Elementi di neurologia

Elementi di neurologia

I neurologi si occupano di diagnosi, terapia, trattamento e prevenzione del SNC e del SNP. Per quanto riguarda gli ambiti della neurologia, nel corso del '900 fino ai nostri giorni, si è assistito a un cambiamento. Fino agli anni 50 non esisteva una netta distinzione disciplinare (e anche ospedaliera) tra neurologia e psichiatria; dopo vi fu una divisione tra le due discipline. Quindi fino agli anni 50 c'erano solo la figura del neuropsichiatra e all'interno degli ospedali venivano ricoverati indistintamente sia pazienti con disturbi psichiatrici sia con disturbi neurologici (in realtà in alcuni casi i due aspetti coesistevano all'interno della stessa patologia, come ad esempio nella sifilide terziaria).

Neuroscienze e approccio neurologico

Le neuroscienze oggi ci offrono la possibilità di indagare, attraverso strumenti appositi, le variazioni strutturali e funzionali all'interno del cervello di persone con disturbi. Il metodo adottato dalla neurologia è diverso da quello presente in psichiatria e in medicina.

Approccio medico

• Sintomi
• Indagare quali potrebbero essere gli organi colpiti
• Ipotesi diagnostica
• Esami

Approccio neurologico

• Sintomi e segni di alterazione
• Individuare il circuito o struttura che potrebbe essere alterata
• Spiegazione anatomo-funzionale

Il metodo neurologico parte dalla necessità di cercare di inquadrare i segni e i sintomi che vengono rilevati al fine di costruire un'ipotesi di sede di lesione. Il primo passo che fa il neurologo è quello di raccogliere informazioni attraverso l'anamnesi, cioè la descrizione dell'insieme dei sintomi che il paziente riporta, stabilire se il disturbo è stato improvviso (acuto) oppure è stato ad esordio lento (cronico), e di unirli ai segni che ricava dall'esame neurologico, un esame che deve essere il più ampio possibile, che prende in analisi tutte le componenti del sistema nervoso.

Partendo da questi due elementi, sintomi raccolti e segni rilevati, si ipotizza una sede della lesione che sia in grado di giustificarli. Solo in quel momento si pensa ad una malattia specifica e solo tenendo conto dei segni e dei sintomi si può considerare una malattia che rappresenti un'ipotesi diagnostica sensata. Quindi si ricerca una localizzazione topografica delle lesioni. L'esame strumentale (ad esempio l'utilizzo di tecniche di neuroimaging) è il punto di arrivo, non il punto di partenza del metodo neurologico. L'errore diagnostico che consiste nel partire dalle indagini strumentali è molto semplice da commettere.

Passaggi del metodo neurologico

1. Raccolta anamnestica (sintomi raccolti e segni rilevati)
2. Ragionamento anatomo-funzionale
3. Ipotesi diagnostica
4. Indagine con strumenti
5. Dimostrazione ipotesi diagnostica

Semeiotica

È la disciplina che si occupa della rilevazione e dell'interpretazione dei:

• Sintomi: ciò che il paziente riferisce
• Segni: ciò che il medico riscontra con la visita (il neurologo si serve di dati di laboratorio e tecniche diagnostiche strumentali)

La semeiotica si avvale di dati di laboratori e delle indagini strumentali. Si occupa quindi della rilevazione e della interpretazione di tutti questi. L'esame obiettivo neurologico è molto importante perché ci dà moltissime informazioni sulle eventuali patologie di cui è affetto il paziente. Attraverso di esso è possibile fin da subito capire se ci sono, ad esempio, alterazioni della funzione motoria, della sensibilità, alterazioni dei nervi spinali o cranici.

Sistema nervoso

Il Sistema Nervoso (SN) riceve i diversi stimoli provenienti dall'interno e dall'esterno del corpo, li analizza, li elabora e genera risposte appropriate per favorire la sopravvivenza dell'organismo stesso.

• Sistema Nervoso Centrale (SNC): riceve e analizza le informazioni in arrivo dall'ambiente interno ed esterno dell'organismo, quindi elabora le risposte più appropriate;
• Sistema Nervoso Periferico (SNP): capta gli stimoli provenienti sia dall'ambiente esterno, sia dall'interno dell'organismo, quindi li trasmette al SNC; inoltre, trasmette alla periferia gli stimoli nervosi (le risposte) elaborati a livello centrale.

Sistema nervoso centrale

Il SNC è composto dall'encefalo e dal midollo spinale. Entrambi sono immersi in un liquido protettivo, avvolti da membrane (le meningi) e ulteriormente protetti da un rivestimento osseo esterno. I tessuti che costituiscono il sistema nervoso centrale sono formati da cellule nervose (dette neuroni) diverse: una parte di esse forma la cosiddetta sostanza grigia; un'altra parte forma la sostanza bianca.

Il SNC va inteso come un insieme di tre parti (le malattie che trattiamo possono riguardare una delle tre parti):

• Una parte afferente rappresentata dai vari tipi di sensibilità, è la parte che ci connette con l'esterno, parliamo di stimoli sensitivi, visivi acustici ecc. (dalla periferia al SNC)
• Una componente centrale soprattutto encefalo, che integra i segnali i quali diventano percezione ed danno origine ad una risposta comportamentale
• Una parte efferente: la risposta motoria (dal SNC alla periferia)

L'encefalo è riposto all'interno del cranio, che è una vera e propria scatola ossea protettiva. Il midollo spinale, invece, decorre all'interno di un canale della colonna vertebrale. La colonna vertebrale si chiama così perché è composta da vertebre, 33 o 34, che sono delle strutture ossee particolari, formate da un corpo, da un arco e separate da un disco gelatinoso. Cranio e colonna vertebrale, oltre a fornire protezione, svolgono funzioni di supporto e contenimento.

Meningi

Le meningi sono delle membrane situate tra il rivestimento osseo e il sistema nervoso centrale. Pertanto, l'intero apparato meningeo avvolge sia l'encefalo che il midollo spinale. Le meningi sono tre:

• Pia madre: Molto sottile, è lo strato membranoso a diretto contatto con encefalo e midollo spinale. In essa, sono contenute le arterie che irrorano il sistema nervoso centrale.
• Aracnoide: È lo strato meningeo intermedio. Pur essendo connesso alla pia madre, il legame con essa è lasso, per cui si viene a creare uno spazio, detto spazio subaracnoideo, ripieno di liquido.
• Dura madre: Strato molto spesso, che costituisce la meninge più esterna delle tre. Contiene i vasi venosi, i quali, attraverso i seni venosi, operano il drenaggio del sangue circolato nel SNC.

La funzione delle meningi è quella di proteggere il delicato tessuto nervoso da tutti quei traumi che potrebbero interessare il cranio e la colonna vertebrale.

Liquido protettivo e liquor

Il liquido protettivo del sistema nervoso centrale attutisce e assorbe gli urti che possono interessare l'encefalo o il midollo spinale. Questo liquido è contenuto in diverse sedi: tra le cellule, dove assume il nome di liquido interstiziale, e nello spazio subaracnoideo, dove assume il nome di liquido cerebrospinale o liquor. Il liquor, oltre a difendere il sistema nervoso centrale dai traumi, contiene dei sali che scambia con il liquido interstiziale, e pochissime proteine; cosa molto importante, rappresenta anche una via per la rimozione dei prodotti di scarto. Il liquido cerebrospinale è fonte di notevoli informazioni, tanto che viene prelevato quando si sospettano delle infezioni o delle patologie neurologiche.

Neuroni e sistema nervoso

I neuroni sono le cellule del tessuto nervoso. La loro funzione è di generare, scambiare e condurre tutti quei segnali (nervosi) che permettono il movimento muscolare, le percezioni sensoriali, le risposte riflesse ecc. In altre parole, i neuroni sono dei portatori d'informazione. Nel sistema nervoso di un adulto, alcune decine (o addirittura centinaia) di miliardi di neuroni creano una rete enorme, che raggiunge e connette ogni parte del corpo. In generale, i neuroni sono costituiti da tre parti: il corpo o soma cellulare, i dendriti, gli assoni.

• Corpo cellulare: Contiene il nucleo e tutti quegli organelli tipici di ogni cellula dell'organismo.
• Dendriti: Sono i prolungamenti che consentono la ricezione del segnale nervoso proveniente da altri neuroni.
• Assoni: Sono i prolungamenti, che diffondono e trasmettono il segnale nervoso ad altri neuroni o agli organi.

La struttura di un neurone può variare leggermente in base alla zona in cui risiede e al compito che svolge. Per esempio, esistono neuroni con assoni ricoperti di mielina (un isolante fatto di lipidi e proteine) e neuroni, che, al contrario, ne sono privi.

Un fascio di più neuroni (o meglio di assoni) costituisce un nervo. Un nervo, a seconda dei neuroni che contiene, può trasportare le informazioni e i segnali in due direzioni: dal sistema nervoso centrale agli organi/tessuti periferici (nervi efferenti) o viceversa, cioè dalla periferia al SNC (nervi afferenti).

I nervi efferenti sono di tipo motorio, poiché controllano il movimento dei muscoli; al contrario, i nervi afferenti sono di tipo sensitivo, in quanto segnalano al sistema nervoso centrale ciò che hanno rilevato in periferia. In realtà, accanto alle due sopraccitate, nel SNC, esiste una terza categoria di nervi, quella dei nervi misti. Questi possiedono fasci di neuroni sensitivi e fasci di neuroni motori.

La sostanza grigia e la sostanza bianca sono i due tessuti che compongono il sistema nervoso centrale. La differenza, che contraddistingue queste due sostanze, risiede nella composizione cellulare: la sostanza grigia, a differenza della sostanza bianca, contiene neuroni privi di mielina.

Encefalo

L'encefalo è la struttura del sistema nervoso centrale più complessa, in quanto formata da diverse aree o regioni. Nell'uomo adulto, arriva a pesare fino a 1,4 kg (circa il 2% del peso corporeo totale) e può contenere 100 bilioni di neuroni. Le regioni principali dell'encefalo sono quattro. Ognuna di esse presenta un'anatomia specifica, con compartimenti specializzati in diverse funzioni.

Dall'encefalo dipartono dodici paia di nervi cranici, per le quali, a scopo identificativo, si usa la numerazione romana da I a XII. Tranne il I e il II paio di nervi, che originano rispettivamente nel telencefalo e nel diencefalo, le restanti dodici paia nascono nel tronco encefalico.

Midollo spinale

Il midollo spinale è un canale della colonna vertebrale (questa, in genere, misura 70 centimetri). Superiormente, comincia dal midollo allungato (struttura del tronco encefalico); inferiormente, termina tra la seconda e la terza vertebra lombare e raggiunge, con gli ultimi prolungamenti, la regione sacrale. Il midollo spinale va considerato a tutti gli effetti un centro di integrazione dei segnali di tipo nervoso, in quanto ha la straordinaria capacità, quando riceve delle segnalazioni sensitive, di formulare una risposta motoria autonoma, senza rivolgersi all'encefalo.

Tale risposta, che così costruita è ancora più rapida, è detta riflesso spinale.

Sostanza grigia e sostanza bianca nel midollo spinale

Sostanza grigia

Come accade per l'encefalo, anche dal midollo spinale nascono delle coppie di nervi (esattamente 31 paia), detti nervi spinali. I nervi spinali sono nervi misti, quindi possiedono fibre sia motorie che sensitive. I nervi spinali si legano al midollo spinale tramite le cosiddette radici: ci sono le radici delle fibre motorie (o radici ventrali) e le radici delle fibre sensitive (o radici dorsali). I termini ventrali e dorsali vengono usati in base a dove si inseriscono le radici: il ventre del midollo guarda verso il ventre dell'individuo, il dorso del midollo guarda in direzione della schiena. Ciascun tipo di fibra fa capo alla sostanza grigia, contenuta nella zona centrale del midollo: quella motoria origina da un'area detta corno ventrale; quella sensitiva, invece, nasce da una porzione chiamata corno dorsale.

Sostanza bianca

I neuroni, o meglio gli assoni, della sostanza bianca del midollo spinale formano delle vere e proprie colonne. Queste colonne, dette fasci o tratti, possono decorrere dall'alto verso il basso (cioè dal SNC alla periferia) e viceversa (cioè dalla periferia al SNC): se corrono verso il basso, si chiamano fasci discendenti; se corrono verso l'alto, si definiscono fasci ascendenti. I fasci ascendenti trasportano informazioni di tipo sensitivo. I fasci discendenti conducono segnali di tipo motorio.

Nervi spinali

• 8 cervicali
• 12 toracici
• 5 lombari
• 5 sacrali
• 1 coccigeo

Sistema nervoso periferico

Il Sistema Nervoso Periferico si suddivide in due parti principali:

• Sistema Nervoso Somatico: responsabile delle risposte volontarie; è costituito da fibre nervose periferiche che inviano informazioni sensitive al Sistema Nervoso Centrale e fibre nervose motorie che si portano ai muscoli scheletrici.
• Sistema Nervoso Autonomo o Vegetativo: responsabile delle risposte involontarie; controlla la muscolatura liscia dei visceri e le ghiandole; è suddiviso in due parti ad azione antagonista:
  • Simpatico (toracico-lombare)
  • Parasimpatico (cranio-sacrale)

Sistema nervoso simpatico

Il Simpatico nasce nel midollo spinale. Stimola il cuore, dilata i bronchi, contrae le arterie e inibisce l'apparato digerente, prepara l'organismo all'attività fisica. Qui, i corpi cellulari del primo neurone (il neurone pregangliare) sono localizzati nei tratti toracico e lombare. Gli assoni che originano da questi neuroni si portano ad una catena di gangli situata ai due lati della colonna vertebrale (la catena gangliare latero-vertebrale). Nella catena gangliare, la maggior parte dei neuroni contrae sinapsi con un altro neurone (il neurone post-gangliare). Il neurone post-gangliare proietta quindi al "bersaglio": un muscolo (liscio o cardiaco) o una ghiandola. Nel simpatico le fibre pregangliari sono brevi, mentre le postgangliari sono lunghe.

Sistema nervoso parasimpatico

È chiamato Sistema Autonomo cranio-sacrale poiché fa capo ai nuclei viscero-motori dei nervi encefalici e alle colonne viscero effettrici sacrali. Il Parasimpatico è un sistema che predispone all'alimentazione, alla digestione, al sonno e al riposo. I centri del Parasimpatico si trovano nel tronco encefalico e nella parte sacrale del midollo spinale. Nel tronco encefalico vi sono i nuclei per l'innervazione di ghiandole salivari, nasali, lacrimali e di tutti gli organi fino alla flessura sinistra del colon che rappresenta il punto di confine tra intestino medio e intestino caudale. In questo sistema i rami pregangliari sono lunghi e raggiungono i gangli di poco esterni o interni all'organo da innervare (per questo le fibre postgangliari sono molto corte). Nel cuore, il Parasimpatico ha il compito di diminuire i battiti cardiaci, la pressione, e provocare una vasocostrizione delle arterie del cuore (le coronarie). Una costrizione coronaria determina un minore apporto di sangue al cuore. Nel tratto digerente, il Vago rappresenta il Parasimpatico e agisce provocando la peristalsi e, a livello gastrico, la secrezione di HCl.

Semeiotica del sistema motorio

Parlare di funzione motoria significa riferirsi ad uno dei sistemi principali superiori che è il sistema piramidale o la via cortico-spinale. Questa via origina a livello delle aree motorie cerebrali, localizzate anteriormente del lobo frontale, che sono:

• L'Area Motoria Primaria (Area 4) sulla faccia laterale del lobo frontale
• Le Aree Premotorie
• L'Area Supplementare Motoria sulla faccia mediale del lobo frontale

Queste aree sono le 3 aree fondamentali per la pianificazione, la programmazione e l'esecuzione del movimento volontario.

Sistema motorio

Il sistema motorio è composto da:

• Sistema piramidale

  Fascio o tratto cortico-spinale origina dalle cellule piramidali dell'area 4 di Broadmann. Si tratta di un fascio di fibre formato dagli assoni delle cellule piramidali (chiamate così proprio per la loro forma piramidale), rappresenta la parte più evoluta del nostro sistema e ci consente di eseguire movimenti fini e sofisticati, soprattutto ciò che riguarda il movimento volontario. Origina dall'area motoria (non solo la primaria ma anche la premotoria e la supplementare), dopo gli assoni scendono a livello sottocorticale formando la capsula interna e a livello del bulbo decussano (fino al livello delle olive bulari le vie sono dirette, dopo decussano), circa 80-90% delle fibre decussano, si incrociano e passano all'emisfero opposto. Le fibre dal bulbo discendono nel midollo dove vanno a costituire il tratto cortico-spinale laterale (via che decussa), che si trova nella parte laterale del midollo spinale. Invece, una piccola parte di assoni non si incrocia a livello del bulbo e rimane diretta, decorrendo nella parte anteriore del midollo spinale come il tratto cortico-spinale anteriore (via diretta-ipsilaterale).

  Le fibre che arrivano dalle aree motorie inviano comandi ai motoneuroni che si trovano nel midollo spinale. Nella via cortico-spinale distinguiamo due tipi di motoneuroni:

  • Il motoneurone (o motoneurone superiore), che si trova nelle aree motorie (a livello cerebrale);
  • Il motoneurone (o motoneurone inferiore), che si trova nelle corna anteriori (a livello spinale).

  Il midollo spinale è costituito da due parti principali:

  • La parte anteriore, motoria costituita dai motoneuroni alfa
  • La parte posteriore, sensitiva, che contiene neuroni da cui nascono le vie della sensibilità (corna posteriori). La parte anteriore è costituita dalle corna anteriori, la parte posteriore è costituita dalle corna posteriori.

  Dunque, le fibre del tratto cortico-spinale dicono ai motoneuroni come effettuare l'atto motorio singolo o la sequenza e controllano anche il tono muscolare.

• Sistema extrapiramidale

  È connesso con il sistema piramidale, è formato da nuclei sottocorticali ed è deputato al movimento automatico. Quando il sistema extrapiramidale non funziona, anche se il fascio cortico-spinale è funzionale, ci sono delle alterazioni. È formato da:

  1. Nuclei della base
     • Nucleo caudato: insieme formano il corpo striato
     • Putamen
  2. Nucleo accumbens
  3. Globo pallido
  4. Nucleo subtalamico
  5. Sostanza nera