Elementi di Psichiatria - Appunti

Elementi di psichiatria

D. da uso di sostanze psicoattive (I)

Sostanze psicoattive: sostanze capaci di alterare lo psichismo, lo stato umorale, la cenestesi; diverse da persona a persona e diverse nel tempo. Importanza della disponibilità di una sostanza. Fattori culturali del luogo e della persona.

Uso di sostanze

Ogni assunzione di sostanze psicoattive, indipendentemente dalla frequenza, intensità e modalità con le quali la sostanza viene introdotta nell'organismo.

D. da uso di sostanze psicoattive (II)

Epidemiologia

In Europa la cannabis è la più diffusa: circa 45 milioni di europei almeno una volta nella vita. In Italia 15 milioni di soggetti negli ultimi 12 mesi. Amfetamine: 1-5% della popolazione tra i 16 e i 34 anni; cocaina: 4%; eroina: 1-2% nei giovani adulti (contesti di poliabuso).

Uso episodico, sporadico, discontinuo, edonico, funzionale, ma principalmente dipendente. Uso episodico, a volte isolato e "sperimentale": alcol e cannabis. In certi ambienti uso diffuso di droghe specifiche: dopanti nello sport, "dance drugs" in discoteche e affini.

D. da uso di sostanze psicoattive (III)

Funzioni definite nell'economia psichica

• Gratificazione (soggetti strutturalmente ipo- o anedonici)
• Ricerca di sensazioni molto intense
• Sollievo da depressione, ansia, da sintomi collaterali di trattamenti psicofarmacologici
• Miglioramento di performance (conduttori di macchinari, attività sportive, rave party, potenza sessuale)

D. da uso di sostanze psicoattive (IV)

Disturbo da abuso di sostanze

Sindrome comportamentale con effetti negativi psicologici, sociali e relazionali derivanti da una modalità di uso che per frequenza, intensità, conseguenze trascende i desideri e le aspettative del soggetto.

Dipendenza da sostanze

Durata > 1 anno, carattere di compulsione, perdita di controllo, talvolta intossicazione e/o astinenza. Quadro a carattere nettamente patologico (risvolti clinici).

Uso episodico distinto dall'uso problematico (abuso) e dall'uso compulsivo (dipendente).

D. da uso di sostanze psicoattive (V)

Teoria di Zinberg (1985)

Zinberg inquadra la questione in tre fattori:

• Caratteristiche farmacologiche della sostanza
• Caratteristiche della persona, congenite ed acquisite (debolezza dell'Io di Kohut; inclinazione alla ricerca di sensazioni e di novità; tendenza alla replicazione degli effetti di ricompensa; automedicazione di sofferenza psichica)
• Caratteristiche dell'ambiente, stressante, incentivante, con disponibilità della sostanza (famiglia, piccolo gruppo anche dei pari, società più in generale, ambiente storico, culturale e legale)

NECESSARIO pesare, calibrare e mettere in relazione i diversi fattori.

D. da uso di sostanze psicoattive (VII)

Dipendenze

D. innata: dalle sostanze che tengono in vita l'organismo, principi alimentari che l'organismo non è in grado di produrre (carenze malattie, es. scorbuto, pellagra).

D. acquisite: abitudini assunte a seguito di effetti gratificanti (sistema cerebrale della ricompensa). Possibile patologia.

Anche dipendenze da sostanze sostitutive di sostanze endogene: ormoni nelle disendocrinie (m. di Addison o diabete insulino-dipendente).

Oppure dipendenze da terapie per malattie quali ipertensione arteriosa, diabete, ipopituitarismo, ipotiroidismo, epilessia.

D. da uso di sostanze psicoattive (VIII)

Dipendenze terapeutiche

Dipendenze terapeutiche anche quelle associate con terapie sostitutive in soggetti con dipendenza da eroina: terapie con metadone o con buprenorfina per soggetti non in grado di superare una addiction grave con un trattamento drug-free.

Differenze tra dipendenze patologiche e d. terapeutiche:

• Craving (desiderio invincibile) per la sostanza
• Drug-seeking behavior (comportamento di ricerca) verso la sostanza.

Esempio del trattamento con metadone.

D. da uso di sostanze psicoattive (IX)

DSM-IV e disturbi correlati a sostanze

Il DSM-IV comprende sotto il capitolo Disturbi Correlati a Sostanze:

• Disturbi da Uso di Sostanze, Abuso e Dipendenza
• Disturbi Indotti da Sostanze, intossicazione da Sostanze e Astinenza da sostanze.

Classificati in altre sezioni: Disturbi Mentali Indotti da Sostanze (Delirium, Demenza Persistente, Disturbo Amnestico Persistente, Disturbo Psicotico, Disturbo dell'Umore, Disturbo d'Ansia, Disfunzione Sessuale, Disturbo del Sonno, Disturbo Percettivo Persistente da Allucinogeni-Flashbacks).

D. da uso di sostanze psicoattive (X)

Criteri diagnostici per la dipendenza da sostanze (DSM-IV)

Modalità patologica d'uso che conduce a menomazione o disagio clinicamente significativo della durata di 12 o più mesi, e che mostri almeno 3 delle condizioni seguenti:

• Tolleranza
• Astinenza
• Uso in quantità maggiori e più a lungo del desiderato
• Desiderio e vani tentativi di smettere
• Grande quantità di tempo impiegata per trovare la sostanza da usare, o per riprendersi dagli effetti
• Riduzione/interruzione di importanti attività
• Uso continuativo nonostante i problemi da esso generati.

D. da uso di sostanze psicoattive (XI)

Tolleranza e astinenza

TOLLERANZA:

• Un marcato bisogno di aumentare la quantità di sostanza per raggiungere l'intossicazione o l'effetto voluto
• Un marcato calo dell'effetto con l'uso continuato del medesimo dosaggio.

ASTINENZA:

• Sviluppo di una sindrome caratteristica per la sostanza usata, a seguito di sospensione o marcata riduzione
• La stessa sostanza, o sostanze affini, vengono assunte per eliminare o attenuare tale sindrome.

D. da uso di sostanze psicoattive (XII)

Criteri diagnostici per l'abuso secondo il DSM IV

Modalità patologica d'uso che conduce a menomazione o disagio clinicamente significativo entro i 12 mesi; almeno una delle seguenti condizioni;

• Uso che causa incapacità nel ruolo
• Uso ricorrente in situazioni rischiose
• Problemi legali
• Uso nonostante i problemi.

I sintomi non hanno mai soddisfatto i criteri per la Dipendenza da quella sostanza.

D. da uso di alcol (I)

Problemi emergenti

• Consumo alcolico delle casalinghe, delle donne in gravidanza, degli adolescenti
• Guida in stato di ebbrezza
• Relazione tra alcol e violenza

Nuovi modelli di potus:

• Abbondantissime libagioni ("binge drinking")
• Bere continuativo in contesti "alimentari" o sociali

D. da uso di alcol (II)

Cloninger

• Alcolismo tipo 2, a maggior carico genetico: insorgenza precoce, incapacità di astenersi, atteggiamenti comportamentali anomali, frequenza di litigi, violenze e arresti, assenza di critica e di senso di colpa, elevata "ricerca di novità", basso evitamento del pericolo
• Alcolismo tipo 1, con prevalente effetto ambientale: insorgenza più tardiva, andamento progressivo, influenza delle esperienze e dell'ambiente, minor perdita di controllo, associazione con sensi di colpa, elevata dipendenza dalla ricompensa.

Differenza metabolica uomini/donne.

D. da uso di alcol (III)

Intossicazione acuta

Modificazioni maladattive del comportamento sessuale, aggressività, labilità dell'umore, caduta delle capacità critiche e del funzionamento sociale. Disartria, instabilità, scarso coordinamento motorio, nistagmo, deficit attentivo e mnesico, coma ed eventualmente morte. Eventuale evoluzione in Delirium da Intossicazione alcolica (alterazioni della coscienza e della cognizione).

Quantità di alcol ingerita variabile da soggetto a soggetto, anche in rapporto alla tolleranza sviluppata (tra 100 e 200 mg/ml segni neurologici quali atassia, sindrome cerebellare, vestibolare, disturbi psichici; intorno ai 300 possibili coma e morte).

D. da uso di alcol (IV)

Andamento bifasico

I fase (ascesa dell'alcolemia): atteggiamento di euforia ad impronta ipomaniacale, possibili oscillazioni emotive ed umorali, a volte atteggiamenti impulsivi e aggressivi, disinibizione con espressione di tendenze istintuali, deficit della critica.

II fase: sedazione, sonnolenza, sopore, fino alla perdita di coscienza e al coma.

D. da uso di alcol (V)

Astinenza da alcol

Dopo 10-12 ore (ma anche 1-2 giorni) dalla cessazione o riduzione del bere.

• Tachicardia, pressione arteriosa elevata, irritabilità, sudorazione
• Tremore; insonnia, nausea, vomito
• Occasionali e transitori fenomeni dispercettivi
• Ansia, agitazione psicomotoria; possibili convulsioni generalizzate.

Acme tra le 24 e le 48 ore. Esaurimento tra le 96 e le 120 ore. Possibile residuo malessere anche per diverse settimane.

D. da uso di alcol (VI)

Delirium da astinenza (vecchio Delirium tremens)

Percentuali modeste di alcolisti, trattabile ma potenzialmente fatale, risoluzione in pochi giorni. Esordio come astinenza semplice, ma spesso più tardivo.

Quadro conclamato:

• Disturbo della coscienza, disorientamento nel tempo e nello spazio, fino a quadro confuso-onirico crepuscolare
• Fenomeni allucinatori visivi e tattili
• Deliri "professionali", con mimesi di attività abituali
• Confabulazioni a colmare lacune mnesiche e alterazioni percettive e del pensiero
• Tremori diffusi a larghe scosse, febbre, sudorazione, agitazione, tachicardia, alterazioni metaboliche e idro-elettrolitiche

D. da uso di alcol (VII)

Disturbi mentali indotti da alcol

• Disturbo Psicotico da Alcol con Deliri
• Demenza Persistente
• Disturbo dell'Umore
• Disturbo d'Ansia
• Disfunzione Sessuale
• Disturbo del Sonno

Effetto negativo dell'alcol sul feto: rischio di interruzione e di prematurità, di deficit di sviluppo fetale pre- e post-natale. Sindrome Fetoalcolica (1/1000 neonati; 5% da madre forte bevitrice) con deficit della crescita; anomalie cranio-facciali; disfunzioni del SNC (ritardo mentale da lieve a moderato). Possibili anche altre malformazioni.

D. da uso di oppiacei (I)

Modelli di consumo prevalenti in Italia

• Adolescenti e giovani adulti iniziano per pressione di gruppo, evoluzione dell'uso da saltuario, ricreativo o "funzionale", a regolare più frequente, fino a quotidiano, pluriquotidiano e dipendente.
• Altri usano eroina in un contesto "autoterapico", da cui uso compulsivo plurigiornaliero, associato con lo stile di vita coerente.
• Uso dell'eroina come "downer" accanto all'alcol e alle benzodiazepine, (per contrastare gli effetti eccitanti degli psicostimolanti quali cocaina e anfetaminici) in un contesto di poliabuso.

D. da uso di oppiacei (II)

Effetto acuto

Calda sensazione cutanea e viscerale, fisica, di forte intensità, accompagnata da senso di gradevole serenità (sognante indifferenza). In realtà, spesso, alla prima assunzione si ha: associazione di nausea e vomito. Insorgenza rapida, breve durata. Segue un periodo di "pace" di poche ore, dovuto all'effetto ansiolitico ed analgesico degli oppiacei.

Effetti cronici

Dimagrimento, pallore, stipsi, inappetenza, riduzione della libido e delle mestruazioni, ipotensione; segni di iniezioni, cicatrici, esiti di ascessi; prurito, parestesie, tremori. Dominanti craving e drug seeking behavior.

D. da uso di oppiacei (III)

Overdose

Coma, depressione respiratoria e miosi puntiforme. Pericolo di vita. Soggetti con ridotti livelli di tolleranza (dopo carcerazione, comunità, trattamento di disintossicazione).

Astinenza

8-10 ore: lacrimazione, rinorrea, sbadiglio, sudorazione.

12-14: sonnolenza agitata.

18-24: midriasi, anoressia, piloerezione, irritabilità, tremori, insonnia, alternanza di caldo e freddo, brividi, dolori muscolari e osteo-articolari, scosse muscolari.

48-72: sintomi precedenti esasperati, più starnuti, nausea, e vomito. Debolezza, depressione. Dolori colici e diarrea. Decorso naturale: dai 4 ai 10 giorni.

D. da uso di oppiacei (IV)

Donna tossicodipendente da oppioidi e gravidanza

Nel 1972: la donna deve sottoporsi a disintossicazione prima del parto. Se non c'è tempo per disintossicarla prima del parto, allora va mantenuta con oppioidi durante il travaglio e quindi disintossicata alla fine del parto.

D. da uso di oppiacei (V)

Donna tossicodipendente da oppioidi e gravidanza

Nel 1997: Raggiungere uno stato drug-free è probabilmente impossibile per la maggioranza delle donne dipendenti da oppioidi. Mantenimento con metadone come modo per:

• Ridurre l'uso illegale di sostanze oppioidi ad azione breve
• Togliere la donna da un ambiente drug seeking
• Prevenire le fluttuazioni del livello di droga nella giornata
• Migliorare la nutrizione materna
• Aumentare la probabilità di una buona cura prenatale
• Aumentata capacità di prepararsi per la nascita del bambino
• Ridurre il rischio di complicazioni ostetriche
• Offrire alla donna opportunità di risistemare la sua vita in vista di una stabilizzazione dopo la gravidanza.

D. da uso di oppiacei (VI)

Sindrome da astinenza neonatale

Non obbligatorio in rapporto al trattamento con metadone della donna in gravidanza.

Sintomi:

• Irritabilità, pianto eccessivo, tremori, suzione frenetica dei pugni, iperreflessia, tachipnea, aumento delle evacuazioni, starnuti, sbadigli, vomito e febbre.

Comparsa: prime 24 ore se la madre assumeva eroina; tardiva, fino a due settimane, se assumeva metadone (talvolta assente). Non correlazione tra probabilità/severità della SAN e livelli di dosaggio del metadone nel terzo trimestre di gravidanza.

D. da uso di cocaina (I)

Effetti psicologici acuti

Alterazione dell'umore, delle funzioni cognitive, istintuali e della consapevolezza. Immediata e intensa euforia, da alcuni secondi a minuti a seconda della via di somministrazione; capogiri, aumentata fiducia in se stessi, forzata turbolenza. Poi euforia media, con ansia, per 30-90 minuti. Protratto stato ansioso per alcune ore. I pensieri galoppano e la persona diventa chiacchierona, con un eloquio tangenziale e spesso incoerente. Appetito soppresso, con ripresa nella fase di rebound. A basse dosi libido stimolata, performance sessuale maschile migliorata: erezione prolungata, orgasmo sentito di più.

D. da uso di cocaina (II)

Effetti psicologici acuti (II)

A dosi più alte possibile eiaculazione spontanea. Livello di coscienza elevato. Stato di veglia accentuata sino all'insonnia. Accelerazione motoria (soggetto molto irrequieto).

Effetti fisiologici acuti

• Ipertensione, sudorazione, febbre, ritenzione vescicale e intestinale, contrazioni muscolari, flush cutaneo.

Craving di solito in relazione con la distanza dall'uso. Possibile ricomparsa anche in periodi successivi anche dopo una prolungata astinenza. Importanza degli stimoli ambientali.

D. da uso di cocaina (III)

Intossicazione cronica

Possibile scatenamento di tutte le possibili forme di disordine psichiatrico: disturbi affettivi, schizofreniformi, disturbi di personalità. Precoce tolleranza e dipendenza: gli effetti acuti dell'intossicazione diventano meno intensi e più brevi.

Pani (1996) propone 4 fasi:

• Euforia
• Disforia
• Paranoia
• Psicosi

D. da uso di cocaina (IV)

Intossicazione cronica

All'inizio dell'uso sensazioni più gradevoli, poi diminuzione dell'euforia, nonostante aumento delle dosi. Assenza di euforia, predominio di ansia e depressione, con sensazione di disperazione, sino ad idee di suicidio. Passaggio sfumato da sintomi psichici della intossicazione a quelli dei Disturbi Mentali Indotti. Comuni: deliri persecutori, allucinazioni e pseudo-allucinazioni (percezioni sperimentate come non reali). Possibili: insonnia, iporessia, ansia, crisi bulimiche, esaurimento psicofisico, libido depressa, impotenza e anorgasmia. Alterazioni muscolari, ulcerazioni alla mucosa nasale con sanguinamento.

D. da uso di cocaina (V)

Astinenza da cocaina

Fase acuta o "crash" (da qualche ora ad alcuni giorni): depressione, affaticamento, sonnolenza, iperfagia, forte craving.

Fase post-acuta (da settimane a mesi): labilità dell'umore, ansia, anedonia, scarsa energia, disturbi del sonno, sospettosità, craving discontinuo e ricorrente sia spontaneo che provocato. Scomparsa graduale dopo mesi o anni. Rischio persistente di ricaduta.

Demenze (I)

Quadro generale

Gruppo di patologie, etiologia molteplice e differente. Significativo e persistente disturbo della memoria. Progressivo sviluppo di molteplici deficit cognitivi: afasia, aprassia, agnosia, alterazioni del funzionamento esecutivo (astrazione, pianificazione, elaborazione di sequenze mentali complesse). Gravi difficoltà relazionali e sociali. Perdita dell’autonomia esistenziale. Rischio di cadute, incidenti, smarrimenti. Ridotta critica delle conseguenze delle proprie azioni. Alterazione a scacchiera delle funzioni, con tentativi di mascheramento (confabulazioni, presbiopia).

Demenze (II)

Trattamento

• Prevenzione: riduzione dei fattori di rischio, stimolazione dell’attività intellettuale
• Interventi assistenziali: semplificazione delle attività quotidiane, riduzione dei rischi, programmi di training fisico e riabilitativo, correzione deficit sensoriali, assistenza domiciliare
• Interventi psicologici
• Terapia medica e farmacologica

Demenze (III)

Demenza tipo Alzheimer

60% di tutte le demenze. Morte in 8 anni se non trattata. Insorgenza precoce o tardiva. Caratteristiche cliniche: esordio lento ed insidioso, progressione continua, sintomi neurologici rari e tardivi, non antecedenti cardio- e cerebrovascolari. Decadimento psichico costante, globale e ingravescente.

Demenze (IV)

Demenza vascolare o multinfartuale

10-20% di tutte le demenze.