riflette una sostanziale incapacità del giovane alla elaborazione

intrapsichica delle proprie emozioni, mentre la tensione emotiva e pulsionale viene agita direttamente a

livello comportamentale. Negli ultimi anni, accanto alle tradizionali dipendenze da sostanze, legali ed

illegali, hanno acquisito una rilevanza crescente le dipendenze comportamentali, definite come dipendenza

dalla messa in atto di determinati comportamenti. Tra le dipendenze comportamentali giocano oggi un

ruolo centrale le cosiddette dipendenze tecnologiche, che interessano in maniera prevalente le giovani

generazioni e che spaziano dalla mobile addiction alla games addiction, dalla tele-dipendenza all’internet-

dipendenza.

Quest’ultimo fenomeno si è imposto particolarmente all’attenzione negli ultimi anni. Dell’Internet

Addiction Disorder (IAD) nel 1995 lo psichiatra americano Goldberg, con intenti ironici e provocatori,

propose una definizione diagnostica che individuava i tre seguenti criteri:

1) Un uso maladattativo di Internet, che conduce a disagio o menomazione nell’area sociale,

occupazionale od in qualche altra importante area di funzionamento;

2) Tolleranza, vale a dire il bisogno di aumentare la quantità di tempo di collegamento ad Internet per

raggiungere l’eccitazione desiderata; un effetto marcatamente diminuito con l’uso continuato della

stessa quantità di tempo su Internet;

3) Astinenza: l’interruzione (o la riduzione) dell’uso prolungato di Internet determina, per diversi

giorni sino ad un mese, agitazione psicomotoria o ansia o pensiero ossessivo, circa ciò che sta

succedendo su Internet o fantasie o sogni su Internet o movimenti volontari od involontari di

battitura sulla tastiera.

Tale quadro clinico appariva per molti versi simile a quello rintracciabile nella dipendenza da una sostanza.

Al 1996 risale una ricerca empirica di Young presso l’università di Pittsburgh con l’utilizzo di un Diagnostic

Questionnaire. In tale ricerca i soggetti internet addicted erano in prevalenza donne con un’età media di 43

anni e riportavano conseguenze negative nella loro vita relazionale. Utilizzavano in media Internet 38,5 ore

alla settimana contro una media di 4,9 ore dei non addicted. I soggetti dipendenti sembrano maggiormente

attratti dai servizi più interattivi e socializzanti di Internet, come le chat, mentre i soggetti non dipendenti

prediligono il World Wide Web e l’e-mail. Inoltre gli uomini sarebbero principalmente alla ricerca di potere,

dominio ed affermazione sociale e prediligono maggiormente servizi informativi, giochi interattivi di tipo

aggressivo, chat erotiche e siti cyberpornografici, mentre le donne preferiscono le chat room come

opportunità per stringere amicizie, allacciare avventure romantiche alla ricerca di dialogo, confronto e

sostegno.

Young individua alcune fasi che scandiscono la strada che conduce alla dipendenza:

1. coinvolgimento: accesso alla rete sollecitato dal senso di “curiosità” e di piacere verso una

particolare applicazione di Internet

2. sostituzione: il soggetto si immerge in modo molto profondo nella realtà di Internet, a scapito delle

attività della propria vita quotidiana. Egli sembra ricevere dalle attività on line un’importante

gratificazione. La comunità di Internet diventa un sostituto per bisogni non realizzati nella vita reale

e ciò stimola il riutilizzo dello strumento

3. dipendenza: contraddistinta da una vera e propria fuga dalla realtà quotidiana e dal proprio disagio

emotivo attraverso un uso di Internet sempre più assiduo e prolungato, con sensazioni di benessere

quando si è on line e di angoscia e sofferenza qualora si sia impossibilitati a connettersi alla rete.

Internet diventa un “antidoto” illusorio per attutire e, nel contempo, eludere, la solitudine, il

proprio malessere e la sofferenza emotiva.

A questo punto pare interessante riportare una ricerca condotta in Italia su soggetti adolescenti.

Essa è stata recentemente condotta a Cremona e provincia da Poli ed Agrimi su una popolazione di studenti

di scuole secondarie superiori. Tale studio ha evidenziato:

Quasi il 5% degli studenti superava il punteggio soglia per l’Internet-dipendenza;

 Si osservava una netta preponderanza del genere maschile sia in termini di punteggio medio che di casi

 che superavano la soglia per lo IAD;

Non si osservavano differenze significative in relazione all’età ed alla provenienza (città/campagna);

 Appare maggiore la prevalenza tra gli studenti delle scuole tecniche e professionali rispetto agli allievi

 dei licei;

Dall’analisi di un item specifico che indaga la percezione del tempo durante la connessione on line

 emergeva come uno studente su tre avesse risposto di rimanere connesso spesso o addirittura sempre

più a lungo di quanto avesse previsto prima di cominciare la sessione;

Emergeva inoltre, dall’esame di un altro item specifico, che un ragazzo su quattro ed una ragazza su sei

 spesso o sempre creassero nuove relazioni reali attraverso l’uso di tale strumento.

Il quadro emerso evidenzia dunque la presenza di una fascia di giovani esposti al rischio di un uso distorto

dei mezzi tecnologici.

L’Internet Addiction è peraltro frequentemente associata al Disturbo da Deficit di Attenzione -

Iperattività, a depressione ed a disturbi di personalità. Da un lato interventi educativi nelle scuole

sull’utilizzo delle tecnologie e dall’altro l’individuazione precoce di fenomeni di addiction che

rappresentano quantomeno la spia di una situazione di disagio, potrebbero rappresentare strumenti utili in

termini di prevenzione.

IL GIOCO D’AZZARDO PATOLOGICO (GAP)

Negli anni 80 Custer conduce i primi studi sul gioco d’azzardo. Egli contestualizza il

gambling, non considerandolo avulso dal resto della vita del giocatore e dalla sua personalità.

Individua, sulla base delle finalità peculiari che spingono il soggetto al gioco, alcune tipologie di

giocatore:

a. il giocatore professionista: fa del gioco una professione; preferisce i giochi ad alta

competizione e riesce a mantenere il controllo sulle condotte

b. il giocatore antisociale: bara al gioco; predilige i giochi illegali e, quando partecipa a

giochi leciti, lo fa senza rispettare le regole

c. il giocatore sociale casuale: definito anche giocatore sociale adeguato, non si lascia

assorbire dal gioco; usa il gioco come strumento di socializzazione e di svago

momentaneo

d. il giocatore sociale severo: il gioco è la principale fonte di divertimento e rappresenta

l’hobby preferito; esso tuttavia non interferisce con la vita lavorativa del giocatore né

con i rapporti familiari

e. il giocatore nevrotico: il gioco è un antidoto alla noia, all’ansia, alla depressione ed alla

bassa autostima; il giocatore nevrotico è definito come inadeguato, compulsivo, ma

non dipendente

f. il giocatore compulsivo: il gioco è l’elemento centrale della sua vita; il giocatore non ha

più il controllo su di sé; il lavoro, la famiglia e tutti gli altri interessi sembrano svanire

dalla mente del giocatore che impiega tutte le proprie energie e risorse per il gioco: è

questo il giocatore d’azzardo patologico.

Secondo il DSM IV, la caratteristica essenziale del GAP è un comportamento di gioco

d’azzardo ricorrente e patologico.

Si osserva:

un eccessivo assorbimento per il gioco;

 la necessità di giocare con quantità crescenti di denaro per raggiungere l’eccitamento

 desiderato

ripetuti insuccessi nel tentativo di controllare, ridurre od interrompere il gioco d’azzardo;

 il gioco appare una modalità per sfuggire ai problemi;

 Il gioco viene intrapreso allo scopo di recuperare le perdite;

 la menzogna viene usata per nascondere l’entità del denaro giocato;

 si chiedono prestiti allo scopo di ottenere il denaro necessario per saldare i debiti contratti;

 si eseguono atti illegali per finanziare il gioco;

 si mettono a repentaglio o si perdono le relazioni personali o lavorative a causa del gioco.

 Il GAP è un fenomeno in crescente diffusione in tutto il mondo, le cui cause vanno

rintracciate in fattori di ordine biologico, psicologico, sociale, ma anche culturale ed economico.

Negli USA interesserebbe dall’1 al 3% della popolazione adulta. Sarebbe più comune tra gli uomini

che tra le donne. Sia i padri degli uomini che le madri delle donne affette hanno un maggior rischio

di presentare il disturbo. La dipendenza da alcol è più comune nei genitori di questi pazienti che

nella popolazione generale. Comune il riscontro di donne con mariti etilisti ed assenti da casa.

Negli uomini inizia di solito nell’adolescenza, nelle donne nella terza età.

Si osservano vari fattori predisponesti:

perdita di un genitore per decesso, separazione, divorzio, abbandono prima del

 raggiungimento dei 15 anni di vita

disciplina inappropriata imposta dai genitori (assenza, incongruenza od eccessiva durezza)

 esposizione e disponibilità di attività di gioco d’azzardo per l’adolescente

 enfasi da parte della famiglia sui simboli materiali e finanziari

 mancanza di attenzione sul risparmio, la pianificazione ed il bilancio

 ADHD nell’infanzia.

Vi sono associazioni con disturbi dell’umore, soprattutto disturbo depressivo maggiore.

I giocatori d’azzardo raramente cercano volontariamente il trattamento. Ciò che li porta al

trattamento sono problemi legali, pressioni della famiglia od altri problemi psichiatrici. Negli USA i

Giocatori Anonimi sono un gruppo modellato sul gruppo degli Alcolisti Anonimi.

Oggi in Italia le cosiddette “macchinette da bar” ed i “gratta e vinci” hanno conosciuto una

diffusione enorme. Il numero dei punti in cui è possibile avvicinarsi a tali strumenti si è ampliato a

dismisura. Le macchinette hanno potuto godere di una legislazione che le ha comprese tra i cosiddetti

giochi d’abilità, alternativi ai giochi d’azzardo che trovano un riconoscimento di legalità esclusivamente nei

casinò, luoghi dove un tempo la patologia di cui si parla si trovava in qualche modo “segregata”. Anche i

“gratta e vinci” hanno negli ultimi anni aumentato la loro diffusione a dismisura, giacchè alle tabaccherie si

sono potuti aggiungere altri luoghi di “spaccio”. Si pensi anche alla presenza di distributori automatici, dove

la disponibilità è pressoché continua. E’ inoltre interessante osservare come il giro d’affari di cui gode lo

Stato è per tali prodotti di svariate decine di milioni di euro, con un incremento del 100% negli ultimi

quattro anni.

Per non citare il lotto, per il quale si effettuano oggi ben tre estrazioni settimanali a fronte della sola di

qualche anno fa.

Anche Internet fa la sua parte. Giocate al lotto sono oggi possibili mediante tale strumento. Così si possono

anche ricordare i casinò virtuali.

Citiamo inoltre, giacché fenomeno in crescita, il gioco in borsa effettuato su Internet, che appare avere in

molti casi caratteristiche simili alla categoria del GAP.

Legislazione Psichiatrica (I)

Legge 1904 (in vigore fino al 1978)

- In primis esigenze di protezione della società e di custodia e sorveglianza delle persone disturbate

- Incombeva sul malato mentale la possibilità dell'internamento perpetuo nei manicomi

- Internamento decretato dall'Autorità Giudiziaria o di Pubblica Sicurezza

- Presidi psichiatrici rigidamente tenuti separati, sul piano istituzionale, dal resto della medicina

Legge 18 marzo 1968

Introduce il concetto di ricovero volontario, a scopo di accertamento e di cura

Ridà al malato mentale parte dei suoi diritti di individuo malato e di cittadino

Legislazione Psichiatrica (II)

Revisione della legge suddetta iniziata da molti anni

Stimolo decisiva da esperienze di psichiatria anti-manicomiale in diverse città italiane (Gorizia,

Trieste, Arezzo)

Iter travagliato della Legge 180 del maggio 1978

Successivo inserimento nella Legge 833 sull'assistenza sanitaria del 23 dicembre 1978

Riguarda anche i casi di trattamento obbligatorio di malattie non psichiche

Trattamento obbligatorio considerato atto sanitario, non di esclusivo significato psichiatrico

Estensione alle malattie non psichiche a tutt'oggi abbastanza teorica, in quanto poco definita nei

dettagli

Legislazione Psichiatrica (III)

Art. 33: "gli accertamenti e i trattamenti sanitari sono volontari“

 - di norma tutti

 - nei casi previsti, "possono essere disposti dall'Autorità Sanitaria accertamenti e trattamenti

sanitari obbligatori“

 - "nel rispetto della dignità della persona e dei diritti civili e politici garantiti dalla

Costituzione".

Accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori sono attuati dai presidi sanitari pubblici territoriali e,

ove necessiti la degenza, nelle strutture ospedaliere pubbliche o convenzionate.

Nel corso del trattamento sanitario obbligatorio chi vi è sottoposto ha diritto di comunicare con chi

ritenga opportuno.

Legislazione Psichiatrica (IV)

Principio generale è che gli accertamenti e i trattamenti sanitari obbligatori devono essere

accompagnati da iniziative rivolte ad assicurare il consenso e la partecipazione da parte di chi vi è

obbligato.

Accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori sono disposti con provvedimento del Sindaco, nella

sua qualità dì Autorità Sanitaria Locale.

L'unità sanitaria locale opera per ridurre il ricorso ai suddetti trattamenti sanitari obbligatori,

sviluppando iniziative di prevenzione e di educazione sanitaria.

Legislazione Psichiatrica (V)

Art. 34. Accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori per malattia mentale

Le misure di cui al 2° comma del precedente articolo possono essere disposte nei confronti delle

persone affette da malattie mentali.

Nei casi di cui al precedente comma la proposta di trattamento sanitario obbligatorio può prevedere

che le cure vengano prestate in condizioni dì degenza ospedaliera solo

1) Se esistano alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici,

2) se gli stessi non vengano accettati dall'infermo e

3) se non vi siano le condizioni e le circostanze che consentano di adottare tempestive ed idonee

misure sanitarie extra ospedaliere

Legislazione Psichiatrica (VI)

I1 provvedimento che dispone il trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza

ospedaliera deve essere preceduto dalla convalida della proposta di cui all'ultimo comma

dell'articolo 1 da parte di un medico della struttura sanitaria pubblica e deve essere motivato in

relazione a quanto previsto nel precedente comma.

II Legislatore con questo articolo volle anche attribuire un crescente spazio all'azione dei servizi

territoriali, e alle iniziative di reinserimento sociale, a scapito delle strutture specialistiche di

degenza, che vengono chiamate in causa solo in particolari casi

Legislazione Psichiatrica (VII)

Art. 3. Procedimento relativo agli accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori in condizioni

di degenza ospedaliera per malattia mentale

II provvedimento (…) con il quale il Sindaco dispone il trattamento sanitario obbligatorio in

motivata (…) e dalla convalida

condizioni dì degenza ospedaliera, corredato dalla proposta medica

(…) deve essere notificato, entro 48 ore (…) al Giudice Tutelare nella cui circoscrizione rientra il

comune.

Il Giudice Tutelare, entro le successive 48 ore, assunte le informazioni e disposti gli eventuali

accertamenti, provvede con decreto motivato a convalidare o non convalidare il provvedimento e ne

dà comunicazione al Sindaco.

In caso dì mancata convalida il Sindaco dispone la cessazione del t. s. o. in condizioni di degenza

ospedaliera

Legislazione Psichiatrica (VIII)

Sindaco di un Comune diverso da quello di residenza dell'infermo à comunicazione al Sindaco del

comune di residenza

Provvedimento verso cittadini stranieri o apolidi à comunicazione al Ministero dell'Interno e al

Consolato competente, tramite il Prefetto.

T.S.O. oltre il settimo giorno à sanitario responsabile del servizio psichiatrico deve formulare

proposta motivata al Sindaco à comunicazione al Giudice Tutelare

Obbligo di comunicare al Sindaco la cessazione delle condizioni che richiedono l'obbligo del

trattamento sanitario à notizia al Giudice Tutelare.

Legislazione Psichiatrica (IX)

In caso di necessità il Giudice Tutelare adotta i provvedimenti urgenti per conservare e per

amministrare il patrimonio dell'infermo.

Omissione delle comunicazioni à cessazione di ogni effetto del provvedimento e configurazione di

reato di omissione di atti di ufficio.

Comparsa della figura del Giudice Tutelare, piuttosto che il Pretore o l'autorità di Pubblica

Sicurezza (chiamati in causa nella legislazione precedente)

Tutela dei diritti del cittadino in stato di temporanea menomazione piuttosto che disposizioni contro

la pericolosità potenziale del malato psichico

Legislazione Psichiatrica (X)

Art. 36. Revoca e modifica del provvedimento di trattamento sanitario obbligatorio

Chiunque può rivolgere al Sindaco, richiesta di revoca o di modifica, del provvedimento con il

quale è stato disposto o prolungato il trattamento sanitario obbligatorio.

Sulle richieste di revoca o di modifica il Sindaco decide entro dieci giorni. I provvedimenti di

revoca o di modifica sono adottati con lo stesso procedimento del provvedimento revocato o

modificato.

Legislazione Psichiatrica (XI)

Art. 37. Tutela gìurisdizionale

Chi è sottoposto a trattamento sanitario obbligatorio, e chiunque vi abbia interesse, può proporre al

Tribunale competente per territorio ricorso contro il provvedimento convalidato dal Giudice

Tutelare.

Entro il termine di trenta giorni, decorrente dalla scadenza del termine di cui al secondo comma

dell'articolo 3, il Sindaco può proporre analogo ricorso avverso la mancata convalida del

provvedimento che dispone il trattamento sanitario obbligatorio.

Legislazione Psichiatrica (XII)

Gli interventi di prevenzione, cura e riabilitazione relativi alle malattie mentali sono attuati di

norma dai servizi e presidi psichiatrici extra ospedalieri. Chiaro e preciso intendimento del

Legislatore di:

 - eliminare le situazioni dì accentramento dei ricoverati per disturbi psichici

 - evitare situazioni che riproporrebbero di fatto nuclei analoghi a quelli intorno ai quali si

erano costituite le più grandi istituzioni manicomiali

 - sancire collegamento anche fisico tra i servizi psichiatrici di degenza e le altre strutture e

servizi sanitari, e coordinamento e continuità tra il momento ospedaliero dell'intervento

psichiatrico e l’assistenza ambulatoriale e domiciliare

Legislazione Psichiatrica (XIII)

Trattamenti psichiatrici ordinariamente volontari, effettuati da presidi e servizi sanitari pubblici

territoriali.

Il medico nell'esercizio delle sue funzioni rileva in un paziente alterazioni psichiche tali da

richiedere interventi urgenti

riceve dal paz. esplicito rifiuto di sottoporsi alle cure necessarie;

giudica che non vi sia la possibilità di adottare tempestivamente misure terapeutiche adeguate in

un ambito extra-ospedaliero (art. 34)

Può (deve) proporre Trattamento Sanitario Obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera con

le motivazioni della proposta stessa (disturbi riscontrati, rifiuto cure proposte, insufficienza misure

terapeutiche extraospedaliere).

Legislazione Psichiatrica (XIV)

Il Medico del Servizio Sanitario Pubblico esamina la situazione del paziente e può convalidare la

proposta di T.S.O.

Va indirizzato al Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura competente per territorio (S.P.D.C.)

presso Ospedale Generale di zona

Vero e proprio provvedimento di T.S.O. emanato dal Sindaco, che provvede a notificare il

provvedimento al Giudice Tutelare competente per Territorio.

Giudice Tutelare provvede entro 48 ore a ratificare o sospendere il provvedimento di T.S.O. (art.

35).

Durata ordinaria di 7 giorni, poi possibile richiesta di proroga: la legge non pone limiti formali di

tempo ma obblighi di verifica e di certificazione

Legislazione Psichiatrica (XV)

Difficoltà che nascono dalla gestione routinaria della vita quotidiana

Promuoventi:

- congiunti del malato

- diretta segnalazione degli enti pubblici

- segnalazione degli istituti di ricovero per disabili o anziani

Situazione: la persona, psichicamente malata, non appare più in grado di amministrare in maniera

adeguata e responsabile i propri beni e redditi

Legislazione Psichiatrica (XVI)

Interdizione (art. 414 Cod. Civ.)

- situazione giuridica permanente

- possibile quando una persona affetta da abituale infermità di mente è dichiarata incapace di

provvedere ai propri interessi.

abolizione della capacità civile: non può

- disporre e amministrare le proprie cose

- contrarre matrimonio,

- redigere testamento,

se c’è stato da parte del paziente

- riconoscimento di un figlio naturale, tale provvedimento può

essere impugnato.

Nomina di un tutore scelto in prima istanza tra i congiunti, oppure un avvocato se il pz. non ha

parenti o non sono ritenuti adeguati per tale compito;

Legislazione Psichiatrica (XVII)

Inabilitazione (art. 415 Cod. Civ.) Situazione giuridica permanente richiedibile in 4 casi

 -- situazione abituale di malattia mentale ma non così grave da richiedere un procedimento

di interdizione;

 -- prodighi che dimostrino di non sapere valore del danaro;

 -- chi, causa uso di bevande alcoliche o di stupefacenti, esponga sé e la propria famiglia a

gravi pregiudizi economici;

 -- sordomuti o ciechi dalla nascita che non abbiano ricevuto un'educazione sufficiente.

 -Limitazione quantitativa della capacità civile: può:

 -amministrare senza assistenza o disporre della proprietà, solo con un curatore

 -fare testamento o contrarre matrimonio.

Legislazione Psichiatrica (XVIII)

Interdizione e inabilitazione

Infermità di mente con carattere di abitualità

Non quando la malattia psichica, pur persistente nel tempo, determina solo episodi dì squilibrio

momentaneo

Scelta basata su:

- diagnosi: conferma dell'esistenza di malattia,

- prognosi: capacità eventuale di tutelare i propri interessi,

- valutazione socio-economica

- grado di autonomia possibile (rischio che il provvedimento possa incidere come elemento anti-

terapeutico o di aggravamento della situazione psichica)

Non escludono la possibilità di guarigione: psichiatra, tutore o curatore possono proporre la revoca

o la sostituzione di uno con l'altro

Legislazione Psichiatrica (XIX)

Legge 9 gennaio 2004:

tutela del soggetto privo del tutto o in parte dell'autonomìa necessaria per espletare le funzioni della

vita quotidiana

“La persona che, per effetto di un'infermità ovvero di una menomazione fisica o psichica, si trova

nell'impossibilità, anche parziale o temporanea, di provvedere ai propri interessi, può essere

assistita da un amministratore di sostegno nominato dal giudice tutelare”.

Proponibile anche dallo stesso beneficiario o dai responsabili dei servizi sociali o sanitari

direttamente impegnati nella cura e assistenza della persona.

Legislazione Psichiatrica (XX)

“gli atti compiuti da persona,

Articolo 428 del Codice Civile che sebbene non interdetta, si provi

essere stata per qualsiasi causa, anche transitoria, incapace di intendere e di volere al momento in

cui gli atti sono stati compiuti, possono essere annullati su istanza della persona medesima o dei

causa se ne risulta un grave pregiudizio per l'autore”

suoi eredi o aventi Scopo: tutelare in sede

civile gli interessi di una persona temporaneamente incapace di intendere e volere, ma non giudicata

tale da essere interdetta o inabilitata

Legislazione Psichiatrica (XXI)

Possibile anche per una persona interdetta o inabilitata:

decreto motivato esecutivo dalla pubblicazione della sentenza di revoca dell'interdizione o

dell'inabilitazione

Per il minore non emancipato:

decreto motivato emissibile nel corso del 17° anno di età

decorre dal raggiungimento della maggiore età.

Il beneficiario dell'amministratore di sostegno può compiere tutti gli atti necessari a soddisfare le

esigenze della propria vita quotidiana

Annullamento su istanza di amministratore di sostegno o eredi o aventi causa

Condizione: gli atti violano le disposizione di legge o quelle fissate dal giudice tutelare e contenute

nel decreto che istituisce l'amministratore di sostegno.

Legislazione Psichiatrica (XXII)

Perizia o consulenza psichiatrica

Esecutore: specialista fornito di particolare competenza tecnica e scientifica

Fine: permettere l'acquisizione e la valutazione di dati utili in sede civile o penale.

Compito:

- Civile: accertare presenza nell'individuo di precise condizioni psicopatoìogiche. ambientali e

comportamentali che interferiscono con i suoi interessi

- Penale: accertare solo stato mentale (con o senza capacità di intendere o di volere, o con queste

capacità grandemente scemate) del soggetto al momento in cui ha compiuto il reato per cui è

imputato, e la dinamica mentale alla base

Legislazione Psichiatrica (XXIII)

Criteri di imputabilità

In Italia un individuo è “imputabile, e quindi punibile” se “in possesso della capacità di intendere e

di volere” (art. 85 Cod. Pen.) e che, nel momento in cui ha compiuto il fatto, abbia compiuto i

quattordici anni (art. 97 Cod. Pen.).

Tutela degli individui affetti da gravi patologie psichiatriche

Vizio totale di mente (art. 88):

”non è imputatile chi, nel momento in cui ha commesso il fatto, è, per infermità, in tale stato di

mente da escludere la capacità di intendere e di volere”

Legislazione Psichiatrica (XXIV)

“chi,

Vizio parziale di mente (art. 89): nel momento in cui ha commesso il fatto, era, per infermità,

in tale stato mentale da scemare grandemente, senza escluderla, la capacità di intendere e di

volere, risponde del reato commesso, ma la pena è diminuita”.

Anche per i reati commessi in stato di cronica intossicazione, prodotti da alcool o da sostanze

stupefacenti, si applicano le disposizioni contenute negli artt. 88 e 89 del Codice Penale.

Legislazione Psichiatrica (XXV)

Possibile richiesta al perito di giudizio sulla pericolosità sociale e sul comportamento futuro dì chi,

affetto da patologia, è stato giudicato totalmente o parzialmente incapace di intendere e di volere

(cioè una valutazione prognostica).

Svolgimento:

Convocazione o visita presso isituto di cura o detenzione

Accertamenti e rilievi di natura bio-psico-sociale

- esame dello stato fisico del soggetto,

- accertamento dello stato psichico: - colloqui - test psicometrici e proiettivi - anamnesi anche con

aiuto di parenti e/o conoscenti.

Legislazione Psichiatrica (XXVI)

L’Italia è un paese sempre caratterizzato da forti ritardi nell’applicazione pratica delle norme

legislative

Gennaio 1994: Piano Sanitario Nazionale (PSN) previsto dalla legge 833/78

Cenni a una serie di Progetti obiettivi, tra cui quello della tutela della salute mentale

Documento autonomo nell’aprile 1994: ‘Progetto Obiettivo Tutela della Salute Mentale 1994-1996’

Conclusione della riforma psichiatrica italiana

Dopo quindici anni

Pianificazione dell’assistenza psichiatrica

Legislazione Psichiatrica (XXVII)

Dipartimento di Salute Mentale (DSM):

insieme dei moduli e delle strutture e il coordinamento di tutte le attività del settore.

Bacino di utenza ben definito

Area di 100000/200000 abitanti

Garantisce tutti gli interventi, compresi quelli di urgenza

Ha un organico pluriprofessionale di almeno un operatore ogni 1500 abitanti costituito da psichiatri,

infermieri professionali, educatori, assistenti sociali, ausiliari e personale amministrativo

Dispone di una sede di ambulatori, posti letto ospedalieri, strutture residenziali e semiresidenziali.

Legislazione Psichiatrica (XXVIII)

Base operativa per l’integrazione dei momenti psichiatrici.

Centro di Salute Mentale (CSM)

Struttura multifunzionale Deve: - occuparsi della terapia - seguire nel tempo i pazienti sia in modo

ambulatoriale sia a domicilio - tenere contatti con medici di base e servizi sociali. ·Visite

domiciliari e interventi sul territorio come risposta di

 -presa in carico a lungo termine del servizio o urgenze

 -Visite programmate ed eseguite a scadenze regolari

 -Strumento diagnostico e terapeutico molto importante

di un problema nell’ambiente naturale dove il problema stesso si manifesta

 -Lettura

Legislazione Psichiatrica (XXIX)

Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC)

Gestione per acuti e dove non è possibile una presa in carico territoriale o ambulatoriale.

Ubicazione presso l’ospedale generale

Cura dei pazienti che necessitano di trattamenti medici con ricovero in ambiente ospedaliero

Trattamenti volontari e TSO

Collegato al Pronto Soccorso attraverso il quale avvengono i ricoveri.

Numero dei posti letto per abitanti, tendenzialmente un posto letto ogni 10.000 abitanti per un

massimo di 15 posti letto

Legislazione Psichiatrica (XXX)


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monyk88

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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea in scienze politiche e sociali
SSD:
Università: Torino - Unito
A.A.: 2013-2014

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher monyk88 di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Elementi di Psichiatria e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Torino - Unito o del prof Ruo Roch Gabriele.

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